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Instrucciones: Imprime y completa cada una de las preguntas que se presentan a
continuación. Para la parte 2 exploracion fisica acude con tu medico particular o
institucion de salud y solicita que completen el documento. Al completar cada una
de las cuestiones escanealo y envialo al buzon de tareas.
I. DATOS PERSONALES DE IDENTIFICACION
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre (s)
Sexo:
Edad
Masculino 
Femenino
Fecha de Nacimiento

años
/
/
Lugar actual de Residencia (calle y numero)
Colonia
Ciudad y Estado
Código Postal
Teléfono Hogar
Estado Civil: Casado  Soltero 
Divorciado 
Celular
Otro 
CURP:
II. INFORMACION SOBRE ANTECEDENTES FAMILIARES.
Marca con una X, los problemas de salud que
hayan tenido o tienen tus familiares más próximos (Hermanos, padres y abuelos).
¿Ha muerto alguien de tu familia del corazón, con edad menor a
50 años?
Si  ¿Quién? _________________
No 
¿Algún miembro de tu familia sufre de presión arterial?
Si  ¿Quién? _________________
No 
¿En tu familia alguien sufre de problemas del corazón?
Si  ¿Quién? _________________
No 
¿Alguien de tu familia ha sufrido o sufre de Cáncer?
Si  ¿Quién? _________________
No 
¿En tu familia hay quien sufra de dolores de cabeza?
Si  ¿Quién? _________________
No 
¿Existen Problemas emocionales o psiquiátricos en tu familia?
Si  ¿Quién? _________________
No 
¿Alguien de tu familia cursa con enfermedades de la sangre?
Si  ¿Quién? _________________
No 
¿En tu familia alguien tiene diabetes (azúcar en la sangre)
Si  ¿Quién? _________________
No 
¿Hay algún miembro de tu familia que tenga convulsiones?
Si  ¿Quién? _________________
No 
¿Existen antecedentes de asma en tu familia?
Si  ¿Quién? _________________
No 
III. INFORMACION SOBRE TUS ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Completa la
información o marca con una X según sea el caso.
Tipo Sanguíneo
“A” 
“B” 
Desde que edad practicas deporte:
Deportes Practicados anteriormente:
“AB” 
“O” 
años
Rh
Positivo 
Negativo 
Deporte actual
Sedentario
Si 
No 
Entrenamiento: 1-2 veces por semana  3-5 veces por semana  Toda la semana  Horas al día______
Que haces en tu tiempo libre: Lees  Ves TV  Escuchas música  Pintas Juegas Videojuegos  Sales de compras 
Religión: ________________
Tienes algún empleo actualmente
¿Has sufrido de bajo peso?
Si 
Desayunas
Si 
No 
¿Comes entre comidas?
No 
Comes
Si 
Si  ¿Cual? _________________
¿Has sufrido de sobrepeso?
Si 
No 
No 
Cenas
Si 
Si 
No 
No 
No 
¿Pones sal a los alimentos antes de probarlos? Si  No 
¿Con qué frecuencia consumes los siguientes productos?
Responder con numero e indicar si el consumo es semanal (S) ó diario (D), ejemplo; 3/D tres por día
Leche
Cereal de caja
Frijoles, lentejas
Vísceras
Queso
Pasta o arroz
Res
Caramelos
Yogurt
Tortilla
Pollo
Pastelitos ó Frituras
Fruta
Azúcar
Cerdo
Verdura
Picante
Pescado
Pan
Agua
Mariscos
IV. INFORMACION SOBRE ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
Marca con una X, los
problemas de salud que hayan tenido o tienen tus familiares más próximos (Hermanos, padres y abuelos).
¿Consumes Tabaco?
Si 
No  Ocasional
¿Eres alérgico a algún alimento? Si  No 

¿Consumes alcohol?
Si 
No  Ocasional

¿Cuál?_____________________________________________________
¿Eres alérgico a algún medicamento? Si  No 
¿Cuál?_________________________________________________
¿Alguna vez te han transfundido sangre? No  Si  ¿Por qué?_____________________________________________
¿Has sufrido alguna vez lesiones? En:
Cabeza 
Hombros 
Brazos 
Rodillas  Tobillos  Columna Vertebral 
Tórax 
Costillas 
¿Te incapacitó esta lesión por más de una semana?
Codos 
Muñecas 
Manos 
Si  No 
¿Tienes dolores en la espalda o cintura? No  Si 
Con que frecuencia
Rara vez 
Frecuentemente 
Alguna vez  Siempre 
Solamente después del ejercicio intenso  Solamente después de la competencia 
¿Te han dicho que tienes una lesión en el menisco de cualquiera de las rodillas? Si  No  ¿Cuál?__________
¿Te has lesionado alguna vez los ligamentos de la articulación de las rodillas?
Si  No  ¿Cuál?___________
¿Tienes algún clavo en alguna parte de tu cuerpo como resultado de una cirugía? Si  No  ¿Dónde?__________
¿Has tenido alguna fractura o fisura en los últimos 2 años? Si  No  ¿Dónde?______________________________
¿Te han operado? Si  No  ¿De que?______________________________ ¿Cuándo?_____________________________
¿Alguna vez te han dicho que tienes un Soplo Cardíaco? Si  No 
¿Has tenido problemas de deshidratación por insolación alguna vez?
Si  No 
¿Sueles tener más sed, más hambre o más ganas de orinar de lo habitual? Si  No 
¿Te han aconsejado que visites a un especialista por cualquiera de los siguientes problemas?
Diabetes 
problemas de Tiroides 
Problemas de Depresión  Enfermedades del sistema nervioso  Enfermedades
relacionadas con la sangre como anemia  Tendencia a las hemorragias  Enfermedades en el hígado o la vesícula biliar 
Gastritis  Colitis  Sangre en la orina  Lesiones en la cabeza que hayan provocado mareo intenso o dolor de cabeza 
Pérdida de la memoria  Artritis 
Enfermedades del corazón 
Fiebre Reumática  Cáncer  Tumores 
Asma  Tuberculosis  Presión alta  Quemaduras  Hipersensibilidad de la piel  Enfermedades de riñones 
¿Tomas Algún tratamiento actualmente? Si  No 
¿Cuál?_____________________________________________
V. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS (Marca con una X si presentas actualmente alguna(s)
de las siguientes alteraciones)
Alteraciones en la Vista: Visión borrosa  Dificultad para ver de cerca 
Alteraciones Respiratorias: Dificultad para respirar 
Tos crónica 
Alteraciones del Corazón: Dolores en el lado izquierdo del pecho
Alteraciones Digestivas: Diarrea 
Estreñimiento 

Dificultad para ver de lejos 
Asma 
Infecciones en los oídos 
Palpitaciones 
Nauseas 
Fatiga fácil 
Vómitos  Dolor Abdominal

Alteraciones Músculo-Esqueléticas: Rigidez de manos o pies  hinchazón de manos o pies  Dolor muscular 
Alteraciones de la piel:
Úlceras  Erupciones  Picazones  Urticaria  Hongos  Sensibilidad al sol 
Alteraciones del Sistema Nervioso: Temblores  Tics  Convulsiones  Epilepsias  Mareos  Dolor de cabeza 
Otros síntomas que no consideres normales(anótalos):
Parte 2 (EXPLORACION FISICA)
VI. SIGNOS VITALES
Fcia. Cardiaca
latidos por min.
Temperatura
°C
Fcia. Respiratoria
resp. Por min.
Peso
Kg
Presión Arterial
mmhg
Talla
cm.
VII. EXAMEN SEGMENTARIO OSTEOMIOARTICULAR
PARADO VISTA ANTERIOR
Posición Cabeza
Central

Desviación derecha

Desviación izquierda
Nivel de Hombros
Simétricos

Desnivel derecho

Desnivel

izquierdo

Nivel de Reborde Costal
Simétrico

Desnivel derecho
Desnivel

izquierdo

Crestas iliacas anterosup.
Simétricas

Desnivel derecho
Desnivel

izquierdo

Normal
Rodillas

Genovalgo
Genovaro


PARADO VISTA POSTERIOR
Columna Vertebral
Normal
Cifosis

Simétricos
Nivel de hombros


Lordosis
Desnivel derecho
Escoliosis


Desnivel

izquierdo

Angulo
inferior
escápulas
de
Crestas Iliacas
Simétrico

Desnivel derecho

Desnivel
izquierdo

Simétricas

Desnivel derecho

Desnivel
izquierdo

Pliegues Poplíteos
Simétricos

Desnivel derecho

Desnivel
izquierdo

Tronco Flexionado a la
Altura de la Escápula:
Simétrico

Desnivel derecho

Desnivel
izquierdo

PARADO VISTA PERFIL
Columna Vertebral
Normal
Tronco
flexionado
a
tocarse puntas de pies
con dedos de manos
Simétrico

Lordosis cervical 

Cifosis torácica 
Desnivel derecho

Hiperlordosis lumbar 
Desnivel
izquierdo

Rodillas
Normal

Prueba de Shoeber
Normal

Restringida

VIII. EXAMEN ODONTOLÓGICO
No. De piezas cariadas
No. De piezas exfoliadas
No. De piezas obturadas
IX. EXAMEN CLÍNICO DEL APARATO RESPIRATORIO
Inspección de tórax normal:
Si 
No 
Entrada y Salida de Aire: Buena Regular Mala
Estertores: Si 
PI 
PD 
Sibilancias: Sí
No 
Transmisión de la Voz
Normal
Disminuida
PI 
No
PI 
Aumentada
PD 
PD 
X. EXAMEN CLÍNICO DEL ÁREA PRECORDIAL
Ruidos Cardiacos: Rítmicos
Soplos
Sí
Intensidad:
Arrítmicos
Reforzamientos
No
Sí
Buena
Regular
Mala
Desdoblamientos
No
 Fisiológico
1er Ruido
1er Ruido
 Orgánico
2do Ruido
2do Ruido
Sí
No
Comportamiento con maniobras de
Valsalva aumenta disminuye
XI. EXAMEN CLÍNICO NEUROLÓGICO
Sensibilidad general
Normal 
Disminuida 
Aumentada 
Fuerza muscular general
Normal 
Disminuida 
Aumentada 
Reflejo Rotuliano
Normal 
Disminuido 
Aumentado 
Prueba de Equilibrio (Romberg)
Normal 
Anormal 
Marcha
Normal 
Anormal 
XII. EXAMEN CLINICO DEL APARATO DIGESTIVO, ABDOMEN.
Inspección de abdomen normal:
Peristalsis:
Hernia: Si 
 Normal
Si 
 Aumentada
No 
Disminuida
No  Localización:________________
Hígado : Normal
Crecido
Doloroso
Bazo:
Crecido
Doloroso
Normal
Giordano:  Negativo
XIII. CERTIFICADO DE APTITUD FÍSICA PARA LA PRACTICA DEPORTIVA
 Si puede participar
 No puede Participar
Nombre,Firma y Cedula del Médico evaluador:
Fecha:
/
/
 Positivo