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Infertilidad masculina: ausencia bilateral congénita de vasos deferentes y su relación con la Fibrosis Quística Dra. Verónica Masciovecchio Departamento de Biologia Molecular La ausencia bilateral congénita de vasos deferentes (CBAVD) es responsable del 2 al 5% de la infertilidad masculina. Se ha encontrado que aproximadamente el 75% de los hombres con CBAVD presentan una mutación en al menos uno de los genes que codifican para la proteína CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), directamente involucrada en la Fibrosis Quística (FQ). Las técnicas de reproducción asistida permiten a los hombres afectados tener sus propios hijos biológicos a través de la captura de sus espermatozoides a nivel de epidídimo. Sin embargo, estas técnicas, a su vez, incrementan el riesgo de engendrar un hijo con Fibrosis Quística. La mutación R117H, junto con la variante 7T del polimorfismo 5T/7T/9T en el intrón 8 del mismo alelo (en cis), se ha encontrado en una gran proporción en hombres con infertilidad causada por CBAVD. Asimismo, la variante 5T en un cromosoma, junto con una mutación en el otro cromosoma, (en trans), ha sido observada en hombres con ausencia de vasos deferentes. Diagnóstico El diagnóstico de la ausencia bilateral congénita de vasos deferentes causada por mutaciones del CFTR se debe establecer en los casos de: • Azoospermia • Un volumen bajo de ejaculado (< 2 ml) junto con un perfil químico específico • Ausencia de vasos deferentes a la palpación • Una mutación identificable en uno o los dos genes CF • Evidencia de anormalidades en las vesículas seminales o vasos deferentes a través de un ultrasonido rectal Análisis del semen Los hallazgos adicionales en el semen de hombres con CBAVD incluyen bajo pH (pH < 7), concentración elevada de ácido cítrico (> 2000 mg/100 ml), concentración elevada de fosfatasa ácida (760-1140 mu/ml); baja concentración de fructosa (30-80 mg/ml), entre otros. Genética El sitio aceptor de splicing del exon 9 del gen CF contiene una serie de nucleótidos T que presentan un polimorfismo, comúnmente de tres alelos: 5T, 7T y 9T. El alelo 7T es el más común, ocurriendo en el 83% de los cromosomas normales (no FQ). La variabilidad en el número de T en el sitio aceptor afecta la eficiencia del splicing del exón 9; el transcipto del alelo 5T usualmente pierde el exón 9 a causa del splicing alternativo, lo que trae como consecuencia una proteína CFTR no funcional o parcialmente funcional. Cuando el alelo 5T está asociado con otra mutación fibroquística, la cantidad de RNAm de la proteína normal se encuentra drásticamente reducido, lo que causa CBAVD en ausencia de un fenotipo característico de Fibrosis Quística, dependiendo de la mutación acompañante. A nivel internacional se recomienda que la mutación R117H, (cambio de una Arginina por una Histidina en la posición 117), sea incluida en el panel de mutaciones testeadas de rutina. Si se encuentra dicha mutación, se debe realizar el análisis que establezca qué variante polimórfica 5T/7T/9T se encuentra presente. Si el resultado es positivo para 5T, se debe realizar un análisis familiar para establecer si dicho polimorfismo se encuentra en cis o en trans con respecto a la mutación R117H. Por si misma, esta mutación tiene un efecto leve, ya que produce una proteína CFTR parcialmente funcional. La frecuencia caucásica de la mutación R117H es del 0.3% y altera la conductancia del canal de cloro del CFTR. Porcentaje aproximado de pacientes Mecanismo genético 33 % Un alelo mutado más un alelo 5T identificado 27 % Ausencia de alelo CFTR mutado y ausencia o presencia de un alelo 5T 20 % Un alelo mutado ausencia de alelo 5T identificado 19 % Dos alelos CFTR mutados 1% Dos alelos 5T identificados Fenotipos asociados a las diferentes mutaciones FQ con enfermedad pancreática: ∆F508 G542X G551D + otra mutación N2303K W1282X CBAVD: F508C + (∆F508 o ∆I507) R117H + cis 7T R117H (u otra mutación) + trans 5T Homocigota 5T/5T FQ: R117H + cis 5T Diagnóstico de laboratorio Acompañando al panel de mutaciones más frecuentes que se estudian mediante la técnica de PCR (Polimerase Chain Reaction), se debe conocer si existe una historia familiar de Fibrosis Quística, si el análisis es para determinar el status de portador o enfermo y el origen étnico de los individuos estudiados. El panel de mutaciones a estudiar dependerá de la raza del paciente, ya que la frecuencia de las mutaciones varía de acuerdo a la zona geográfica de origen de los individuos. Asimismo, hay descriptas más de 1000 mutaciones en el gen CF, por lo que se tiende a cubrir el mayor porcentaje de ocurriencia de las mismas, pero la ausencia de dichas mutaciones no significa riesgo nulo de portar la enfermedad. Algoritmo de laboratorio Panel de mutaciones No se detectan mutaciones Dos mutaciones detectadas Riesgo reducido Afectado Una mutación detectada R117H Portador clásico Análisis IVS-8 poli T 5T positivo 5T negativo Estudio familiar para determinar R117H/5T/cis o trans Portador de CF moderada 5T cis 5T trans Portador clásico Portador de CF moderado Interpretación de resultados • R117H positivo, 5T positivo, cis/trans indeterminado Resultado: Heterocigota R117H, 5T positivo Interpretación: Este individuo porta una copia de la mutación R117H y una copia de la variante 5T. La mutación R117H produce diferentes fenotipos clínicos, y se encuentra influido por la presencia de la variante 5T. Esta mutación produce una proteína parcialmente funcional. Esta cantidad se ve reducida cuando la mutación R117H se encuentra en el mismo alelo que el 5T. Se recomienda un estudio familiar para determinar si la variante 5T se encuentra en cis o trans, y consejo genético. • R117H positivo, 5T positivo, cis Resultado: Heterocigota R117H, 5T positivo Interpetación: El hecho de que la variante 5T se encuentre en el mismo cromosoma que la mutación indica que este individuo es un portador de una mutación CF asociada a un fenotipo variable. Se recomienda consejo genético. • R117H positivo, 5T positivo, trans Resultado: Heterocigota R117H, 5T positivo Interpretación: Este resultado indica que este individuo es portador de una mutación muy leve de la fibrosis quística que generalmente no está asociada con el fenotipo típico de la enfermedad. La presencia de la variante 5T en trans ha sido asociada con la ausencia bilateral congénita de vasos deferentes, lo que lleva a infertilidad. Se recomienda consejo genético. • R117H positivo, 5T negativo Resultado: Heterocigota R117H, 5T negativo Interpretación: En ausencia de la variante 5T, no se espera que la mutación R117H resulte en un fenotipo clásico de CF. Bibliografía • Male Infertility: Congenital Bilateral Absence of the Vas Deferens (CBAVD). http://www.aruplab.com • Congenital Bilateral Absence of the Vas Deferens (CBAVD). http://pangloss.ucsfmedicalcenter.org/mdx/ • Baskin LB et al. Preconception and prenatl screening for cystic fibrosis. http://www.mlo-online.com • Tait JF et al. Cystic Fibrosis. GneReviews. http://www.genetests.org • Cystic Fibrosis. http://www.aruplab.com • Grody WW et al. Laboartory Standards and Guidelines for Population-based Cystic Fibrosis Carrier Screening. Genetics in Medicine. March/April 2001, Vol 3, N° 2:149-154.
