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Aplicación Para Empleados
de Grupos Pequeños
Unity Health Plans Insurance Corporation
840 Carolina Street • Sauk City, WI 53583-1374
(800) 362-3310 • (608) 644-3430
Fax (608) 643-2564 • unityhealth.com
Paso 1: ¿Quién es su empleador?
Nombre del Empleador:
Horas Trabajadas
por Semana:
Fecha Efectiva
De Cobertura ________/________/________
Activo Retirado Leave of Absence LOA / Con Permiso de Ausencia
Situación laboral:
COBRA / Fecha efectiva de Continuación ________/________/________ y Fecha de Terminación: ________/________/________
Fecha de Empleo:
Tipo de cobertura:
Plan Solicitado:
Empleado
Motivo de la Inscripción:
HMO
POS
Empleado y Esposo(a)
PPO
Otro
Empleado e Hijo(os)
Familiar
Nueva Contratación
Fecha de Matrimonio ________/________/________ Pérdida de Otro Seguro
Agregar un Dependiente Cambio de Nombre Período de Inscripción Abierta
(Por favor, no use abreviaturas ni apodos en esta solicitud)
Paso 2: Cuéntenos acerca de usted.
1. Nombre, Segundo Nombre, Apellido y Sufijo:
2. Domicilio:
3. Número de Departamento:
4. Ciudad:
5. Estado:
8. Estado Civil:
Soltero
6. Código Postal:
7. Condado:
Casado (indique la fecha en que ocurrió el matrimonio): ________/________/________
9. Dirección (en caso de ser diferente del domicilio):
11. Ciudad:
Divorciado
10. Número de Departamento:
12. Estado:
13. Código Postal:
14. Condado:
15. Número de Seguridad Social o Número Tax ID
(SSN / TIN, por sus siglas en inglés, es requerido para reportes de impuestos
por el Servicio de Rentas Internas IRS, en referencia a su plan de seguro médico.
16. Sexo: Masculino
18. Número de Teléfono:
(
)
Femenino
____ ____ ____ – ____ ____ – ____ ____ ____ ____
17. Fecha de Nacimiento (mm / dd / año) ________/________/________
19. Otro Número de Teléfono:
–
(
)
–
20. Dirección de Correo Electrónico:
Para cobertura médica de su empleador por favor complete los pasos 2 a 4.
Si usted no desea la cobertura de este empleador, vaya al Paso 5.
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Unity Health Insurance es un emisor de Planes de Salud Calificados en el Mercado de Seguros Médicos.
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Paso 2: Cuéntenos acerca de usted.
21. Idioma preferido hablado o escrito (si no es Inglés):
22. ¿Necesita cobertura médica?
Sí. En caso afirmativo, responda a todas las preguntas a continuación.
No. Si no, vaya al Paso 5 en la página 5 (Deje el resto de esta página en blanco)
23. Clínica y nombre del médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés):
24. Paciente Actual:
Sí
No
Sí
No
25. ¿Utiliza tabaco (requerido si la edad es de 18 años)?
El consumo de tabaco se define como el uso de tabaco en promedio de cuatro veces o más por semana en los últimos seis meses.
26. Si es Hispano / Latino (OPCIONAL – Marque todo lo que corresponda):
Mexicano
Mexico - Americano
Chicano / a
27. Raza (OPCIONAL – Marque todo lo que corresponda):
Blanco
Negro o
Afro Americano
Indio Nativo Americano
o Nativos de Alaska
Indio Asiático
Puertorriqueño
Filipino
Japonés
Coreano
Chino
Cubano
Otro
Vietnamita
Chamorro
Otros Países Asiáticos Samoanos
Nativo de Hawai
Otro Isleño del Pacífico
Otro
28. Si usted es Indio Nativo Americano o Indígena de Alaska, díganos el estado y el nombre de su tribu reconocida por el gobierno federal:
Paso 2: Persona 2
1. Nombre, Segundo Nombre, Apellido y Sufijo:
2. Relación con usted:
3. Número de Seguridad Social o Número Tax ID
(SSN / TIN, por sus siglas en inglés, es requerido para reportes de impuestos
por el Servicio de Rentas Internas IRS, en referencia a su plan de seguro médico.
____ ____ ____ – ____ ____ – ____ ____ ____ ____
5. Sexo: Masculino
4. Fecha de Nacimiento (mm / dd / año) ________/________/________
6. ¿La Persona 2 vive en la misma dirección que usted?
Sí
No
7. Clínica y nombre del médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés):
Femenino
Si no, por favor ponga la dirección:
8. Paciente Actual:
Sí
No
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Paso 2: Persona 3
1. Nombre, Segundo Nombre, Apellido y Sufijo:
2. Relación con usted:
3. Número de Seguridad Social o Número Tax ID
(SSN / TIN, por sus siglas en inglés, es requerido para reportes de impuestos
por el Servicio de Rentas Internas IRS, en referencia a su plan de seguro médico.
____ ____ ____ – ____ ____ – ____ ____ ____ ____
5. Sexo: Masculino
4. Fecha de Nacimiento (mm / dd / año) ________/________/________
6. ¿La Persona 3 vive en la misma dirección que usted?
Sí
No
Femenino
Si no, por favor ponga la dirección:
7. Clínica y nombre del médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés):
8. Paciente Actual:
Sí
Paso 2: Persona 4
1. Nombre, Segundo Nombre, Apellido y Sufijo:
No
2. Relación con usted:
3. Número de Seguridad Social o Número Tax ID
(SSN / TIN, por sus siglas en inglés, es requerido para reportes de impuestos
por el Servicio de Rentas Internas IRS, en referencia a su plan de seguro médico.
____ ____ ____ – ____ ____ – ____ ____ ____ ____
5. Sexo: Masculino
4. Fecha de Nacimiento (mm / dd / año) ________/________/________
6. ¿La Persona 4 vive en la misma dirección que usted?
Sí
No
Femenino
Si no, por favor ponga la dirección:
7. Clínica y nombre del médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés):
8. Paciente Actual:
Sí
Paso 2: Persona 5
1. Nombre, Segundo Nombre, Apellido y Sufijo:
No
2. Relación con usted:
3. Número de Seguridad Social o Número Tax ID
(SSN / TIN, por sus siglas en inglés, es requerido para reportes de impuestos
por el Servicio de Rentas Internas IRS, en referencia a su plan de seguro médico.
____ ____ ____ – ____ ____ – ____ ____ ____ ____
5. Sexo: Masculino
4. Fecha de Nacimiento (mm / dd / año) ________/________/________
6. ¿La Persona 5 vive en la misma dirección que usted?
Sí
No
7. Clínica y nombre del médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés):
Femenino
Si no, por favor ponga la dirección:
8. Paciente Actual:
Sí
No
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Paso 3: ¿Seguirá teniendo usted (o alguno de sus dependientes) otro seguro?
¿Seguirá teniendo usted o alguno de sus dependientes otro seguro, a partir de la fecha en que se haga efectiva esta póliza
con Unity Health Insurance? En caso afirmativo, complete lo siguiente –
Nombre(s) de el / los Asegurado(s):
Empleador:
Compañía de Seguros:
N° de Suscriptor:
Fecha Efectiva de la Cobertura:
Número de teléfono de la Compañia de Seguros Médicos:
N° de Grupo:
Usted o su esposa(o) o hijo(os) tendrán cobertura por medio de Medicare (Parte A, B, C, o D)?
Sí No
En caso afirmativo, indique los nombres:
Motivo por qué obtuvo Medicare:
65 años de edad Discapacidad Enfermedad Renal en Etapa Terminal
Discapacidad y Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en Inglés)
Fecha Efectiva de la Cobertura de Parte A:_______/_______/________ Fecha Efectiva de la Cobertura de Parte B: _______/_______/________
Fecha Efectiva de la Cobertura de Parte C:_______/_______/________ Fecha Efectiva de la Cobertura de Parte D: _______/_______/________
¿Está usted o cualquiera de sus dependientes arriba menicionados actualmente involucrado en un caso de
Compensación de Trabajadores? Sí No
En caso afirmativo, indique el nombre de la persona implicada y fecha del accidente:
Condición de Compensación de Trabajadores:
Nombre de la Compañía de Seguros:
Dirección de la compañía de seguros: (Lugar donde se envía la demanda)
Número de Teléfono de la Compañía de Seguros:
Número de Grupo:
Fecha de Vigencia:
Fecha de Término (en caso de aplicar)
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Paso 4: Lea y firme esta solicitud.
Yo reconozco que he leído y completado toda la aplicación. Si recibí ayuda para leer o llenar esta solicitud, he identificado a la persona(s) que me ayudó.
Acepto que las respuestas son, de acuerdo con mi conocimiento y habilidad, completas y verdaderas. Entiendo que mis respuestas, junto con todos
los suplementos o páginas adicionales, son la base para el certificado o póliza que se emita. Estoy de acuerdo que ningún seguro entrará en vigencia
hasta la fecha especificada por la compañía de seguros en el certificado o la póliza. Entiendo que cualquier declaración falsa intencional, declaración
errónea u omisión significativa, utilizada por el asegurador podrá ser usada para negar una reclamación y /o rescindir la cobertura. Entiendo, además,
que este contrato puede ser anulado dentro de los primeros 24 meses desde la fecha de la póliza o certificado si se determina, que yo o un
dependiente hizo una declaración falsa intencional en la aplicación.
Entiendo que puede ser un crimen el presentar una demanda o una reclamación sobre la base de una declaración falsa o engañosa. Además,
entiendo que puede ser un crimen presentar una aplicación que está destinada a engañar a una entidad de seguros u ocultar información
importante sobre el solicitante.
Entiendo que puedo solicitar una copia de esta aplicación y la notificación de prácticas de privacidad de la compañía. Estoy de acuerdo en que una
fotocopia es tan válida como el original. Un facsímil legible o firma electrónica tendrá la misma validez que el original.
Así mismo, soy consciente de que mi inscripción y / o elegibilidad para la recepción de los beneficios puede estar sujeto a mi buena disposición
a proporcionar una autorización por escrito permitiendo a Unity el acceso a mi historial médico, al de mi cónyuge o al de cualquiera de los
dependientes solicitando cobertura, en posesión de los proveedores médicos que nos han tratado. En caso de que fuera necesario acceder a los
historiales médicos, Unity me facilitará el formulario de autorización.
Firma del solicitante: ____________________________________________________________ Fecha: _______________________________
Paso 5: Si usted no desea cobertura por parte de este empleador por favor complete
la siguiente información:
Elijo no aceptar la cobertura de Seguro de Grupo para: Mí Mismo Esposo(a) Hijo(os) o Dependientes
Razón de renuncia de la cobertura –
Yo / Nosotros permaneceros con cobertura bajo otro plan de beneficios médicos que no es patrocinado por mi empleador.
Nombre de la Compañía de Seguros: ________________________________________________________________________________
Tendría que pagar más que 10 por ciento de mi ingresos brutos anuales
Otro: ___________________________________________________________________________________________________________
Yo reconozco que he recibido la oportunidad de aplicar para cobertura de Seguro de Grupo Unity. Yo declino de inscribirme para la cobertura
como está indicado más arriba, a nombre de las personas indicadas más arriba. Entiendo que podría obtener cobertura más adelante por las
razones indicadas en el Aviso de los Derechos de Inscripción Especial. Si las circunstancias en el Aviso de los Derechos de Inscripción Especial no
aplican, yo y / o las personas indicadas más arriba podrían ser consideradas Solicitantes Tardíos (“Late Applicants” por sus siglas en inglés),
sujetos a una fecha de vigencia de retraso de 12 meses, o, si mi empleador ha elegido el Período de Inscripción Abierta (“Open Enrollment Period”
por sus siglas en inglés), podría aplicar para cobertura durante el Período de Inscripción Abierta.
Acepto que las respuestas son, de acuerdo con mi conocimiento y habilidad, completas y verdaderas.
Firma del solicitante: ____________________________________________________________ Fecha: _______________________________
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Paso 6: Entregue esta aplicación completada y firmada a su empleador.
Aviso de los Derechos de Inscripción Especial
Si usted está declinando la inscripción para usted o sus dependientes (incluyendo su esposo(a)), por otro seguro médico o plan de
salud de cobertura de grupo, puede inscribirse usted y sus dependientes a este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad
para la cobertura del otro (o si el empleador deja de contribuir a su cobertura o de sus dependientes). Sin embargo, usted debe solicitar
la inscripción dentro de los 31 días después de que su cobertura o la de sus dependientes termine (o después de que el empleador deje
de contribuir a la otra cobertura).
Además, si usted tiene un dependiente nuevo como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción, usted
puede inscribirse y a sus dependientes. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días después del contraer matrimonio,
nacimiento, adopción o colocación para adopción.
Unity Health Insurance cumple con las leyes federales de derechos
civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color,
nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, identidad de género,
orientación sexual o estado de salud.
Unity Health Insurance –
Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con
discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con
nosotros, como los siguientes –
• Intérpretes de lenguaje de señas capacitados
• Información escrita en otros formatos (letra grande, audio,
formatos electrónicos accesibles, otros formatos)
Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua
materna no es el inglés, como los siguientes –
• Intérpretes capacitados
• Información escrita en otros idiomas
Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con el Departamento
de Servicio al Cliente de Unity al (800) 362-3310.
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Si considera que Unity Health Insurance no le proporcionó estos
servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico,
color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un
reclamo a la siguiente persona –
Kristie Meier, Oficial de Control / Compliance Officer
840 Carolina St.; Sauk City, WI 53583; Teléfono: (800) 362-3310;
TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973; Fax: (608) 644-2080
Correo electrónico: memberadvocates@unityhealth.com
Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o
correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, Kristie Meier,
Oficial de Control / Compliance Officer, está a su disposición para
brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles
ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del
Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y
Servicios Humanos) de EE. UU., de manera electrónica a través del
Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en
ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la
siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a
continuación –
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW; Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
(800) 368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web
hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Si necesita ayuda para traducir o entender este documento, por favor llame al (800) 362-3310, TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.
Spanish – Este aviso contiene información importante. Este aviso contiene información importante acerca de su solicitud o cobertura a través de Unity.
Preste atención a las fechas clave que contiene este aviso. Es posible que deba tomar alguna medida antes de determinadas fechas para mantener su cobertura
médica u obtener ayuda con los costos. Usted tiene derecho a recibir esta información y ayuda en su idioma sin costo alguno. Llame al (800) 362-3310.
TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.
Hmong – Tsab ntawv tshaj xo no muaj cov ntshiab lus tseem ceeb. Tsab ntawv tshaj xo no muaj cov ntsiab lus tseem ceeb txog koj daim ntawv thov kev pab
los yog cov kev pab kam them nqi kho mob los ntawm Unity. Saib cov caij nyoog ceeb hauv daim ntawv no. Tej zaum koj kuj yuav tau ua qee yam kom tsis
pub dhau cov caij nyoog koj thiaj yuav tau txais kev pab kam them nqi kho mob los yog kev pab them tej nqi kho mob. Koj muaj cai tau cov ntshiab lus no
thiab tau kev pab ua koj hom lus pub dawb rau koj. Hu rau (800) 362-3310. TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.
Chinese –
(800) 362-3310
711 / (800) 877-8973.
German – Diese Benachrichtigung enthält wichtige Informationen. Diese Benachrichtigung enthält wichtige Informationen bezüglich Ihres Antrags oder
Ihres Krankenversicherungsschutz durch Unity. Suchen Sie nach wichtigen Terminen in dieser Benachrichtigung. Sie könnten bis zu bestimmten Stichtagen
handeln müssen, um Ihren Krankenversicherungsschutz oder Hilfe mit den Kosten zu erhalten. Sie haben das Recht, kostenlose Hilfe und Informationen in
Ihrer Sprache zu erhalten. Rufen Sie an unter (800) 362-3310. TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.
Arabic –
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Russian – Настоящее уведомление содержит важную информацию. Это уведомление содержит важную информацию о вашем заявлении или
страховом покрытии через Unity. Посмотрите на ключевые даты в настоящем уведомлении. Вам, возможно, потребуется принять меры к
определенным предельным срокам для сохранения страхового покрытия или помощи с расходами. Вы имеете право на бесплатное получение
этой информации и помощь на вашем языке. Звоните по телефону (800) 362-3310. TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.
Korean – 본 통지서에는 중요한 정보가 들어 있습니다. 본 통지서에는 귀하의 신청 또는 Unity를 통한 보험보장에 관한 중요한 정보가 들어 있습니다. 본
통지서에 나와있는 중요한 날짜를 찾아보십시오. 귀하는 귀하의 건강 보험보장을 유지하기 위해 특정 마감일까지 조치를 취해야 할 수도 있거나, 비용에 관한
도움이 필요할 수도 있습니다. 귀하는 귀하가 사용하는 언어로 이러한 정보와 도움을 무료로 받을 권리가 있습니다. (800) 362-3310 번으로 전화하십시오.
TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.
Vietnamese – Thông báo này cung cấp thông tin quan trọng. Thông báo này có thông tin quan trọng bàn về đơn nộp hoặc hợp đồng bảo hiểm qua chương
trình Unity. Xin xem ngày then chốt trong thông báo này. Quý vị có thể phải thực hiện theo thông báo đúng trong thời hạn để duy trì bảo hiểm sức khỏe
hoặc được trợ trúp thêm về chi phí. Quý vị có quyền được biết thông tin này và được trợ giúp bằng ngôn ngữ của mình miễn phí. Xin gọi số (800) 362-3310.
TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.
Pennsylvanian Dutch – Die Bekanntmaching gebt wichdichi Auskunft. Die Bekanntmaching gebt wichdichi Auskunft baut dei Application oder Coverage
mit Unity. Geb Acht fer wichdiche Daadem in die Bekanntmachung. Es iss meeglich, ass du ebbes duh muscht, an beschtimmde Deadlines, so ass du dei
Health Coverage bhalde kannscht, odder bezaahle helfe kannscht. Du hoscht es Recht fer die Information un Hilf in deinre eegne Schprooch griege, un die
Hilf koschtet nix. Wann du mit me Interpreter schwetze witt, kannscht du (800) 362-3310 uffrufe. TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.
Laotian – ōħœĦģŁĮĮńĵ
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French – Cet avis contient des informations importantes. Cet avis contient des informations importantes concernant votre demande ou sur la prise en charge
par Unity. Rechercher les dates importantes sur le présent avis. Il se peut qu’une action de votre part soit nécessaire avant une certaine date afin de conserver
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(800) 362-3310. TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.
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ubezpieczenia zdrowotnego lub uzyskania pomocy związanej z kosztami. Mają Państwo prawo do otrzymania tej informacji oraz uzyskania pomocy
bezpłatnie w swoim języku. Proszę dzwonić pod numer: (800) 362-3310. TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.
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Albanian – Ky njoftim përmban informacion të rëndësishëm. Ky njoftim përmban informacion të rëndësishëm për aplikimin ose mbulimin tuaj nëpërmjet
Unity. Kontrolloni për data të rëndësishme në këtë njoftim. Mund t’ju duhet të ndërmerrni veprim brenda afatave të caktuara për të mbajtur mbulimin tuaj
shëndetësor ose për ndihmën me koston. Keni të drejtë ta merrni këtë informacion dhe ndihmë falas në gjuhën tuaj. Telefononi numrin (800) 362-3310.
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Tagalog – Ang Abisong ito ay may Importanteng Impormasyon. Ang abisong ito ay may importanteng impormasyon tungkol sa aplikasyon o proteksiyon
mo sa pamamagitan ng Unity. Hanapin ang mga pangunahing petsa na nasa abisong ito. Maaaring kailangan mong kumilos bago sumapit ang ilang takdang
araw para mapanatili ang proteksiyon ng kalusugan mo o para makatulong sa mga gastusin. Karapatan mong makuha ang impormasyon na ito na nasa wika
mo nang walang gastos. Tumawag sa numerong (800) 362-3310. TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.
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