Download Gracias por elegir nuestra práctica médica como su

Gracias por elegir nuestra práctica médica como su profesional de la salud. Nosotros nos comprometemos en prestar servicios
médicos de calidad con compasión. Por favor comprenda que es esperado el pago por los servicios prestados. La siguiente es una
declaración de nuestra política financiera. Por favor lea, firme y ponga la fecha en este documento de la compañía antes de recibir
servicios médicos. Por favor provea a la recepcionista con la tarjeta del seguro medico corriente que será usado para cubrir los
servicios médicos prestados. Para su conveniencia, nuestra práctica médica acepta Visa, Mastercard, Discover, American Express,
Efectivo y Cheques Personales.
Con Seguro Medico
Aceptamos la asignación de la mayoría de los seguros médicos. Sin embargo, requerimos que todos los co-pagos, co-seguros y
deducibles sean abonados en el momento que el servicio es prestado.
Su seguro medico es un contrato entre Usted y su compañía de seguro de salud. Usted es responsable de proporcionar a nuestra
practica medica con la información de su seguro medico correcta al momento de su cita, o Usted será responsable por el total de los
cargos. Si su seguro medico no paga por los servicios prestados por PREMIER WOMEN’S OB/GYN, LLC. , Usted será responsable
por los cargos enviados a su seguro medico. Por lo tanto, le recomendamos el seguimiento de su póliza medica y de sus cargos por
servicios no han sido pagados en 30 días después de haber sido facturados a su compañía de seguro medico.
Usted es responsable de determinar qué servicios son cubiertos por su seguro medico. Por lo tanto, si su seguro medico es
verificado y hay ciertos procedimientos que no son cubiertos, deberá firmar un documento indicando que Usted entiende que será
responsable por el pago de los cargos asociados con la visita y que su seguro medico no cubre los servicios prestados por la practica
medica.
De acuerdo con los términos de su póliza medica, el co-seguro y otros saldos son responsabilidad del paciente, y deberán ser
abonados a la práctica médica cuando reciba la notificación de la deuda. Si la deuda no se paga, su cuenta médica será mandada a
una agencia de colecciones. Cualquier cuenta enviada a una agencia de colecciones, incurrirá en cargos que también serán
responsabilidad del paciente.
No Seguro Medico
Los pacientes que no están cubiertos por un plan de seguro medico serán responsables por los servicios prestados al momento de la
visita. Para los pacientes que no puedan pagar por la totalidad de los servicios prestados en una vez, deberán pagar un mínimo del
50% de los cargos el día de la visita. El pago del saldo restante deberá ser dentro los 30 días desde la fecha de los servicios
dados. Cualquier cuenta enviada a una agencia de colecciones, incurrirá en cargos que también serán responsabilidad del paciente.
Citas Perdidas
Por favor para servirle mejor, conserve su cita médica. En caso que Usted no pueda conservar su cita, por favor avise con 24 horas
de anticipación. Si falla en cancelar su cita dos veces consecutivas, habrá un cargo de $25.00, que será responsabilidad del
paciente, y no es cubierto por la mayoría de seguros médicos.
Formas
Formas de discapacidad, Seguro de Vida y otras, son frecuentemente completadas por la práctica médica. Muchas de estas formas y
detallados cuestionarios de historia médica, deberán ser completados y revisados por el doctor. Por favor, conceda dos semanas
para la finalización de las formas pedidas. El cargo por este servicio es $25.00. Este cargo debe ser pagado en el momento que las
formas son entregadas para completar, por lo tanto las mismas no serán finalizadas hasta que el pago no sea recibido.
Gracias por comprender la política financiera de nuestra compañía. Por favor háganos saber si tiene alguna pregunta o duda.
Yo, ____________________________________________ he leído y estoy de acuerdo en respetar la política financiera de
PREMIER WOMEN’S OB/GYN, LLC.
x ______________________________________________________
Firma del Paciente o Persona Responsable
____________________
Fecha