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Boletín de Inscripción FUNDACIÓN CARLOS VÁZQUEZ XXIII Curso La Cristalera 2016 I Curso Hispano-Luso de Formación Continuada Curso de Formación Continuada en Gastroenterología Del 7 al 9 de abril de 2016. Lisboa (Portugal) DATOS DEL ASISTENTE Nombre y Apellidos Departamento/Cargo Centro de Trabajo Población Provincia E-mail Tel. de contacto N.I.F. INSCRIPCIONES CUOTA DE INSCRIPCIÓN: 360 e • Plazas limitadas a 60 alumnos (30 plazas para pediatras españoles y 30 plazas para pediatras portugueses). • La solicitud de inscripción deberá de ir acompañada obligatoriamente de un caso clínico de Gastroenterología o Nutrición. Fecha límite de recepción: 15 de febrero de 2016. La asignación de plazas se realizará por orden de recepción. • La Secretaría Técnica le enviará una notificación informando si ha sido admitido o no al curso. Una vez comunicada la aceptación de la inscripción, se procederá al pago de la misma: 360 €. • Las inscripciones se realizarán a través del correo electrónico Susana.Arcones@ergon.es ALOJAMIENTO HOTEL VILA GALÉ ÓPERA www.vilagale.com Día entrada Día salida Hab. doble: 118 € Total noches Hab. individual: 108 € Precio hab. Total hotel *Desayuno incluido. FORMA DE PAGO Tarjeta de crédito Nº de tarjeta: Nombre del titular: Transferencia bancaria Fecha caducidad: Fecha: A la cuenta de ERGON TIME, Banco Sabadell: IBAN: ES22 0081 0469 46 0001032407 IMPORTANTE: Indicar nombre y concepto transferencia. Adjuntar comprobante al boletín de inscripción. Enviar el boletín a: Susana.Arcones@ergon.es ERGON TIME, S.A. C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid). Tel. 91 636 29 30 - Fax 91 636 29 31 €
