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SEUDONEUMOTÓRAX. A PROPÓSITO DE UN CASO
DE BULLA PULMONAR GIGANTE
L. Pereira García, P. Rupérez Arribas, F. García Olives, P. Bustos Yuste
Servicios de Urgencias y de Cirugía General. Hospital del INSALUD Virgen de Monte Toro. Menorca
(Baleares).
En determinadas condiciones una bulla pulmonar
gigante puede simular la imagen radiológica de un
neumotórax espontáneo. La forma del muñón
pulmonar residual, diferente en ambos procesos, la
ausencia de restos parenquimatosos en el espacio
aéreo del neumotórax frente a su presencia ocasional
en el seno de las bullas y el incremento del
neumotórax en las radiografías espiratorias, son
datos que orientan el diagnóstico diferencial.
Introducción
En los servicios de Urgencias se atiende con relati­
va frecuencia a pacientes con neumotórax espontáneo.
Su estudio radiográfico buscando la hiperclaridad pul­
monar correspondiente al acúmulo de aire en la cavi­
dad pleural, es sensible y discriminativo, y general­
mente resulta concluyente para llegar al diagnóstico.
Sin embargo, existen otros procesos que también cur­
san con hiperclaridad pulmonar en las radiografías to­
rácicas, ofreciendo imágenes que sin el adecuado diag­
nóstico diferencial, podrían atribuirse a la existencia
de una neumotórax '.
Presentamos un caso de bulla pulmonar gigante que
ocupaba la totalidad del hemitórax izquierdo, colap­
sando completamente el pulmón y simulando un neu­
motórax completo.
Caso clínico
Varón de 33 años, en tratamiento por ulcus péptico, fumador de
30 cigarrillos/día, con episodios de disnea a grandes esfuerzos duran­
te los tres últimos mese�.
Fue atendido por presentar disnea a esfuerzos moderados, dolor
inspiratorio en cara lateral del hemitórax izquierdo, y tos no produc­
tiva en las últimas 24 horas. Al ser explorado no presentaba cianosis,
realizaba 20 resp./min. y existía moderada disnea de reposo que em­
peoraba ligeramente en decúbito. Se apreciaba ausencia de ruidos
ventilatorios y aumento de la resonancia en el hemitórax izquierdo.
El paciente permanecía afebril, con TA de 120170 mmHg. y pulso
de 95 latidos rítmicos/mino El hemograma y la bioquímica hemática
eran normales. Gasometría: pH 7,43, pOI 70,1 mmHg, pCOl 36,6.
mmHg, COJH 25,9 mmol/L. La RX frontal de tórax (Fig. 1) mostra­
ba hiperclaridad con ausencia de parénquima en todo el campo pul­
monar izquierdo, a excepción de un reducido muñón pulmonar, y li­
gera desviación derecha del mediastino. No se apreciaban signos en­
fisematosos ni la existencia de bullas y se estimó inicialmente como
correspondiente a un neumotórax izquierdo completo sin tensión.
Se inseI1ó un tubo de aspiración pleural conectado a un sistema de
aspiración-sellado bajo agua, sin obtener remisión de la sintomatolo­
gía ni modificaciones en los controles radiográficos. La reevaluación
del paciente condujo al diagnóstico de bulla pulmonar gigante. Tras
completar su estudio preoperatorio en el servicio de cirugía torácica
de referencia, se realizó toracostomía izquierda y exéresis de una bu­
lla gigante en el lóbulo superior izquierdo, empleando una grapadora
TA 90. Se electrocoagularon otras pequeñas bullas subpleurales y se
realizó pleurodesis. En una radiografía postoperatoria de control se
aprecia reexpansión del pulmón izquierdo, observándose la sutura
metálica de la grapadora en su lóbulo superior (Fig. 2). En la actua­
lidad el paciente permanece asintomático y realiza una actividad nor­
mal.
Comentario
Correspondencia: Luis Pereira García. Servicio de Cirugía.
Hospital del Rey. Risco de San Francisco s/n. 35071 Las
Palmas de Gran Canaria (Las Palmas).
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Se conocen diversos procesos que cursan con hiper­
claridad pulmonar unilateral en los estudios radioló­
gicos del tórax, produciendo confusión diagnóstica
Emergencias. Vol. 4, Núm. 5, Septiembre-Octubre 1992
con el neumotórax espontáneo. Originando estos
«seudoneumotórax» se han descrito algunas causas ex­
trapulmonares, generalmente anecdóticas, como la
distensión de vísceras huecas abdominales en el inte­
rior de la cavidad torácica (enterotórax). Su presencia
allí se explica por herniación tras una rotura diafrag­
mática, o como sustitutos esofágicos tras una esofa­
guectomía 2.3.
Pero en la mayoría de las ocasiones, estos falsos neu­
motórax se deben a alteraciones del propio parénqui­
ma pulmonar que cursan con formación de cavidades
Fig. 1. Radiografía torácica obtenida al ingreso del pa­
ciente, mostrando hiperclaridad con ausencia de parén­
quima en la totalidad del hemitórax izquierdo y des­
plazamiento del mediastino hacia el lado derecho.
Fig. 2. Radiografí'a postoperatoria. Se observa reexpall­
sión del pulmón izquierdo. En su lóbulo superior se ob­
serva la linea de grapas metálicas empleadas en la re­
sección de la bulla (flechas).
y atrapamiento de aire en su interior. Puede tratarse
de anomalías congénitas como el enfisema lobar, los
quistes broncogénicos o adenomatosos y el pulmón hi­
perclaro unilateral, o bien de enfermedades adquiri­
das como el neumatocele, las bullas enfisematosas o
más frecuentemente, la enfermedad bullosa del pul­
món. Ocasionalmente. estas cavidades aéreas pueden
alcanzar un gran tamaño, ocupando parcial o total­
mente un hemitórax y planteando problemas para di­
ferenciarlas de un neumotórax4, 5. 6.
Aunque se trata de entidades diferentes, algunos au­
tores asimilan la enfermedad bullosa de pulmón, de
etiología imprecisa, con el enfisema bulloso 7.8. Los
cambios degenerativos parenquitomatosos que se pro­
ducen en ambos procesos, pueden conducir a la for­
mación de dilataciones no epitelializadas de el espa­
cio aéreo. Cuando su diámetro es mayor de un centí­
metro se denominan bullas. Suelen ser múltiples y en
la enfermedad bullosa predominan en las zonas api­
cales. En su evolución, las bullas pueden permanecer
estables y silentes o bien manifestarse clínicamente
por diversas complicaciones. Además de sobreinfec­
ción, herniación extrator:icica, hemorragia y rotura
con formación de neumotórax, algunas bullas y espe­
cialmente las subpleurales (tipo 1 de Raid), aumentan
de tamaño progresivamente, comprimen el parénqui­
ma circundante y alcanzan grandes dimensiones. En
ocasiones llegan a ocupar la totalidad del hemitórax
tras colapsar totalmente el pulmón afectado, como
ocurrió en el caso que presentamos. Esta sustitución
del parénquima por un gran espacio aéreo, produce
unos signos físicos y unas imágenes radiológicas su­
gestivas de neumptórax7. 9. 10. 11.
La distinción entre la bulla gigante y el neumotórax
unilateral completo no se presta a confusión si existen
antecedentes de traumatismo severo o en caso de neu­
motórax a tensión, pues las manifestaciones clínicas
del paciente suelen ser reveladoras y difícilmente atri­
buibles a un compromiso de espacio debido al progre­
sivo crecimiento de una bulla.
En cambio, puede resultar dificultoso diferenciar un
neumotórax espontáneo completo de una bulla de
gran tamaño: El colapso pulmonar existente ofrece
una exploración física similar en ambos casos y la exis­
tencia de sintomatología respiratoria previa, como la
referida por nuestro paciente, podría sugerir el progre­
sivo desarrollo de una bulla, ya que el neumotórax es­
pontáneo tiende a instaurarse de forma aguda. Sin em­
bargo, ambos procesos no son excluyentes y pudiendo
ser simultáneos cuando la rotura de una formación bu­
llosa produce entrada de aire en la cavidad pleural.
L. Pereira García el al.-$eudoneumoiórax
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Fig. 3. IlIlugcl/ radiográfica del helllilórax i::quierdo
correspondiente al momento del ingreso del paciente.
Muestra hiperclaridad en la práctica totalidad del cam­
po pulmonar, sin ningún resto parenquimatoso eviden­
te. El muñón pulmonar, desplazado y comprimido por
la bulla, aparece como una estructura laminar (flechas)
aplicada al mediastino y al diafragma. El ángulo cos­
tofrénico está ocupado. Estas imágenes son caracteris­
ticas de este proceso.
Al valorar el estudio radiológico, la presencia de sig­
nos enfisematosos o de otras formaciones bullosas no
permite descartar un neumotórax y atribuir la hiper­
clariad pulmonar a una gran bulla. Como se ha visto,
ambos procesos pueden coexistir y, de hecho, hasta un
20 % de los neumotórax presentan bullas en la radio­
grafía torácica 12.
Hay sin embargo algunas imágenes radiográficas
que resultan útiles para realizar el diagnóstico diferen­
cial (Fig. 3):
Por una parte, el aspecto del pulmón colapsado re­
sulta distinto en ambos casos. Tanto en el neumotó­
rax como en la bulla gigante, aparece una hiperclari­
dad en el hemitórax afectado, situándose el muñón
pulmonar adyacente al mediastino. En el primer caso,
al desaparecer la presión pleural negativa el pulmón
se retrae, pero su elasticidad permite mantener una
forma similar a la original. En cambio, el pulmón co206
lapsado por el progresivo crecimiento de una bulla
muestra un muñón comprimido contra la pared me­
dial del hemitórax, con prolongaciones laminares que
siguen el contorno mediastínico y diafragmático, lle­
gando a ocupar el ángulo costofrénico. Este aparece
bien definido en el neumotórax espontáneo a menos
que exista derrame pleural asociado.
Otra imágen útil es la de los restos septales que pue­
den aparecer en la radiografía de una bulla como for­
maciones lineales en su espacio aéreo, contrastando
con la total ausencia de estructuras parenguimatosas
pulmonares en el estudio de un neumotórax. Unica­
mente la existencia de adherencias pleuropulmonares
que resistan la retracción pulmonar del neumotórax
sin desgarrarse, puede producir imágenes similares a
las de dichos septales.
Por último podría resultar de utilidad el aumento
de la magnitud del neumotórax en la espiración, aun­
que resulta difícil de valorar en el caso de que éste sea
completo 4,13.
La realización de un TAC torácico, que se comple­
menta con la valoración angiográfica y gammagráfica
del pulmón si es preciso, confirma el diagnóstico y pro­
porciona información sobre el tamaño y las relaciones
anatómicas de la posible bulla, así como del estado del
parénquima pulmonar adyacente 7.
Aunque se ha propuesto la punción de las bullas gi­
gantes para establecer succión y drenaje en pacientes
seleccionadosl4, IS, el tratamiento establecido para una
bulla de gran tamaño con un parénquima pulmonar
adyacente funcionalmente recuperable y en ausencia
de infección local, es la resección. Con ella se obtiene
usualmente la recuperación estructural y funcional del
pulmón afectado, incluso tras prolongados períodos
de comprensión 11,16,17.
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