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USO RACIONAL DE LOS ANTIBIÓTICOS Y LUCHA CONTRA SUS RESISTENCIAS: UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS.
Resistencias a antibióticos: los problemas
actuales y futuros, mecanismos de
implantación, prácticas de riesgo (parte II)
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Margarita Arboix
Dpto. Farmacología, Terapéutica y Toxicología. Facultad de Veterinaria, UAB
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------En el artículo del anterior Boletín de Anembe se hizo un breve
resumen sobre los mecanismos inductores a las resistencias,
así como a las evidencias con las que contamos que relacionan
la aparición y existencia de resistencias a antimicrobianos en
bacterias que afectan o que coexisten con animales, y su repercusión real y potencial en la salud humana.
Continuando con este tema abordamos ahora la siguiente y
fundamental pregunta:
¿Delante de estos retos qué se debería hacer para disminuir el riesgo de la aparición de resistencias?
En primer lugar y como señalaba Badiola y cols. (2015) y
como recomiendan todas las guías de ”Uso racional de los
antibióticos”:
Antes de establecer una terapia con antimicrobianos, es
necesario conocer la susceptibilidad del patógeno a los
antibióticos ya que esto supone una guía terapéutica importante
para médicos y veterinarios. Sin embargo, la susceptibilidad
antimicrobiana es sólo una pieza de un rompecabezas complejo
que determinará el resultado clínico.
En especial, para asegurar la eficacia del antibiótico, hay que
tener en cuenta los mecanismos de acción de estos fármacos
frente a la bacteria. Estos fármacos presentan mecanismos de
acción que tienen como dianas distintos puntos de la estructura
de la célula bacteriana. Los mecanismos más destacados de
ataque tienen como dianas la:
ž8 Pared bacteriana
ž8 Membrana bacteriana
ž8 Síntesis de proteínas
ž8 Síntesis de ácidos nucleicos
Las acciones desarrolladas sobre las diferentes dianas, tienen
como resultado que los antimicrobianos inhiban el crecimiento/multiplicación bacteriana o que provoquen la muerte bacteriana.
Las moléculas que atacan la pared bacteriana ejercen su efecto inhibiendo la síntesis de la pared, interfiriendo la síntesis de
los peptidoglicanos. Los efectos sobre la pared celular llevan a
la lisis bacteriana. Actúan básicamente sobre microorganismos
Gram positivo que están en crecimiento activo. Pertenecen a
este grupo: E-lactámicos, glucopéptidos, bacitracina y estreptograminas.
Los fármacos activos sobre la membrana celular bacteriana son
las polimixinas (polimixina B y colistína). Son péptidos catiónicos con actividad de tipo detergente que disrumpen la porción
fosfolipídica de la membrana de las bacterias Gram negativas.
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Los que actúan interfiriendo la síntesis de proteínas, a diversos
niveles del ribosoma, son los: aminoglucósidos y aminociclitoles, tetraciclinas, fenicoles, lincosamidas y macrólidos. Cada
uno de estos grupos de antiinfecciosos actúa sobre diferentes
dianas en el ribosoma, provocando la inhibición de la síntesis
de proteínas o dando falsas proteínas.
Los que actúan a nivel de los ácidos nucleicos presentan distintas dianas y diferentes mecanismos de acción. Sulfamidas
y trimetoprim que actúan como antimetabolitos impidiendo
la síntesis de purinas. Las fluoroquinolonas actúan a nivel de
las cadenas de ADN, impidiendo el super-enrrollamiento, por
inhibición de la topoisomerasa o la ADN girasa. Los nitroimidazoles, actúan sobre las cadenas de ADN impidiendo su reparación. Los nitrofuranos, impiden la lectura codónica ADN-ARN
mensajero.
Todos estos mecanismos permiten clasificar a los antibióticos
como fármacos que lisan las bacterias (bactericidas) o que paran su metabolismo y/o su multiplicación (bacteriostáticos) y
también como de espectro amplio, intermedio o reducido.
La eficacia clínica requiere no sólo que el patógeno sea susceptible al fármaco seleccionado, sino que este sea capaz de
alcanzar la diana (la bacteria infectante) y por tanto hay que
garantizar que el antimicrobiano seleccionado, se absorberá,
distribuirá y llegará en concentraciones adecuadas/eficaces
(CIM) hasta el germen infectante. Y también será necesario garantizar que el antibiótico sea compatible con las condiciones
físico-químicas del medio donde está la infección y del estado
inmune del huésped, que tendrá un bajo riesgo de toxicidad
para el huésped y un bajo potencial de provocar efectos adversos en la flora comensal. La interrelación entre estos factores
puede conducir al éxito o al fracaso clínico.
La elección del antibiótico la decidirá el veterinario de acuerdo
con el examen clínico, a veces reforzado, por una necropsia
y análisis de laboratorio. El uso de las pruebas de laboratorio
(aislamiento y sensibilidad) es recomendable, pero en muchos
casos se hace difícil esperar el resultado del examen de laboratorio y la aplicación temprana del tratamiento, aunque sea de
forma empírica, es un factor importante de éxito.
Esto sugiere que el uso empírico de los antimicrobianos
debe evitarse siempre que sea posible y un antimicrobiano se prescribirá, preferentemente, sobre la base del
diagnóstico de laboratorio. Hay que promover su uso y el
desarrollo los métodos de diagnóstico rápido. Los antimicrobianos sólo deben utilizarse cuando se sabe o se sospecha
fuertemente que la enfermedad es causada por bacterias.
Sin embargo, en el caso en el que el animal este en una situa-
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ción crítica o se presente un brote con alta mortalidad o propagación rápida y el veterinario considere que la terapia debe
iniciarse sobre la base del diagnóstico clínico (tratamiento empírico), es aconsejable utilizar antimicrobianos de espectro
reducido.
En esta línea también hay que considerar aspectos que pueden
ayudar a reducir el riesgo de aparición de resistencias:
ž8 Aplicación de buenas prácticas de manejo y bioseguridad,
una correcta nutrición, buenas medidas de higiene y bienestar de los animales.
ž8 No utilizar antimicrobianos en prevención si esta NO está
muy bien justificada.
ž8 Cuando esté indicado un antimicrobiano, utilizar el menos
importante para la terapia humana y el que sea menos
probable que seleccione resistencia. Hay que fomentar la
administración de los productos antiguos que contienen
antibióticos no críticos.
ž8 Utilizar un antimicrobiano de espectro reducido siempre
que sea posible.
ž8 La información de la ficha técnica del producto debe tenerse en cuenta, sobre todo en el momento de decidir
la dosis y la duración del tratamiento. En el caso que se
haya detectado una posible ineficacia de esa dosis, deberá notificarse rápidamente a la Agencia de Medicamentos
(AEMPS) utilizando el sistema de farmacovigilancia.
ž8 No deben usarse antimicrobianos con dosis subterapéuticas, ni suspender la medicación sin haber completado el
ciclo definido para el tratamiento.
ž8 No debe descartarse la posibilidad de adoptar medidas
que supongan la limitación de uso veterinario de antibióticos críticos y nuevas moléculas, que están indicados en
las infecciones provocadas por gérmenes multiresistentes
en los seres humanos. En particular limitar su uso en animales productores de alimentos.
La FAO, OMS, OIE y EMA están trabajando en una categorización de los antimicrobianos que permita una mejor selección
de estos en la clínica. Para ello se ha elaborado la lista de
antimicrobianos de importancia crítica. Esta lista se basa
en los siguientes criterios:
ž8
Criterio 1: única terapia o una o pocas alternativas
disponibles para tratar enfermedades humanas graves.
ž8
Criterio 2: el antibacteriano se usa para tratar enfermedades causadas por microrganismos que se podrían transmitir por vías no humanas o enfermedades causadas por
microrganismos que podrían adquirir genes de resistencia
de fuentes no humanas.
Se clasifican cómo:
1. Los antimicrobianos de importancia crítica son los que
cumplen los criterios 1 y 2.
2. Los antimicrobianos de importancia elevada son los que
cumplen el criterio 1 o el criterio 2.
3. Los antimicrobianos de importancia normal son los que
NO cumplen ni el criterio 1 ni el 2.
A partir de estos criterios la Agencia Europea de Medicamentos
ha establecido las siguientes categorías/recomendaciones en
el uso de antimicrobianos en los animales:
Categoría 1: Los antimicrobianos utilizados en medicina veterinaria, donde el riesgo para la salud pública se estima actualmente como baja o limitada.
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Pertenecen a esta categoría: Ciertas penicilinas, macrólidos,
tetraciclinas y polimixinas . Estos antimicrobianos no carecen
de impacto negativo en el desarrollo de resistencia y su propagación.
Categoría 2: Los antimicrobianos utilizados en medicina veterinaria, donde el riesgo para la salud pública se estima actualmente más alto. Incluye clases de antimicrobianos que figuran
como críticos en la lista fijada por la OMS y que se utilizan
ampliamente en veterinaria. Se podrían utilizar siguiendo guías
de buen uso y cuando no existieran otras alternativas.
En este grupo estarían aquellos que el riesgo para la salud pública sólo se considera aceptable con la condición de que haya
restricciones específicas de uso. Ejemplos: fluorquinolonas;
cefalosporinas de 3ra y 4ta generación de uso en tratamientos
sistémicos; penicilinas efectivas frente a enterobacterias y aminoglicosidos para los que se necesitan más perfiles de riesgo.
Categoria 3: antimicrobianos no autorizados para su uso en
medicina veterinaria. El uso en veterinaria debe mantenerse a
prácticamente cero, debido al alto riesgo de propagación de la
resistencia. Se encontrarían fármacos como los carbapenemos
y otros penemos, ésteres cíclicos (por ejemplo fosfomicina),
glicopéptidos, monobactámicos, oxazolidinonas, carboxi-penicilinas y ureido-penicilinas incluyendo combinaciones con inhibidores de ȕ-lactamasas:
El objetivo final de aplicar todas estas medidas es reducir
al mínimo la mortalidad y morbilidad por RESISTENCIAS
ANTIMICROBIANAS; reducir el nivel de enfermedades
infecciosas; conservar y mejorar la eficacia de los tratamientos existentes y reducir la velocidad de la aparición y
propagación de resistencias.
Estos temas quedan recogidos en muchos de los programas
establecidos por las autoridades competentes de los países
miembros de la Unión Europea y en particular en nuestro país
en el “Plan estratégico y de acción para reducir el riesgo de
selección y diseminación de la resistencia a los antibióticos”
aprobado por el pleno del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de la Salud y en la intersectorial del MAGRAMA en
2014.
Para abordar este problema hay que trabajar de forma coordinada con todos los actores que están implicados: hospitales
y atención primaria, animales de compañía y de producción,
medio ambiente, empresas farmacéuticas (nuevos principios
activos, nuevas terapias, y nuevas vacunas) y las que fabrican
test de diagnóstico y lógicamente todas las organizaciones de
Salud Pública nacionales, europeas y mundiales. Con todos
ellos hay que desarrollar también programas de formación continuada con criterios de homogeneidad en todos los ámbitos de
la salud y en las materias relacionadas con la RAM.
Es necesario priorizar recursos para promover una estrategia
común en materia de investigación y desarrollar una vigilancia
epidemiológica amplia que aborde los patógenos humanos y
animales. Así como promover campañas de información dirigidas a los profesionales y a los ciudadanos en general.
La reducción de la resistencia antimicrobiana requerirá la voluntad política de adoptar nuevas directrices de control a nivel
nacional, europeo y mundial, que incluyan el control del uso de
medicamentos antimicrobianos en la salud humana y animal y
en la producción de alimentos de origen animal y vegetal. En
muchos países, los antibióticos se pueden comprar en mercados, tiendas, farmacias o a través de Internet sin prescripción
o sin la participación de un profesional de la salud (médico o
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veterinario) o se introducen de forma indiscriminada en el medio ambiente.
El Foro Económico Mundial ha identificado la RAM como un
riesgo global, más allá de la capacidad de cualquier organización para gestionarlo o mitigarlo sola. En general hay poca
conciencia del impacto social, económico y financiero de lo
que supone este problema. En las economías desarrolladas ya
se están observando incrementos en los costes de la atención
sanitaria y una disminución de la productividad en el trabajo,
de los ingresos familiares y de los ingresos fiscales. Sólo en
la Unión Europea, las bacterias resistentes son responsables
cada año de más de 25.000 muertes, con los costos de atención sanitaria adicionales y la pérdida de productividad que se
estima en un valor de al menos 1.500 millones de euros.
Se necesitan análisis similares para los países terceros con bajos o medios ingresos. Las resistencias en animales también
causan pérdidas en la producción de alimentos, en la falta de
protección y bienestar de los animales y en los costes adicionales. La RAM está socavando la economía global y la valoración
económica completa necesita tener en cuenta una inversión
sostenible a largo plazo para hacer frente al problema, incluyendo la garantía de acceso a la ayuda financiera y técnica para
los países en desarrollo.
Por tanto la RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS es un problema mundial que no puede ser dirigida por una nación de manera aislada. Es necesario incluir el trabajo de todos países, de la
OMS, FAO, OIE y otras organizaciones multinacionales, para así
mejorar la capacidad mundial para detectar, analizar y reportar
el uso de antibióticos y la resistencia, creando incentivos para
el desarrollo de nuevas terapias y test de diagnóstico y fortalecer los esfuerzos globales para prevenir y controlar la aparición
y propagación de la resistencia a los antibióticos.
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