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NEFRECTOMÍA RADICAL
LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL
Sus principales contraindicaciones son
tumores con grandes adenopatías hiliares o con afectación de vena cava.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
•Se coloca un catéter uretral y una sonda
nasogástrica para vaciar el estomago.
•Profilaxis tromboembólica: Previene
el tromboembolismo pulmonar o de
miembros inferiores (1-1.3%)
-Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20
mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía
un total de 7-10 días
-Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10
días acompañado de deambulación precoz.
•Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina
(TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos
de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC
se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona
(ROCEFALIN) 1 g im.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Y VÍA DE ACCESO
•Posición: El paciente se coloca en decúbito lateral, con una posición en ligera flexión. Las piernas se flexionan
ligeramente hacia delante, apoyándolas sobre la parte más anterior de la
mesa (Fig. 1).
•Vía de acceso: Se realiza una mini-lumbotomía de 2 cm por debajo de la última costilla, para acceder con el dedo al
interior del espacio retroperitoneal. Se
diseca digitalmente el peritoneo, desplazándolo anteriormente. Se colocan
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bajo control digital dos trocares de 5
mm en la línea anterior axilar, uno en la
parte superior y otro en la parte inferior
del abdomen. Un trocar de 12 mm se
ubica en la línea media axilar, 2 cm por
encima de la cresta iliaca. Otro trocar
de 12 mm se sitúa en la línea posterior
axilar sobre la cresta iliaca. Se introduce un último trocar de 12 mm es anclado en la mini-lumbotomía (Fig. 1).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
•El primer cirujano utiliza los trocares
posteriores (de 12 mm), por los que
introducirá el instrumento de disección y el irrigador-aspirador. La cámara
se introduce por el trocar de 12 mm de
la línea media axilar. Por los trocares
anteriores adicionales se introducen
fórceps que permitan la tracción durante la disección del pedículo vascular.
•Disección del espacio perirrenal: Se
identifica el músculo psoas y el espacio
posterior pararrenal. Se incide la fascia de Gerota con tijeras endoscópicas
rotatorias. Se identifica en el lado izquierdo el uréter y la vena gonadal, y
en el lado derecho las mismas estructuras junto a la vena cava.
•Acceso al pedículo renal: La disección
se prolonga en sentido ascendente siguiendo al uréter y a los vasos gonadales para acceder al pedículo. Se diseca
la vena y la arteria renal. En el lado izquierdo, la vena gonadal y la vena ácigos se disecan y ligan dado que drenan
directamente en la vena renal (Fig. 2). La
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ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
Figura 1
Figura 2
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arteria renal se clampa con hem-o-locks® o
clips metálicos de 9 mm y se secciona con
tijera entre los clips (Fig. 3). Se completa la disección de la vena renal, para su
sección y ligadura mediante un ENDOGIA® o varios hem-o-locks® (Fig. 4).
•Movilización renal: La disección renal
con su grasa perirrenal y fascia de Gerota
comienza desde la parte posterior hacia
la porción cefálica, hasta liberar completamente el polo superior (Fig. 5). Si
se decide incluir la glándula suprarrenal, se liga y secciona la vena suprarrenal en primer lugar, previa disección de
la misma con la pieza quirúrgica. Si el
tumor es pequeño y del polo inferior y
se decide preservar la misma, se diseca el riñón por el plano graso entre el
polo superior renal y la glándula suprarrenal. La disección continua por la cara
anterior y hasta alcanzar finalmente el
polo inferior. Se secciona el uréter entre dos clips metálicos.
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•Extracción de la pieza: La pieza se
exterioriza a través de una incisión
iliaca (Fig. 6), previa introducción en
una bolsa aislante.
MANIOBRAS QUIRÚRGICAS
FINALES
•Cierre de la incisión y de los puertos:
La incisión iliaca y de los puertos se
cierra en dos planos mediante sutura
reabsorbible interrumpida o continua
de ác. poliglicólico (DEXON®) del 2.
•Se coloca un drenaje en el lecho, que
se retirará cuando el débito sea inferior a 50 mL.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hoznek A, et al. Extraperitoneal laparo-
scopic radical nephrectomy and nephroureterectomy, In Hohenfellner R, Fitzpatrick JM, McAninch J. Advanced Urologic
Surgery (III ed). Blackwell Publishing 2005:
30-36.
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ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
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