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Publicación XI • octubre 2004
Resistencia a Antibióticos
L
a resistencia a antibióticos actualmente es uno de los problemas más serios
que confronta la salud pública. La incidencia ha aumentado drásticamente tanto en
pacientes hospitalizados como en pacientes
ambulatorios. Como resultado, aumenta el
número de hospitalizaciones, los periodos
de hospitalización, los costos de cuidado
de salud, la morbilidad y mortalidad del
paciente. 1,2
El uso indiscriminado de antimicrobiales
ha provocado una disminución de la flora
normal protectiva permitiendo la proliferación de bacterias resistentes durante
los últimos veinte años. Este proceso es
conocido como presión selectiva. Cuando
los antibióticos son prescritos a un número
grande de personas en una población,
aumentan las bacterias resistentes en dicha
comunidad y se limitan las alternativas de
tratamiento.3 Aunque la resistencia poblacional puede variar de una región a otra, el
por ciento de resistencia a uno o múltiples
antibióticos aumenta anualmente. Parte
de esta situación no sólo se debe a la
sobre-utilización de los mismos, sino también a la disponibilidad de éstos sin que
medie una prescripción médica y al uso
inadecuado o incumplimiento de la terapia
por los pacientes.
Pocos pacientes conocen sobre la resistencia a antibióticos y los riesgos a la salud que
ésta representa.2 Desde el punto de vista
del paciente, prescribirle un antibiótico
significa que está enfermo, que se ha diagnosticado y que su enfermedad necesita
tratarse.3 Varios estudios mostraron que
el patrón de prescripción para antibióticos
se ve afectado por lo que el paciente desea
que se le prescriba y por lo que el médico
percibe que el paciente desea se le prescriba. Los médicos consideran necesaria
la educación al paciente sobre el uso adecuado de los antimicrobiales y el desarrollo
de resistencia, pero aún así existe una alta
prescripción de antimicrobiales. 4,5,6
La Administración de Drogas y Alimentos
(FDA, por sus siglas en inglés) ha regulado
los insertos de los antibacteriales sistémicos
como parte de un esfuerzo para preservar
la utilidad de los antimicrobiales actuales
y fomentar el desarrollo de nuevos antimicrobiales. A partir del 6 de febrero de 2004
todos los insertos señalan que el medicamento debe ser utilizado solamente para
tratar o prevenir infecciones causadas por
bacterias, además de estimular al médico a
que oriente al paciente sobre el uso apropiado del medicamento y la importancia
de tomarlo correctamente. Estos cambios
los encontramos al principio del inserto y
en las secciones de indicaciones y usos,
precauciones generales y precauciones
bajo información al paciente.7
Se estima que el 50% de los antibióticos
producidos en Norte América y Europa
son utilizados en animales y aves. La
administración de antibióticos en dosis
bajas para promover el crecimiento y
como alimento en animales promueve el
desarrollo de resistencia a antibióticos. La
Asociación Americana de Medicina Veterinaria (AVMA, por sus siglas en inglés) ha
definido el uso terapéutico de los antibióticos como agentes a utilizarse para terapia,
control y prevención de enfermedades, aún
cuando esta última sea utilizada indiscriminadamente por largos periodos.8
Resistencia en Puerto Rico
Staphylococcus aureus es la causa más
común de infecciones en la sangre, tracto
respiratorio bajo y piel.10 Un estudio de
susceptibilidad para coccos Gram-positivos
realizado en Puerto Rico demostró que el
100% de los S. aureus aislados era susceptible a vancomicina, mientras que el 12%
de Enterococcus faecalis y el 56.3% de
Enterococcus faecium eran resistentes a la
misma. Aunque los organismos aislados de
Streptococcus pneumoniae fueron pocos, el
47% mostró resistencia intermedia o alta
a penicilina. Los resultados obtenidos en
este estudio fueron similares, y en ocasiones mayores, a los reportados en otras áreas
geográficas.11
Escherichia coli es el bacilo Gram-negativo más común tanto en hospitales privados de la comunidad como en los hospitales
afiliados a la Universidad de Puerto Rico.
Un estudio mostró mayor resistencia de
bacilos Gram-negativo en los hospitales
afiliados a la Universidad en comparación
a los hospitales privados de la comunidad.
Al compararse los datos obtenidos durante
el estudio con otros estudios globales, los
resultados en Puerto Rico sugieren mayor
resistencia.12
Otro estudio realizado con datos de 1996 a
1999 en 58 áreas geográficas sobre la tendencia en resistencia a medicamentos para
la tuberculosis, encontró que en 54 áreas
había resistencia a antimicrobiales para
nuevos casos de tuberculosis, en 48 áreas
había resistencia en pacientes previamente
tratados y en 4 áreas no hicieron la distinción entre casos nuevos y pacientes tratados previamente por lo que no se pudieron
contar. En Puerto Rico para el 1997 el
88.8% de los casos nuevos de tuberculosis
fue susceptible a los cuatro antimicrobiales utilizados y el 41.7% de los pacientes
previamente tratados fue susceptible a los
cuatro antimicrobiales utilizados.13
Factores de riesgo para infecciones
con organismos resistentes
• Uso reciente de antimicrobiales
• Paciente menor de 24 meses
• Sitio de infección
(Ej. tracto respiratorio superior, oído medio)
• Asistencia a centros de cuido
• Pacientes inmunocomprometidos
• Instituciones hospitalarias, hogares
para ancianos, instituciones correccionales.
Tratamiento de pulmonía
adquirida en la comunidad
La pulmonía adquirida en la comunidad
(CAP, por sus siglas en inglés) es la sexta
causa de muerte en los Estados Unidos con
una incidencia de 3.5 a 4 millones de casos
anuales, requiriendo hospitalización cerca
de un 20% de los pacientes.14, 15
S. pneumoniae continúa siendo el patógeno
más común en pulmonía adquirida en la
comunidad.
La mayor preocupación en el tratamiento
de CAP es la resistencia a S. pneumoniae.
La resistencia a penicilina, posiblemente
en conjunto con los macrólidos, ocurre de
un 15% a un 30% en los Estados Unidos
aumentando con el uso de fluoroquinolonas
de amplio espectro. En adición a la resistencia, la infección mixta con otras bacterias
y Micoplasma pneumoniae, Chlamidia
pneumoniae o Legionella pneumophilia
ha aumentado en adultos.15 Las guías
publicadas por la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas (IDSA , por sus
siglas en inglés) recomiendan la tinción
de Gram del esputo y cultivo en todos los
pacientes a fin de establecer la etiología de
la enfermedad, mientras las guías publicadas por la Sociedad Toráxico Americana
(ATS, por sus siglas en inglés) recomienda
ambas pruebas sólo si se sospecha resistencia o un organismo no cubierto por la
terapia. El tratamiento inicial es empírico y
las recomendaciones por las guías de IDSA
y ATS están resumidas en la tabla 1.
Tabla 1. Tratamiento de pulmonía adquirida en comunidad,
según las guías publicadas por IDSA y ATS 14,16
GUIA
ATS
PACIENTE
TRATAMIENTO
EJEMPLO
Ambulatorio (no enfermedad cardio-pulmonar, no
factores modificables-)
Macrólido o
Doxiciclina
Macrólido: Azitromicina,
claritromicina
Ambulatorio (Con enfermedad cardiopulmonar
y/o factor modificable-)
ß-lactámico + Macrólido o Doxiciclina.
Monoterapia con fluoroquinolona antineumococco.
ß-lactámico: cefpodoxime, cefuroxime o altas
dosis de amoxicilina/
clavulanate
Hospitalizado (no en
unidad de cuidado intensivo, con enfermedad
cardiopulmonar y/o factor
modificable-)
ß-lactámico IV + Macrólido o Doxiciclina (IV o PO).
Monoterapia con fluoroquinolona IV antineumococco
ß-lactámico: cefotaxime,
ceftriaxone, ampicilina/
sulbactam
Hospitalizado (no en unidad de cuidado intensivo,
sin enfermedad cardio-pulmonar, no factor
modificable)
Monoterapia con Azitromicina IV. Si el paciente
es alérgico a macrólidos:
Doxiciclina o ß-lactámico
Monoterapia con fluoroquinolona antineumococco
Hospitalizado (en unidad
de cuidado intensivo. No
riesgos para P. aeruginosa-)
ß-lactámico + Azitromicina o fluoroquinolona IV
ß-lactámico: cefotaxime, ceftriaxone
Hospitalizados (en
unidad de cuidado intensivo. Riesgo de
P. aeruginosa-)
ß-lactámico IV antipseudomonal+ Quinolona IV antipseudomonal o ß-lactámico
IV Antipseudo-monal+
aminoglicósido IV+ Azitromicina IV o fluoroquinolona
antipseudomonal IV .
ß-lactámico: cefepime,
imipinem, meropenem,
piperacilina/tazobactam.
Ambulatorio
Macrólido o
Doxiciclina o
Fluoroquinolona
Macrólido: eritromicina,
claritromicina, azitromicina.
Cefotaxime o ceftriaxone+ Macrólido.
Monoterapia con
fluoroquinolona.
Macrólido: eritromicina,
claritromicina, azitromicina.
ß-lactámico+ Macrólido
o fluoroquinolona.
ß-lactámico: cefotaxime,
ceftriaxone, ampicilina/
sulbactam, piperacilina/
tazobactam
Hospitalizado
IDSA
Hospitalizado en
unidad de cuidado
intensivo
Quinolona: ciprofloxacina
Fluoroquinolona: levofloxacina, moxifloxacina,
gatifloxacina
Fluoroquinolona: trovafloxacina, moxifloxacina,
gatifloxacina
*Adaptado de: Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia, Diagnosis, Assessment of
Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; Vol 163: 1730-1750. Barlett JG Practice
Guidelines for the Management of Community-acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Disease 2000; 31:347-382.
No hay un orden de preferencia establecido para los antibióticos. Se ha encontrado resistencia de S. pneumoniae a tetraciclinas,
por lo que se recomienda utilizar Doxiciclina si el paciente es intolerante o alérgico a macrólido. Eritromicina no posee cobertura
para H. influenza.
Factores modificables que aumentan el riego de infecciones con patógenos específicos: A. Resistencia a penicilina y neumococo
resistente a medicamentos: >65 años, tratamiento con ß-lactámico en los pasados 3 meses, alcoholismo, enfermedades inmunosupresivas (incluye terapia con corticosteroides), exposición a niño en centro de cuido, comorbidad médica múltiple B. Entéricos
Gram negativo: residir en hogar de cuido, enfermedades cardiopulmonares, terapia reciente con antibióticos, comorbidad médica
múltiple C. Pseudomonas aeruginosa: enfermedad estructural del pulmón, terapia con corticosteroides, terapia con antibióticos de
amplio espectro por más de 7 días en el pasado mes, malnutrición.
La pulmonía puede prevenirse a través
de las vacunas de influenza y neumococos, las cuales han mostrado ser seguras
y efectivas. Promover el dejar de fumar
elimina un importante factor de riesgo
para CAP. 16
Tratamiento de Otitis media
La otitis media aguda (AOM, por sus
siglas en inglés) es la causa más común
de infecciones por la cual un niño recibe una receta de antibiótico.17 A los
6 meses de edad el 39% de los niños
han desarrollado su primer episodio de
AOM, desarrollando recurrencia el 20%
de los pacientes.18 Los patógenos más
comunes lo son S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. Recientemente
la Academia Americana de Pediatría y
la Academia Americana de Médicos de
Familia publicaron las guías de tratamiento para niños de dos meses a 12
años con AOM no complicada.
Se define como AOM no complicada
un niño saludable que no ha presentado
un episodio de AOM en los pasados 30
días, no tiene inmunodeficiencia, anormalidades anatómicas como paladar
hendido o alguna condición genética. El
diagnóstico de AOM requiere: comienzo
reciente o abrupto de signos y síntomas,
presencia de efusión en el oído medio,
signos y síntomas de inflamación de
oído medio. Distinguir entre AOM y
otitis media con efusión (OME, por sus
siglas en inglés) previene que se prescriban antibióticos innecesariamente,
sobre todo cuando OME es más común
que AOM.17 Las nuevas guías para el
tratamiento de OME señalan que utilizar
antibióticos por corto tiempo tiene un
efecto modesto el cual es insignificativo
luego de dos semanas de suspendido y
no se ha encontrado beneficio a largo
plazo. Como consecuencia, aumenta la
transmisión de bacterias resistentes en
hogares y cuidos.19
Las nuevas guías recomiendan que no se
utilice antibacteriales por 48 a 72 horas
manteniendo al paciente bajo observación y limitando el manejo al alivio de
síntomas. La decisión de observar o
tratar debe basarse en la edad del niño, diagnóstico, severidad y seguridad de seguimiento.
Esta recomendación debe limitarse a niños
saludables de 6 meses a 2 años con presentación
no severa y diagnóstico no definido, o a niños
de 2 años o más con presentación no severa o
con un diagnóstico no definido. El tratamiento
para el dolor debe considerar los beneficios
y riesgos. De ser necesario tratar con antibacteriales, la primera opción se recomienda
sea amoxicilina (80 a 90mg/kg al día). Ver
tabla 2. Se recomienda un curso de 10 días de
antibiótico hasta los 5 años o si la enfermedad
es severa. A pacientes de 6 años o más, con
enfermedad de leve a moderada, se recomienda
curso de 5 hasta 7 días.
Aunque sabemos que el organismo más
común es E. coli, la susceptibilidad a diferentes antibióticos es menos predecible.20
En pacientes con cistitis aguda no complicada, el tratamiento de preferencia consiste
de productos que contengan trimethoprim o
las fluoroquinolonas. La IDSA recomienda
el uso de sulfamethoxazole/trimethoprim
(SMX/TMP, por sus siglas en inglés) o
trimethoprim como primera línea si no se
ha reportado alta incidencia de resistencia
en el área. La duración del tratamiento
debe ser de 3 días. Antes de utilizar una
fluoroquinolona se debe excluir la posibilidad de embarazo ya que las mismas
están contraindicadas. 20 Para el manejo de
Tabla 2. Recomendaciones para
infecciones complicadas del tracto urinario
el tratamiento de otitis media aguda 17
bajo, al momento no existen guías debido
a las numerosas posibles
SITUACION
TRATAMIENTO
causas. Los patógenos
Amoxicilina 80 a 90 mg/kg al día.
Primera línea de tratamiento
envueltos son menos predecibles por lo que siempre
Altas dosis de amoxicilina /
Enfermedad severa (dolor de
oído de moderado a severo, o clavulanate (90mg/kg al día de
se debe tomar muestra para
fiebre de 39˚C o mayor) y para amoxicilina con 6.4mg/kg al día de
cultivo y sensibilidad. El
clavulanate dividido dos veces al
cubrir ß-lactamasa positivos
día)
tratamiento empírico de
H. influenzae y M. catarrhalis.
elección es TMP/SMX o
Cefdinir (14mg/kg al día dividido en
Paciente alérgico a amoxiuna fluoroquinolona por
1 ó 2 dosis), cefpodoxime (10mg/kg
cilina, NO tipo I (urticaria o
una vez al día) o cefuroxime (30mg/
anafilaxis)
7 a 10 días. En pielonekg dividido en 2 dosis diarias).
fritis, la terapia empírica
preferida recomendada por
Azitromicina (10mg/kg el día
Paciente alérgico a amoxiciprimero, seguido de 5mg/kg
lina, tipo I
la IDSA son las fluoroquidiariamente por los próximos
nolonas por 7 días en casos
4 días) o claritromicina (15mg/
kg dividido en 2 dosis diarias)
leves a moderados, pero la
Otras posibles alternativas: eritroduración para la mayoría
micina sulfisoxazole (50mg/kg al
de los casos es de 14 días.
día) o SMX/TMP (6-10mg/kg al día
de TMP).
TMP-SMX sólo es recomendado en pielonefriClindamicina (30 a 40mg/kg al día
Paciente alérgico a penicitis si se demuestra en los
dividido en 3 dosis).
lina que se sabe o presume
S. pneumoniae resistente a
resultados de susceptibipenicilina.
lidad que el medicamento
tiene actividad.
Paciente vomitando o no tole- Ceftriaxone (50mg/kg diariamente
ra medicamento por boca
por 3 días consecutivos)
Paciente falla a terapia de
amoxicilina/clavulanate
Ceftriaxone (50mg/kg diariamente
por 3 días consecutivos)
Tratamiento
de infecciones
del tracto urinario
La infección del tracto urinario (UTI, por sus
siglas en inglés) es la responsable de 8 millones
de visitas a médicos y sobre 100,000 hospitalizaciones anuales en los Estados Unidos.
En niños la infección del
tracto urinario por bacteria es una de las más
comunes requiriendo un
diagnóstico y tratamiento temprano para
minimizar posibles daños a los riñones.21
El cultivo de orina es requerido como parte
del diagnóstico. Algunas de las alternativas
de tratamiento para pacientes pediátricos
lo son: amoxicilina (20-40 mg/kg/al día
dividido en 3 dosis), SMX/TMP (6-12mg
Diseño © ATi.Estudio 2004• Impreso en Puerto Rico
Publicación XI • octubre 2004
de TMP, 30-60 mg/kg SMX por kg por día
dividido en dos dosis), sulfisoxazole (120150mg/kg al día dividido en cuatro dosis),
cephalexin (50-100 mg/kg al día dividido
en cuatro dosis) o cefprozil (30mg/kg al
día dividido en dos dosis).22 El uso de
fluoroquinolonas está contraindicado en
niños y adolescentes menores de 18 años
por el daño que causa a los cartílagos de
animales inmaduros.
Estrategias para reducir la
resistencia antimicrobial
El desarrollo de resistencia a agentes antimicrobiales podría disminuirse con la contribución de los profesionales de la salud,
agencias gubernamentales y pacientes. La
selección correcta del agente, dosificación,
duración del tratamiento, uso prudente para
prevenir enfermedades y orientación al
paciente es fundamental en la prevención
de resistencia. El identificar los patrones
de resistencia en el área donde reside el
paciente nos ayuda a dirigir la terapia
inicial del paciente. El Centro para Control
de Enfermedades (CDC, por sus siglas en
inglés) tiene un portal, www.cdc.gov/narms,
donde podemos encontrar la resistencia a
microorganismos en diferentes estados de los
Estados Unidos. Aunque no aparecen publicados los patrones de resistencia en Puerto Rico,
el mismo puede ser utilizado en el tratamiento
de pacientes que hayan viajado recientemente
y presenten alguna infección. Existen otros
portales dirigidos a profesionales de la salud
donde se puede encontrar información adicional sobre éste y otros temas relacionados
a la salud:
www.fda.gov,
www.cdc.gov,
www.salud.gobierno.pr/,
www.idsociety.org,
www.nih.gov y
www.emedicine.com
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787.286.6032
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