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 GONZABA MEDICAL GROUP
FORMA PARA REGISTRO DE PACIENTES
FECHA:_______________ NUMERO DE EXPEDIENTE:______________________INFORMACION DEL RESPONSIBLE:
APELLIDO:____________________ NOMBRE:_________________ INICIAL:____________________
1 DIRECCION:_______________________________
2 DIRECCION:________________________________
CIUDAD/ESTADO:_________________________ CODIGO POSTAL:__________________
INFORMACION DEL PACIENTE:
APELLIDO:_________________ NOMBRE:___________________ INICIAL:______________________
FECHA DE NACIMIENTO:_________________________ TELEFONO EMPLEO:_____________________
MEDICO FAMILIAR: _______________________ PRICACIDAD DE INFORMACION:_____________________
AUTORIZACION:
CONSENTIMIENTO PARA RECIBER TRATAMIENTO: Como adulto que viene a Consulta, o como su representatnte legal,
estoy de acuerdo en permitir a los Medicos y al personal de Gonzaba Medical Group, para proporcionarme atencion medica, o a mi
hijo(a), o al paciente que represento. Al fimar este documento, estoy de acuerdo en permitir al Medico y al personal de Gonzaba
Medical Group a llevar a cabo la atencion medica apropiada u necesaria, incluyendo examen, diagnostico y tratamiento.____
CONSENTIMIENTO PARA PROPORCIONAR HISTORIAL MEDICO: Autorizo a Gonzaba Medical Group a proporcionar
cualquier informacion de diagnostico, rayos-x, resultados de laboratorio, reportes e historial medico relacionado a cualquier
tratamiento o examen que se brined. Es de mi conocimiento que esta informacion medica puede ser utilizada para cualquiera de los
siguientes propositos: para diagnostico, motivos de aseguranza, prpositos legales, y para la continuacion de mi atencion y tratamiento
medicos____
ASIGNACION DE BENEFICIOS: Por este medio asigno a todo beneficio medico y/o quirurgico, incluyendo beneficios medicos
mayors a los que rengo derecho, incluyendo Medicare, aseguranza privada y cualquier otro plan de salud, a Gonzaba Medical Group.
Es de mi conocimiento que soy responsible de dar seguimiento al plan de seguro, debido a discrepancias en la cobertura. Soy
reponsable finacieramente de todos los cargos ya sean o no cubiertos por mi aseguranza. Por este medio autorizo a Gonzaba Medical
Group a proporcionar toda informacion necesariar para asegurar el pago_____
Reconozco haber leido la presente Autorizacion de Consentimiento para Recibir Tratamiento, Consentimiento para
Propocionar Historial Medico, y la Asignacion de Beneficios.
Firma del Paciente o Representante Legal
_______________
Fecha
Relacion con el Paciente
_______________
Fecha
Testigo
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Fecha
Reconocim iento de Revisión del Aviso Sobre Prácticas Privadas
de G O N ZABA M EDICAL G RO U P
(HIPAA Acknowledgment)
Reconozco haber revisado y entendido el Aviso Sobre Prácticas Privadas, el cual explica como mi información médica
será utilizada y revelada, y como yo puedo tener acceso a mi información médica. Reconozco que puedo adquirir una
copia de este Aviso. Reconozco que en ocasiones Gonzaba Medical Group podrá efectuar revisiones al Aviso Sobre
Prácticas Privadas. De necesitar el Aviso revisado, reconozco que deberé solicitarlo.
________________________________________
Firma del Paciente o Representante Personal:
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Fecha:
Nombre del Paciente: ______________________________________________________
Expediente # : _____________
Fecha de Nacimiento: ____________________
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Nombre del Representante Personal Autorizado:
___________________________________________________________________________
Describir que Autoridad posee el Representante Personal para actuar en nombre del Paciente:
RECORD DEL MEJOR ESFUERZO DEL PROVEEDOR PARA OBTENER FIRMA DEL PACIENTE POR
HABER RECIBIDO EL AVISO SOBRE PRACTICAS PRIVADAS:
Es este Empleado responsable de obtener la firma del paciente por haber recibido el Aviso Sobre Prácticas Privadas del
Grupo? _______ Sí _______ No
Teniendo esto en cuenta, utilizó usted “el mejor esfuerzo” para obtener la firma del paciente por haber recibido el Aviso
Sobre Prácticas Privadas? _______ Sí _______ No
Describa el esfuerzo que hizo y la razón por la cual no pudo obtener reconocimiento por escrito:
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Nombre del Empleado:_______________________ Puesto:____________________
Firma del Empleado:_________________________ Firma del Oficial de Privacidad:___________________________
Date: ______________
AUTORIZACION PARA DIVULGAR INFORMACION DE SALUD
Patient Name: Date:
DOB:
SSN:
Esta es una autorizacion con arreglo a las Reglas de privacidad de la Health Insurance Portability and Accountability Act
of 1996 [45 CFR / 164.508]. Solicito y autorizo GONZABA MEDICAL GROUP a divulfar informacion de salud para el
paciente nombrado arriba a:
“NO” Autorizo la divulgacion de mi PHI a nadie mas que a mi mismo.
Nombre:
Direccion:
Telefono:
Ciudad, Estado, Codigo Postal:
Esta solicitud y la autorizacion se aplica a:
Informacion Sanitaria en relacion con el tratamiento siguiente, condicion o fechad de tratamiento (Especificar):
Toda la informacion de salud
Otros (especifique):
Entiendo que mi consentimiento expreso puede ser obligado a divulger cualquier informacion de salud relacionada con
las pruebas, el diagnostic y/o tratameinto para el HIV (virus del SIDA) , enfermedades de transmission sexual, embarazo,
trastornos, psiquiatricos or mentales o drogas y/o alcohol.
Me he puesto a preuba, diagnostic o tratamiento para el HIV (virus del SIDA), enfermedades de transmission sexual,
embarazo, que este especificamente autorizado a divulger toda la informacion sobre el cuidad de la salud en relacion con
dicho diagnostic, las pruebas o tartamiento.
Tambien entiendo que esra autorizacion puede ser revocada por mi en cualquier momento verbalmente o por escrito,
salvo en la medida en que se han tomado medidas en la dependencia de ese momento. Tambien entiendo que al reveler
mi informacion de sald, GONZABA MEDICAL GROUP no puede garantizar el destinatario utiliza ni divulga en violacion
de normas de privacidad.
Firma del paciente o representant Autorizado
____________
Fecha:
Relacion o estado si es firmado por alquien que no sea el paciente (padre, tutor, etc…)