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Aneurismas en la bifurcación
de la arteria basilar
■■ Anatomía microquirúrgica
La arteria basilar termina en una cuadrifurcación desde la cual se
originan dos arterias cerebrales posteriores (ACP) y dos arterias
cerebelosas superiores (ACS) (Fig. 19.1). El segmento P1 de la
ACP comienza en la bifurcación basilar y termina en la unión
con la arteria comunicante posterior (ACoP). Este segmento precomunicante es típicamente más grande en calibre que la ACoP,
pero puede ser más pequeño en los pacientes con anatomía fetal.
El segmento P2 o el segmento postcomunicante comienza en la
unión con la ACoP y termina lateral al margen posterior del cerebro medio. Se divide a veces en mitades anteriores y posteriores.
El segmento P2A, o segmento crural, cursa alrededor del pedúnculo cerebral hacia su borde lateral a través de la cisterna crural, y
el segmento P2P, o segmento ambiens, cursa alrededor del cerebro
medio lateral a través de la cisterna ambiens. El segmento P3, o
segmento cuadrigeminal, comienza lateral al margen posterior del
cerebro medio, sube sobre el borde libre del tentorio, cursa a través
de la cisterna cuadrigeminal y termina en el límite anterior de la
cisura calcarina. La ACP se ramifica típicamente a lo largo de
este segmento en sus arterias terminales principales: las arterias
calcarina y parieto-occipital. El segmento P4, o segmento calcarino, comienza en el límite anterior de la cisura y termina en la
superficie cortical calcarina del lóbulo occipital.
La nomenclatura de los segmentos arteriales numerados termina en el compartimiento supratentorial, pero las arterias infratentoriales también tienen una anatomía segmentaria bien definida. La ACS se divide en cuatro segmentos: pontomesencefálico
anterior, pontomesencefálico lateral, cerebelomesencefálico y cortical. El segmento pontomesencefálico anterior comienza en el
origen de la ACS, cursa por debajo del NC3 y termina en el tronco encefálico anterolateral, medial al borde tentorial. El segmento
pontomesencefálico lateral comienza en el tronco encefálico anterolateral, se sumerge caudalmente hacia la raíz trigeminal y termina en la entrada de la cisura cerebelomesencefálica. El segmento
cerebelomesencefálico cursa posteriormente dentro de esta cisura,
siguiendo el nervio troclear y el pedúnculo cerebeloso superior. El
segmento cortical comienza a medida que las ramas distales salen
de la cisura cerebelomesencefálica e irrigan la superficie tentorial
del cerebelo. Las variaciones en la anatomía de la ACS incluyen
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un origen común con la ACP o un origen desde el segmento P1.
La disección de los aneurismas de la bifurcación basilar no depende de la anatomía distal de la ACP ni de la ACS, solamente de los
segmentos P1 bilaterales, de los segmentos pontomesencefálicos
anteriores bilaterales de la ACS, del tronco basilar y de las arterias
talamoperforantes.
Las talamoperforantes posteriores se originan de los segmentos P1, con la mayoría emergiendo desde el tercio medio mientras
las ramas individuales o los troncos de la ramificación pueden ser
bilaterales y simétricos, bilaterales y asimétricos o unilaterales con
territorio bilateral (arteria de Percheron) (Fig. 19.2). Las talamoperforantes posteriores irrigan la parte anterior y posterior del
tálamo, del hipotálamo, del subtálamo, del cerebro medio medial,
de la sustancia negra, del núcleo rojo, de los núcleos oculomotor
y troclear, del nervio oculomotor, de la formación reticular y de
la cápsula interna posterior. El compromiso de la talamoperforante puede causar trastornos somatestésicos, debilidad, déficit de
memoria, desequilibrio autonómico, diplopía, alteraciones de la
conciencia y trastornos endocrinos.
Las perforantes pedunculares y talamogeniculados emergen
de los segmentos P2 y también ascienden superiormente. Las perforantes circunflejas largas y cortas se originan desde los segmentos P1 y P2, pero cursan paralelo y medial hacia la ACP más que
en ascenso. La arteria coroidea medial posterior se origina desde
la posición del segmento P1 y su curso se asemeja al de las arterias
circunflejas, viajando a través de las cisternas crurales, ambiens y
cuadrigeminal, cursando sobre el colículo superior y la glándula
pineal para alcanzar el plexo coroideo en el techo del tercer ventrículo y en el piso de los ventrículos laterales.
En contraste con las talamoperforantes posteriores, las talamoperforantes anteriores emergen de la ACoP a lo largo de sus superficies superiores y laterales. Estas arterias “premamilares” cursan superiormente hacia el piso del tercer ventrículo delante de los cuerpos mamilares e irrigan el hipotálamo posterior, el tálamo anterior,
el brazo posterior de la cápsula interna y el subtálamo. La ACoP
misma puede tener una anatomía normal y y así completar la mitad
posterior del polígono de Willis. La ACoP tiene una relación recíproca con el segmento P1; la ACoP diminuta o ausente se asocia
con los segmentos grandes de la P1, mientras que las ACoP fetales
están asociadas con los segmentos P1 hipoplásicos (Fig. 19.2).
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Aneurismas en la bifurcación de la arteria basilar
II
ACM
Quiasma
ACI
ACoP
III
P1
P2
AB
CCru
ACS
CAmb
CCuad
P3
Cisura calcarina
P4
A. Segmento ACP, vista inferior
Tálamo
Talamoperf.
post.
Talamoperf.
ant.
P1
CCuad
S4
P2
IV
II
ACoP
P4
P3
S2
III
V
VIII
VII
ACAI
AB
AV
XI
ACPI
XII
B. Segmento ACP, vista lateral
XI
Fig. 19.1 Anatomía microquirúrgica del vértice
de la arteria basilar (AB) y de la arteria cerebral
posterior (ACP). Vista inferior (A) y lateral (B) de
la cuadrifurcación basilar y de los segmentos de la
ACP: P1, segmento precomunicante; P2, segmento
postcomunicante (P2A, segmento crural, y P2P,
segmento ambiens); P3, segmento cuadrigeminal;
y P4, segmento calcarino. La arteria cerebelosa
superior (ACS) también se divide en cuatro
segmentos; s1, segmento pontomesencefálico
anterior; s2, segmento pontomesencefálico
lateral; s3, segmento cerebelomesencefálico; y
s4, segmento cortical. ACAI, arteria cerebelosa
anteroinferior; CAmb, cisterna ambiens; CCru,
cisterna crural; ACI, arteria carótida interna; ACM,
arteria cerebral media; ACoP, arteria comunicante
posterior; ACPI, arteria cerebelosa posteroinferior;
CCuad, cisterna cuadrigeminal; AV, arteria
vertebral.
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