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Pie Plano
Dr. César Quiroga A.
Pie Plano es aquella alteración en la morfología del pie caracterizada por una desviación en valgo del talón
acompañada de una disminución de la altura de la bóveda plantar. La mayor parte de la planta del pie o
empeine se colapsa y queda en contacto con el suelo, muy frecuentemente este arco nunca se desarrolla. El
retropié se desvía en pronación y el antepié en sentido contrario, en supinación.
Muchos de los pies planos son flexibles y el arco sólo se observa cuando la persona se apoya en los dedos de
los pies, en cambio el pie plano rígido que produce dolor puede estar asociado con otras enfermedades y no se
observa el arco.
El tratamiento de pie plano en el niño es diferente en el adulto. En el niño se aprovecha y se usa una serie de
elementos que formarán sus pies adecuadamente, como ortesis o plantillas y los zapatos ortopédicos,
acompañados de un plan de ejercicios adecuados. En el adulto los huesos ya están formados y en los pies
planos están defectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopédicas para aquellos que
trabajan
parados
o
caminan
largas
distancias.
La
otra
forma
es
la
quirúrgica.
DENOMINACIÓN:
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Arcos caídos,
Pies plano valgus,
Pronación del pie.
DESCRIPCIÓN PATOLÓGICA:
Pie plano es la deformidad del pie en donde se pierden las relaciones interarticulares del retropié y del mediopié
y se añade desequilibrio muscular y cambios en la elasticidad de los ligamentos o bien se considera como la
disminución o desaparición de lo que llamamos bóveda plantar, que está configurado por la base del primer y
quinto metatarsiano y el apoyo del calcáneo y con frecuencia se asocia con tobillos que están dispuestos en un
ángulo hacia afuera.
Algunas señales y síntomas del pie plano son:
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Dolor, sensibilidad, o calambres en el pie, la pierna y la rodilla
Inclinación del talón hacia fuera
Incomodidad o cambios en la forma de caminar
Retiro voluntario o Energía reducida cuando participa en actividades físicas
Desgaste rápido de los zapatos; Zapatos que cuando se usan se inclinan hacia adentro
Otra evidencia, dificultad para correr, que indica que el pie está teniendo problemas para realizar su
trabajo
FACTORES DE RIESGO
Los siguientes factores incrementan las probabilidades de desarrollar pies planos:
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Tendencia familiar (herencia más importante)
Lesiones en los pies
Enfermedades que causan un desequilibrio muscular, como la parálisis cerebral, la espina bífida o la
distrofia muscular
TIPOS DE PIES PLANOS
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Congénito: Generalmente grave y raro en nuestro medio, puede producir luxación del astrágalo.
Paralítico o Parético Se relaciona con fractura por mal equilibrio muscular (poliomielitis y parálisis
cerebral infantil), en algunos casos con espasticidad muscular.
Traumático: Se relaciona con fracturas mal consolidadas o luxaciones inadecuadamente reducidas,
que dejan una deformidad permanente; común en adultos.
Estático o Postural: es el que debe ser diagnosticado, tratado o diferido por el médico general o
familiar en el primer nivel de atención.
Inflamatorio Artritis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta la articulación
subastragalina destruyendo los ligamentos.
Raquítico Generalmente asociado a la deformidad producida por el raquitismo en las rodillas.
Pie plano Flexible: el pie está plano mientras la persona está de pie (soportando peso), pero el arco
reaparece cuando no se está de pie; como consecuencia del debilitamiento de las estructuras capsuloligamentosas y por inadecuada relación entre astrágalo y calcáneo (valgo del tobillo).
ASOCIADO AL TENDON DE AQUILES CORTO.
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Pie plano rígido: el arco siempre está duro y plano, ya sea que la persona esté o no de pie, y la
deformidad valgum del tobillo hace que se pierda el equilibrio del apoyo sobre la cabeza del astrágalo sustentaculum tali y al caminar sobre las puntas no se modifica el valgo del retropié, manteniéndose
pronado.
Cirugía en Pie Plano
La técnica "Calcáneo Stop" descrita por Recaredo Álvarez, jefe del servicio de ortopedia del Hospital
general de Vigo España, diseñada especialmente para los niños en edades 3-14 años eon píe plano
flexible severo y sintomático (dolor) (10), quien describe una técnica de fácil ejecución, benigna, de
bajos costos hospitalarios y sobre todo por su alta eficacia para corregir las deformida<Íes clínicas y
radiológicas con alivio del dolor (10,11).
Esta técnica fiie puesta en práctica por primera vez en 1999 en en Hospital Escuela escribiendo
MATERIAL Y MÉTODOS.
Fotopodograma: huella plantar del pie III-IV severa
Radiografías laterales y dorsoplantares con apoyo.
• Ángulo Moreau Costa Bartani (ni 120o130°) mide la verticalidad del talus (1,2,10)
• Altura plantar (ni 12- 15 mm) altura del na
vicular tarciano (1,2).
• Ángulo Astrágalo calcáneo (ni 15- 25°) mi
de la divergencia articular subtalar (1,2,10)/
Mediciones Clínicas
• Fotografías
Todos estos parámetros fueron valorados antes y después de la cirugía tabulados con el ropósito de
describir las correcciones clínicas y radiológicas. La técnica quirúrgica persigue limitar la excesiva
excursión de la eversión de la articulación Sub-Astragalina y automáticamente corregir el valvo del
talón y el descenso secundario de la bóveda plantar (1,2,7,1o)' Bajo Fluoroscopia se coloca el pie en
posición de máxima inversión, se aborda el seno del tarso por una incisión de 1 cm y se expone
claramente la faceta Sub-Astragalina postero-externa del calcáneo, en cuya parte media y anterior se
inserta un tornillo de esponjosa de 4.5mm de espira corta y cuello largo, que atravesando las dos
corticales quedará sobresaliendo 10 mm de la superficie superior del calcáneo, haciendo un tope en
el cuerpo del astrágalo impidiendo así la eversión excesiva del calcáneo(valgo) (10).
La alternativa quirúrgica para tratar el pie plano existe desde hace muchos años; sin embargo, estaba
reservada sólo para pacientes muy específicos (ej.: parálisis cerebral), era una cirugía bastante agresiva y no
siempre con los mejores resultados. Actualmente disponemos de una técnica quirúrgica ("Calcáneo Stop")
mucho menos invasiva y mucho mejor tolerada por el paciente pediátrico, que deja una pequeña cicatriz y que
usa un tornillo quirúrgico para cambiar la relación entre los huesos del pie sin cortarlos y asi normalizar su forma
y eliminar las molestias. Dicho elemento se mantiene en su lugar por 2 años y se retira en un procedimiento
quirúrgico similar por la misma cicatriz.
Técnica quirúrgica
Descrita por Álvarez1 en 1976, consiste en implantar, a través de una mínima incisión externa de
unos 3 cm, un tornillo de esponjosa estándar manteniendo el pie en hipercorrección. Se marca el
punto de perforación (en la entrada del seno del tarso, justo anterior a la faceta subastragalina
posterior del calcáneo e inmediatamente por delante de la apófisis externa del astrágalo) mediante
punzón y a continuación se labra el canal óseo con la inclinación que llevará el tornillo (15-25°
adelante y afuera respecto al eje tibial) con broca de 3,2 mm. El tornillo se implanta pasando dos
espiras la cortical plantar y dejando 1 cm que sobrepase la superficie craneal del calcáneo, haciendo
tope en la zona anterior de la apófisis lateral del astrágalo; tras la sutura de la herida se coloca
vendaje algodonado compresivo autorizando la deambulación a las 24 horas, momento en que se
procede al alta hospitalaria, no siendo necesario rehabilitación ni ortesis. La extracción del tornillo se
realiza habitualmente a los 2 años. La única modificación sustancial a la técnica original fue el uso
del tornillo AGA, diseñado por Aguilar Cortés y Gómez Arroyo, 10 que con similar porción roscada
cuenta con la porción lisa de igual diámetro al exterior de la rosca, lo cual evita erosiones en el cuello
del astrágalo por la cabeza del tornillo y roturas en la transición ánima rosca. Como gesto
complementario se realizó alargamiento de Aquiles en cuatro pies.
La valoración clínica de los resultados se hizo con la escala de Smith y Millar 17 (Tabla 1) y la
radiológica mediante medición (preoperatoria y tras una evolución postoperatoria mínima de 1 año)
de cinco ángulos: en proyección lateral astrágalo-primer metatarsiano, Costa-Bartani y flexión plantar
del astrágalo, y en proyección AP, astrágalo-calcáneo y astrágalo escafoideo.
Tabla 1. Escala de Smith y Millar17 utilizada en este estudio para
valorar clínicamente los resultados.
Excelente
Bueno
Malo*
Dolor
Asintomático Asintomático Persistente
Menor de 2°
Valgo de calcáneo
Menor de 5°
Mayor de 5°
o neutro
Movilidad subastraMayor de 30° Mayor de 20°
galina
Arco interno
Normal
Mejoría
*.Malo con uno o varios de estos hallazgos.
Menor de 20°
Igual
Recuperación.
Si bien después de la cirugía (y si el niño quiere), puede empezar a caminar al día siguiente, la indicación
habitual es reposo relativo, analgesia oral y frío local hasta el primer control postoperatorio (una semana). El
regreso a la actividad deportiva ocurre generalmente a los dos o tres meses dependiendo de como se sienta el
niño, sobretodo porque debe acostumbrarse a caminar y correr con "pies nuevos", proceso muy individual y que
puede prolongarse por algunos meses más.
Indicaciones.
Gracias a esta cirugía, la indicación se ha ampliado a niño de 8 años o más, con pie plano moderado a severo,
con molestias y dolor en sus pies sin respuesta a los métodos de tratamiento ortopédicos tradicionales.
Casuística Personal
En la Consulta externa del Hospital Roberto Gilbert atendemos unos 2000 pacientes en el año, los
dias martes y jueves de 8 a 12 del día, variadas patologias de los niños desde el nacimiento hasta
los 17 años de edad. Aproximadamente unos 5 niños por cada dia de consulta vienen con
sospecha de pie plano, es decir alrededor de 400 pacientes. De estos solo un 20 % se diagnostican
como verdadero pie plano laxo congénito. Algunos con su variedad calcaneo valgo con astragalo
vertical son muy pocos y aquí se debe realizar tratamiento inmediato mediante yesos correctivos que
se cambian cada 1 a 2 semanas y se continúa con calzado ortopèdico. En un porcentaje alto 50%
termina en cirugía.
El resto de pies planos con pronación y valgo del talón son laxos, y la mayoría no producen
molestias, por lo tanto no requieren de tratamiento alguno. Cuando el pie plano es muy severo y
causa dolor o cansancio muscular es necesario utilizar plantillas o calzado ortopédico con Soporte
para el arco y cuñas internas en el tacón, con medida variable según la edad.
Tenemos algunos casos quirúrgicos, y esto lo hacemos en niños mayore de 8 años que deforman
mucho el calzado, y cursan con dolor, fatiga y a veces calambres musculares.
Hay varias técnicvas, entre ellas la del Calcáneo Stop . De una docena de pacientes intervenidos el
80% están muy bien.