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ARTÍCULO ORIGINAL Hospital General "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" Caracterización clínico-epidemiológica de los pacientes con estados reaccionales de la lepra Autores: Dra. Glenys de Jesús Abreu Guillón 1 MsC. Dr. Rafael Escalona Veloz 2 1 Especialista 2 Máster de 1er grado en Dermatología en Medios Diagnósticos. Máster en Bioética. Especialista de 2do grado en Anatomía Patológica. Asistente. Resumen: Los estados reaccionales son procesos inflamatorios agudos que aparecen en los enfermos de lepra, por efectos adversos de la respuesta inmune al Mycobaterium leprae. Se realizó un estudio de serie de casos, para describir las características clínico epidemiológicas de estos pacientes, ingresados en el Hospital “Dr. Juan Bruno Zayas” entre 2009 y 2013. Fueron estudiados 50 pacientes presentándose los resultados en tablas de simple y doble entrada, utilizando el porcentaje como medida resumen y el test de Pearson para las variables correlacionadas. Predominaron pacientes masculinos (56,0%), de 30 a 49 años de edad (48,0%), la forma clínica borderline lepromatosa (40%); los estados reaccionales aparecieron después del tratamiento (64,0%) una sola vez (58,0%) y la reacción de reversión fue la más común (32,0%) en su forma grave (69,0%); concluyéndose que los estados reaccionales tipo reacción de reversión en su forma grave se presentaron en adultos jóvenes con lepra borderline lepromatosa, fundamentalmente. Palabras claves: lepra/estados reaccionales/reacción de reversión/eritema nudoso Introducción: El “mal de San Lázaro” o “hanseniasis”, como también se conoce a la lepra, es una enfermedad infecciosa crónica transmisible que ha afligido a la humanidad desde tiempos inmemorables. Afectó en un momento determinado a los habitantes de todos los continentes y dejó tras de sí, a lo largo de la historia, una imagen terrible de mutilación, rechazo y exclusión social, 1, 2 pudiendo presentarse en personas de todas las edades y los dos sexos. Es causada por el Mycobacterium leprae, bacilo ácido-alcohol resistente en forma de bastón, que afecta principalmente la piel, los nervios periféricos, la mucosa de las vías respiratorias superiores y los ojos; este bacilo, de crecimiento intracelular, se replica dentro de las células macrofágicas y de Schwann.3 Los resultados de las investigaciones realizadas en Cuba sobre esta enfermedad permiten plantear que su transmisión ha comenzado a disminuir como fruto de todo el trabajo de control que se inició en 1962 y ha continuado incrementándose y actualizándose a lo largo de estos años.4 Los estados reaccionales son una modalidad clínica que se presenta como episodios agudos intercalados en la evolución crónica de la enfermedad, como ocurre en los casos en que el brote de reacción se presenta como manifestación inicial del proceso infeccioso, hasta entonces inaparente.5 Esos episodios, que pueden aparecer antes o en el momento del diagnóstico, así como durante o después de finalizar el tratamiento, se caracterizan por sus manifestaciones clínicas agudas o subagudas y por ser locales o generales. 5-7 La lepra reaccional se clasifica en dos grupos 8, 9 según la respuesta inmunológica involucrada: 1. Reacción de tipo 1: mediada por inmunidad celular. 2. Reacción de tipo II: mediada por inmunidad humoral. La reacción de tipo I producida por alteraciones en la inmunidad celular, se presenta esencialmente en los pacientes con las variedades borderline lepromatosa (BL) y borderline borderline (BB), pero menos comúnmente en los afectados por la borderline tuberculoide (BT). Son episodios inflamatorios agudos, que se clasifican en: a) de ascenso de grado (up-grading) y b) de descenso de grado (down-grading). Las reacciones de tipo II se producen por alteración de la inmunidad humoral y constituyen un típico ejemplo de enfermedad por inmunocomplejos de tipo lll de Gell y Combs. Se observan en pacientes clasificados como multibacilares: lepromatosos y raramente borderline lepromatosos (BL), sobre todo en el primer año de tratamiento o sin este y se conoce como eritema nudoso leproso, clasificándose como leve o grave en dependencia de la aparición de síntomas generales o no. 10,11 En el quinquenio 2009-2013 egresaron 1535 pacientes del Servicio de Dermatología del Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”; de ellos, 50 lo hicieron con el diagnóstico de estados reaccionales de lepra, requiriendo algunos más de un ingreso por este motivo, de manera que hubo 87 altas médicas, para 5,7% del total de las producidas, por lo que esta situación nos permitió una caracterización regional de los estados reaccionales dada la importancia del diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de los mismos para la prevención de las discapacidades. Método: Se realizó un estudio observacional y descriptivo, de serie de casos de pacientes con estados reaccionales de la lepra, ingresados en el Servicio de Dermatología del Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de la ciudad de Santiago Cuba, en el período comprendido desde enero de 2009 hasta diciembre de 2013, quedando constituido el universo por 50 pacientes; de los cuales se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, tipo de lepra, tipo de estado reaccional, intensidad del estado reaccional, síntomas y signos predominantes en el momento de la reacción, número de veces que apareció el estado reaccional en cada paciente, momento de aparición del estado reaccional, tiempo de evolución entre el diagnóstico de la enfermedad y el estado reaccional y presencia de enfermedades asociadas. Técnicas y procedimientos: Para la clasificación de la lepra se tuvo en cuenta la clasificación de Ridley y Jopling; la intensidad del estado reaccional tipo I se consideró como Leve: cuando se presentaron o no algunos de los siguientes síntomas o signos: máculas eritematoinfiltradas, ausencia de neuritis, debilidad muscular ligera, ausencia o presencia de toma del estado general ligera; se consideró Grave cuando se algunos presentaron de los siguientes síntomas o signos: máculas eritematoinfiltradas, hipertermia, neuritis, toma del estado general marcada y debilidad muscular intensa. El estado reaccional tipo II se consideró Leve cuando: se presentaron algunos de los siguientes síntomas o signos: nódulos eritematosos y dolorosos, dolores neurales leves y a veces malestar general; se consideró Grave cuando se presentaron algunos de los siguientes síntomas o signos: nódulos eritematosos y dolorosos, hipertermia, toma del estado general marcado, neuritis u otras alteraciones como iritis, orquitis y artritis. Entre los signos y síntomas del estado reaccional se tuvieron en cuenta la fiebre y cualquier otro síntoma general como astenia, anorexia, etc.; tipo de lesiones cutáneas; neuritis y orquiepididimitis; con respecto al número de estados reaccionales se consideraron uno, dos y tres o más; con respecto al momento del diagnóstico del estado reaccional se tuvo en cuenta el tratamiento: antes, durante y después del mismo; el tiempo de diagnóstico entre la lepra y el estado reaccional fue considerado como: al unísono, antes de 6 meses, de 7 meses a 1 año y después de 1 año. Para las enfermedades asociadas se tuvieron en cuenta los procesos morbosos diagnosticados clínicamente y corroborados por complementarios durante el evento del estado reaccional: sepsis respiratoria, sepsis urinaria, anemia, diabetes mellitus, hipertensión arterial, etc. Para la obtención de los datos primarios se procedió a la revisión de las historias clínicas de los pacientes con estados reaccionales de lepra, ingresados en el Servicio de Dermatología en el citado quinquenio. Los datos recogidos se procesaron mediante el sistema estadístico SPSS-11.5.1 y se presentaron en tablas de contingencia de simple y doble entrada, utilizándose el porcentaje como medida de resumen y aplicándose para la validación estadística de las variables que lo requirieron el test de correlación de Pearson, con un nivel de significación p≤ 0,05. Resultados: En nuestra serie la edad media fue de 45,3 años (41,4 - 49,2). El grupo etario predominante resultó ser el de 40-49 años (28,0%), seguido por el de 60-69 (24,0%) y el de 30-39 (20,0%); sin embargo, la suma del segundo y el tercer grupo reveló que los estados reaccionales primaron en los pacientes de 30-49 años (48,0%) y con relación al sexo fueron ligeramente más frecuente en el masculino con el 56% del total. La reacción de reversión predominó en 29 pacientes y el 58,0% del total, apareciendo fundamentalmente en la forma clínica borderline lepromatosa (40,0%); mientras que el eritema nudoso leproso tuvo un mayor predominio en la lepra lepromatosa (34,0%). Al analizar los pacientes estudiados según reacción de reversión y síntomas y signos predominantes en el momento de la misma, las máculas eritematosas infiltradas fueron más frecuentes (58,0%), seguidas por la neuritis (46,0%) y otros síntomas generales (40,0%). En los pacientes con eritema nudoso leproso predominaron los nódulos cutáneos eritematosos y dolorosos (42,0%), seguidos por otros síntomas generales (38,0%); así como el 60,0% tuvieron fiebre, neuritis y orquiepididimitis como manifestaciones clínicas convergentes. No se puede dejar de mencionar que 13 pacientes presentaron neuritis (26%). El número de estados reaccionales ocurridos en estos pacientes se presenta en la tabla 1, donde se destaca que un solo episodio apareció en más de la mitad de los integrantes de la serie (58,0%), mientras que dos episodios ocurrieron en el 26% y tres en el 16% del total. Esta variable está relacionada linealmente con el número de episodios ocurridos, lo cual fue comprobado mediante el cociente de correlación de Pearson que fue significativo (p= 0,009). La tabla 2 muestra que predominaron los estados reaccionales graves 60 (69,0%), y dentro de ellos fue mayor la cantidad de reacciones de reversión 40 (46,0%) sobre el eritema nudoso leproso 20 (23,0%). Las variables de estados reaccionales tanto para reacción de reversión y eritema nudoso leproso están relacionadas con sus formas leves y graves; esta interrelación clínica fue comprobada mediante el cociente de correlación de Pearson que fue significativo. En la tabla 3 se constató que los estados reaccionales aparecieron mayoritariamente en los pacientes después de finalizado el tratamiento (64,0%). Con referencia al eritema nudoso leproso se produjo en 15 integrantes de la serie después de tratados; solo un caso desarrolló una reacción de reversión antes del tratamiento. Tanto la reacción de reversión como el eritema nudoso leproso pueden aparecer antes, durante y después del inicio del tratamiento; esta ausencia de interrelación fue comprobada mediante el cociente de correlación de Pearson que fue no significativa. Los estados reaccionales (tabla 4) con más de un año de habérseles diagnosticado la enfermedad de Hansen se presentaron en 32 pacientes (64,0%) y fueron la mayoría; sin grandes diferencias entre el número de los que tenían reacción de reversión (34%) o eritema nudoso (30%). No existe una relación entre el tiempo transcurrido que media entre el diagnóstico de la enfermedad de Hansen y la aparición de los estados reaccionales, lo cual fue comprobado mediante el cociente de correlación de Pearson que fue no significativo. Entre las enfermedades asociadas en los pacientes estudiados predominaron la anemia en 10 casos (20,0%) y la sepsis urinaria en 7 (14,0%), seguidas por la hipertensión arterial y la sepsis respiratoria en igual porcentaje (10,0%). Conviene destacar que entre otras enfermedades figuraron: hepatopatías en 2 pacientes y pielonefritis, hipotiroidismo e insuficiencia renal aguda en uno, respectivamente. Discusión: A pesar de que la lepra puede presentarse a cualquier edad, en la bibliografía consultada 12 se enfatiza que los estados reaccionales son comunes en las edades media y avanzada de la vida; tanto es así, que en un estudio efectuado en la provincia de Matanzas 13 durante el trienio 2007-2009, la mayoría de los afectados por esa enfermedad tenían entre 35-46 años, mientras que en otro realizado por Vara Hona 9 los brotes reaccionales comenzaron a los 44,4 años como promedio y fueron aumentando progresivamente hasta los 55,6. Vale la pena señalar que un porcentaje no despreciable (24%) de los estados reaccionales se presentaron entre los 60-69 años, lo cual a juicio de los autores pudiera estar en relación con el compromiso inmunológico que presentan estos pacientes determinado por la comorbilidad existente, hábitos tóxicos y procesos degenerativos propios de la senectud, lo cual refleja la importancia del papel que juega la inmunidad tanto humoral como celular en la patogenia de esta entidad, fenómeno ampliamente analizado en las diferentes literaturas consultadas. 9,14 En el Hospital “Intendente Gabriel Carrasco” de la ciudad argentina de Rosario, 12 los hombres con episodios reaccionales representaron el 53,3% de la población estudiada; cifra que resultó más alta en la provincia cubana de Matanzas, 13 donde se elevó al 80%, lo cual coincide con nuestros resultados. Los autores han observado en su práctica diaria que los varones dan menos importancia a los síntomas iniciales de los episodios reaccionales, no realizan debidamente el reposo ni el tratamiento en sus respectivos horarios, por lo que acuden con un cuadro más severo y se hace necesaria su hospitalización. Estos brotes reaccionales no aparecieron en quienes padecían las formas clínicas borderline tuberculoide, tuberculoide e indeterminada, en consonancia con lo planteado por diferentes autores, 5,10,12 quienes afirman que la mayor incidencia de tales episodios se observa en las variedades borderline borderline, borderline lepromatosa y menos comúnmente en la borderline tuberculoide; en esta investigación todos los pacientes fueron multibacilares, en los que se desarrollan con mayor frecuencia episodios de hipersensibilidad como refieren otros autores, 1416 lo cual coincide con nuestra casuística. Concordamos también con lo encontrado por Fitzpatrick 17 y Berger 18 respectivamente, donde se comprueba que son las formas clínicas inestables las que reaccionan con mayor frecuencia. Muestra de ello es que también prevalecieron en la serie de la provincia de Matanzas, en Cuba, 13 con 60% y en la de la ciudad de Rosario, Argentina, 12 con 83%; ambos estudios efectuados en 2009. Reyes 8 asegura que lo fundamental en el diagnóstico de los estados reaccionales son los signos y síntomas que se tuvieron en cuenta en la presente investigación. En otras experiencias se ha constatado también que la lepra reaccional se caracteriza por manifestaciones un gran generales polimorfismo con clínico, alteraciones donde cutáneas, pueden coexistir neurales, oculares, osteoarticulares y viscerales.19 Muchos estudiosos de la materia 8,19 estiman que las reacciones de tipo II constituyen un verdadero síndrome caracterizado por nódulos recubiertos de piel eritematosa y brillante, generalizados en todo el cuerpo y recurrentes; capaces de ulcerarse y dejar una cicatriz deprimida y atrófica, lo cual se corresponde con los resultados de nuestra serie. Con respecto al número de reacciones nuestros resultados concuerdan con otros autores latinoamericanos, 8, 5, 17 a los que se suma el obtenido en el Hospital “Intendente Gabriel Carrasco” de la ciudad de Rosario 12 donde en un decenio (enero de 1998 a diciembre de 2007), ese único episodio se presentó en 42,4% de la población estudiada. Consideramos que estos resultados pudieran deberse a que después de ese proceso se alcanza una mejoría del sistema inmunológico limitándose a un solo episodio, con excepción de los pacientes que experimentaron más de un estado reaccional en los que la causa del desequilibrio puede estar dada por los procesos infecciosos que aparecen en muchos de ellos y que pueden llevar a presentarlos en un segundo o tercer momento. Con respecto a la intensidad de los estados reaccionales en la literatura médica revisada, tanto de Cuba como Argentina, los estados reaccionales se clasifican en leves o graves en dependencia de las manifestaciones clínicas producidas, de manera que el tratamiento está en consonancia con la intensidad de esos brotes. 20, 21 Los estados reaccionales aparecieron mayoritariamente en nuestra casuística después de finalizado el tratamiento (64,0%), lo que no ocurrió en otros estudios, 19, 20 5, en los que se produjeron comúnmente durante la aplicación del plan terapéutico; de ellos la mayoría correspondía a las reacciones de reversión. Algunos autores 5, 8, 19 señalan que estas son más frecuentes durante el tratamiento y llevan al enfermo a pensar que los fármacos prescritos le están perjudicando; en tanto otros, 7 defienden el criterio de que pueden presentarse en cualquier momento, generalmente después del sexto mes de iniciada la medicación. Con referencia al eritema nudoso leproso apareció en 15 integrantes de la serie después de tratados, lo cual no difiere de lo publicado en artículos y libros sobre el tema, 5, 8, 19 donde se puntualiza que suelen ocurrir uno o dos años después de estar siguiendo un esquema terapéutico para el control de la enfermedad de Hansen e incluso en etapas más tardías, cuando la mayoría de los bacilos del Mycobacterium leprae han sido eliminados. En la casuística estudiada existió un caso que desarrolló una reacción de reversión antes del tratamiento, coincidiendo con la literatura revisada, 3, 10, 30 donde se refiere que los estados reaccionales pueden aparecer antes de iniciado el tratamiento. El tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la enfermedad y el inicio del estado reaccional en nuestra serie difiere en parte con la literatura consultada, 8,19 la que afirma que la reacción de reversión aparece en los primeros 6 meses de confirmada la afección, estando relacionada con la terapia multidroga que es la causa más frecuente en su aparición; el dato obtenido en la presente investigación pudiera guardar relación con la asociación de procesos patológicos infecciosos o no en dicho período, lo que puede desencadenar mecanismos de hipersensibilidad que condicionan esta reacción. Sin embargo, los datos obtenidos en el estudio referentes al eritema nudoso coinciden con la literatura cuando afirma que este apareció con mayor frecuencia al cabo de 1 o 2 años después de haberse diagnosticado esa infección crónica trasmisible. 5, 17, 19 Las enfermedades asociadas a los estados reaccionales de nuestro estudio se avienen con la bibliografía consultada, 5, 12, 22 donde se afirma que es muy frecuente encontrar comorbilidades en estos enfermos. Referente a la anemia, coincidimos con la bibliografía al plantear que tanto el tratamiento utilizado en el manejo de la enfermedad de Hansen, así como la misma entidad, proceso crónico y debilitante, son determinantes en la aparición de la anemia. Dentro de los medicamentos utilizados para la lepra, la rifampicina y el dapsone tienen entre sus efectos secundarios la anemia hemolítica y meta hemoglobinemia, más frecuente ante el déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa al utilizar la vía hepática para su metabolismo.17 En cuanto a las enfermedades infecciosas (sepsis urinarias, sepsis respiratoria, sepsis de la cavidad oral) se conoce que el compromiso de la inmunidad presente en los enfermos de lepra y más específicamente durante el curso de los estados reaccionales, juega un papel importante ya que los hace más susceptibles a adquirir las mismas. Paradójicamente son estas entidades las responsables de la ocurrencia de los estados reaccionales en muchos de los casos generando un círculo vicioso que dificulta establecer la relación directa entre ellas; 9 lo mismo sucede con las enfermedades crónicas no transmisibles. 8, 17 Finalmente, podemos concluir que la mayoría de los estados reaccionales se presentaron en pacientes con lepra borderline lepromatosa, enfrentaron su primer cuadro agudo a tipo reacción de reversión y fueron afectados por la forma grave de la misma. Referencias bibliográficas: 1. Organización Panamericana de la Salud. Estratificación de la eliminación de la lepra. Lepra al día. Informe 433/2011 [citado: 14 marzo 2014]; 1(4):1. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/fdc/vol6_2_12/fdc06212.htm 2. Organización Mundial de la Salud. Datos y cifras de la lepra. Nota descriptiva 101/2014 [citado: 14 marzo 2014]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs101/es/ 3. Centro para el Control de Enfermedades. Hansen's disease (Leprosy). Technical information (monografía) 2011 [citado: 22 marzo 2014]. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/hansenst.htm 4. Ministerio de Salud Pública, Cuba. Anuario estadístico de 2013. La Habana: 2014. 5. Pasin A, Fliess E. Etiopatogenia de los episodios reaccionales. En: Leprología. Ciudad Guatemala: Editorial Quetzal; 2012.p.23;27-30. 6. Haymann LD. Lepra. En: Control de enfermedades transmisibles. Washington, DC: OPS; 2011.p. 410-4. 7. Lezcano L, Dimartino B, Rodríguez M, Knopfelmacher O, Bolla L. Eritema multiforme reaccional. Descripción de tres casos clínicos. Rev Chil Leprol. 2011; 26(4):311-4. 8. Reyes Flores O. La reacción leprosa. Una revisión. 2011;38(4):85-95. Rev Dermatol Venez. 9. Vara Horna A. Mitos y verdades sobre la lepra: hacia una delimitación teórica conceptual basada en evidencias. Lima: Editorial ADM; 2011.p.8-12. 10. Ramos M. Estudio de los trastornos sociológicos en pacientes con lepra. Rev Cienc Salud Comway 2011; 8(2): 24-3. 11. Aránzazu N, Zerpa O, Acosta L. Enfermedad de Hansen. En: Dermatología. Pautas diagnósticas y terapéuticas. Caracas; 2011.p.269-75. 12. Smriglio BM. Episodios reaccionales en pacientes con lepra [tesis]. Consultorios externos del Hospital “Intendente Gabriel Carrasco” de la ciudad de Rosario. Rosario: Universidad Abierta Interamericana; 2009. Disponible en: http://imgbiblio.vaneduc.edu.ar/fulltext/files/TC087291.pdf 13. Darias Domínguez C. Comportamiento de los estados reacciónales en una serie de 5 pacientes con lepra [tesis]. Hospital Universitario "Comandante Faustino Pérez”. Matanzas; 2009. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/fdc/vol4_3_10/fdc06310.pdf 14. Bolognia, Jean L, Jorizzo Joseph L, y SchafferJulie V. Dermatología,3 ed. Madrid: Elsevier Saunders; 2012. p.1143- 48. 15. Ura S, Opromolla D, Do Santo Godoy D, Fleury R. 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Calle 23 Reparto Pastorita. Santiago de Cuba. escalona@medired.scu.sld.cu Anexos: Tabla 1. Pacientes según número de estados reaccionales presentados desde el diagnóstico de la enfermedad de Hansen Número de estados Estados reaccionales Total reaccionales Reacción de Eritema nudoso reversión leproso No. % No. % Uno 20 40,0 9 18,0 29 58,0 Dos 8 16,0 5 10,0 13 26,0 Tres o más 1 2,0 7 14,0 8 16,0 Total 29 58,0 21 42,0 50 100,0 p= 0,009 No. % Tabla 2. Estados reaccionales según su intensidad Intensidad del estado reaccional Tipo de estado Leve reaccional Grave No. %* No. Reacción de reversión 19 21,8 Eritema nudoso leproso 8 9,2 20 Total 27 31,0 60 40 Total %* No. % 46,0 59 67,8 23,0 28 32,2 87 100 69,0 * Porcentaje calculado sobre la base de 87 estados reaccionales presentados p= 0,002 Tabla 3. Pacientes según tipo de estado reaccional y momento de aparición en el curso del tratamiento Momento de aparición Reacción de Eritema nudoso reversión leproso Total No. % No. % No. % Después 17 34,0 15 30,0 32 64,0 Durante 11 22,0 6 12,0 17 34,0 Antes 1 2,0 0 0 1 2,0 p= 0,289 Tabla 4. Pacientes según tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la enfermedad de Hansen y la aparición del estado reaccional Estados reaccionales Tiempo Total Reacción de Eritema nudoso reversión leproso No. % No. % Al unísono 1 2,0 0 0,0 1 2,0 Antes de 6 meses 4 8,0 1 2,0 5 10,0 7 meses a 1 año 7 14,0 5 10,0 12 24,0 Más de 1 año 17 34,0 15 30,0 32 64,0 Total 29 58,0 21 42,0 50 100,0 p= 0,191 No. %