Download 1. Datos del cliente *Fecha de consulta médica : Año. Mes. Día

1. Datos del cliente
*Fecha de consulta médica :
Año.
Mes.
Día.
Nombre y apellido
Sexo
Male
Female
Edad
Contextura
Blood Type
Profesión
N° de teléfono
Dirección
2. Cambios en el peso corporal
Cuál es la altura y el peso actual? (
)cm(
Cuál es el peso deseado?
)kg
(
)g
Cuántos meses cree que son adecuados como período que se necesita para llegar al peso deseado?
Si ha tenido la oportunidad de haber hecho alguna dieta antes de llegar a esta clínica,
qué dieta realizó y cuál fue el resultado?
Cambios de peso por período(Calculados desde la fecha de consulta)
* Anote los pesos que se acuerde
Hace 3~6 meses (
)kg
Hace 2~3 años (
Hace 6 meses ~1 año (
)kg
Hace 10~20(
Hace 5 años (
) kg
)kg
) kg
Hace 30 años (
)kg
Cambios de peso por edad Por ejemplo) 20 años 50kg, 24~30 años 58kg
7~8 años (
)kg
14~16 años(
)kg
20 años (
) kg
40~45 años (
24~30 años (
)kg
30~40 años(
45~55 años (
)kg
Después de 55 años (
)kg
)kg
)kg
Cambios antes y después del matrimonio
*Antes del matrimonio (
)kg
*Después del matrimonio(
)kg
Cambios antes y después del embarazo
*Antes del primer embarazo (
*Después del parto(
)kg
) kg
*Antes del segundo embarazo(
*Después del parto (
*Fecha de parto(
)Año (
)Mes (
)Día
) kg
)kg
* Fecha de parto (
)Año(
) Mes(
) Día
Hay algún familiar directo con obesidad?
Qué parte del cuerpo presenta mayor cantidad de grasa?
□Abdomen
□Cuerpo
□Nalgas
□Pantorrillas □Brazos
3. Horario de comida
Horas de sueño
Horas de comida
Horario de entre-comidas
Desde las : horas hasta las ~ horas
Desayuno: (
)A las
Almuerzo: (
De noche: (
) A las
De madrugada: (
*Matinal : (
)A las (
)Tipo
)A las
) A las
Cena: (
)A las
*Tarde : (
)A las(
*De noche : (
)Tipo
)A las(
*Madrugada : (
) Tipo
)A las(
) Tipo
Por ejemplo) A las 4 de la madrugada Tipo fruta
En qué momento del día ingiere mayor cantidad de comida?
□A la mañana □Al mediodía □ la tarde □A la noche □A la madrugada
Cuándo tiene mayor deseo de comer?
*De mañana (
*Al atrdecer(
)a las
) a las
*Al mediodía (
*A la noche (
)a las
*A la tarde (
)a las
)a las
*A la madrugada (
)a las
Lea y marque donde le corresponda
□Al comer con varias persona, generalmente soy el primero en terminar de comer
□Muchas veces uando estoy apurado salteo las comidas o las reemplazo con hamburguesas o comidas compradas en tiendas
□Como viendo la TV o leyendo el diario
□Cuando hay alguna comida rica, sigo comiendo aunque esté lleno
□Cuando tengo sed tomo jugo o bebidas gaseosas en vez de agua
□Durante todo el día estoy comiendo algo
□Cuando veo alguna comida, como sin pensar en nada
□Como cuando estoy aburrido o sin hacer nada.
□Cuando voy cerca de la cocina termino comiendo algo
□Tengo la costumbre de comer mucho de una vez
4.Examen medico por entrevista (Marque si tiene algún síntoma actualmente y si es grave, coméntelo durante la consulta.)
Está planaeando un embazazo en los próximos 3~6 meses?
□Yes
□ No
Si se quedara embarazada durante la administración de la medicina oriental dietética, piensa dar a luz
□Yes
□No
* La medicina oriental dietética es una medicina que nunca fue administrada por personas embarazadas.
* No debe consumir medicina oriental durante el embarazo y durante el uso de la medicina oriental no debe quedarse
embarazada.
* Si sospecha que está embarazada, verifique el estado de embarazo y luego comience la dieta.
* Las personas que planea un embarazo no debe usar esta medicina oriental desde el comienzo.
* Si planea un embarazo, hágalo luego de los tres meses como mínimo desde la finalización del uso de la medicina oriental
dietética.
Se siente mal cuando bebe café, té verde o usa aspirinas? □Yes
Siente mareos cuando se sienta y se levanta? □Yes
□No
Tiene reacciones alérgicas o se resfría fácilmente? □Yes
Apetito
□No
□No
□Demasiado □Mucho □Normal □Poco □Nada
Digestión
□Muy buena
□Buena
□A veces me indigestiono
□Muchas veces me indigestiono
□Siempre me siento pesado y eructo mucho
□Siento acidez en el estómago
□Tengo alguna enfermedad estomacal (Gastritis, úlcera)
□Siento ganas de vomitar
□Me han operado alguna vez en el estómago
□Tardo mucho en hacer la digestión
Defecación
□1 vez cada 2 días
□1 vez cada 3-5 días
□Más de 7 días
□Defeco diariamente pero no me siento bien
□Defecho todos los días y bien
□Defeco 1 vez al día pero el excremento no es grueso sino que delgado y sin consistencia
□Egest excretion twice to thrice a day
□Defeco 2-3 veces al día Defeco más de 3 veces al día
Orina
□Orino varias veces (De día : (
) veces, De noche (
□Me cuesta orinar
veces)
□El color de la orina es oscuro
□El color de la orina es blanquecino
Sueño
□Sleep well
□Aunque me levante luego de dormir, sigo con sueñ
□Aunque me levante luego de dormir, me pesa el cuerpo
□No puedo dormir porque pienso en muchas cosas
□No puedo dormir bien
Sudor
□Sudo mucho
□Es normal
□No sudo casi nada
□Sudo hasta mientras estoy comiendo
□En verano sudo mucho
□Tengo sudor solo en la cabeza
□Tengo sudor solo en las manos y los pies
Luego de sudar ?
Me siento bien después de sudar
Cuando sudo mucho siento mareos o me quedo sin fuerzas
Otros
□Me duele la cabeza habitualmente
□Me canso fácilmente
□Se me hincha el cuerpo muchas veces
□Menstruación irregular
□Siento tirantez en la nuca
□Siento aletargamiento
□No tengo menstruación
□Dolor menstrual (Abdomen, cintura, senos)
□Tengo sequedad en la boca
□Se me enrojecen los ojos
□Me duelen los globulos oculares
□Me duelen las rodillas y la cintura
□Se me nubla la vista
□Tengo el cuerpo frío
□Tengo el cuerpo cálido
□Siento cosquilleo en las manos y los pies
□Me falta el aire
□Me duelen los hombros y el cuello
□Se me enrojece la cara
□Se me cansa la vista
Ánimo
□Me pongo nervioso
□Soy de ánimo vivaz
□Estoy intranquilo
□Soy muy calmo
□Soy muy cuidadoso
□Estoy sin ánimos
□Estoy triste muchas veces
□Soy muy ferviente
□Muchas veces actúo sin pensar
5. Enfermedades anteriores (Marque si ha tenido algunas de estas enfermedades diagnosticadas por un médico)
□Pulmonía
□Tos convulsa
□Asma
□Rubeola
□Inflamación de las amígdalas
□Inflamación de las glándulas linfáticas
□Rinitis
□Empiema
□Timpanitis
□Conjuntivitis
□Hapatitis
□Tuberculosis
□Gastritis
□Úlcera
□Esofaguitis
□Gota
□Enfermedad de senos pneumonia
Enfermedad actual
(
)
Enfermedades en la familia (Hereditario)
Quién Who : (
)
Tipo de enfermedad: (
)
Medicina tomada en los últimos 3 meses
6.Costumbres alimenticias y cuadro de examen de frecuencia de ingerimiento de alimentos
Cuál es la cantidad habitual de comida
Cuál es la cantidad de pasta habitual?: As for Ramyun(
)
Cuál es la fruta preferida habitaulmente?
Tipo :(
)Veces que come en 1 día : (
)
Cantidad que come en 1 día : (
)
Cuál es el té o bebida frecuente?
Café: (
) Tazas Té verde: (
Otras bebidas: (
) Tazas
) Tipo(
) Tazas
Cuánta bebida alcohólica bebe?
Frecuencia : (
) Veces /Semanal
Tipo de bebida alcohólica : (
)
1 vez : (
) Vasos
Cuánto dura la comida habitualmente?
□5minutos □10minutos □15minutos □0minutos □5minutos □30minutos □Más de 30 minutos
Qué deporte practica regularmente?
Tipo : (
)
Horas (En base a 1 día): (
)
qQé cantidad de cereal (arroz cocido, pasta, pan, fideos chinos, patatas, maíz, torta de arroz) ingiere?
□3 veces al día
□1~2 veces al día
□4~5 veces a la semana
□2~3 veces a la semana
□1 vez a la semana
□Menos de 1 vez a la semana
Qué cantidad de carne (de vaca, pollo, de cerdo) ingiere?
□3 veces al día
□1~2 veces al día
□4~5 veces a la semana
□2~3 veces a la semana
□1 vez a la semana
□Menos de 1 vez a la semana
Qué cantidad de pescado y marisco ingiere?
□ veces al día
□1~2 veces al día
□4~5 veces a la semana
□2~3 veces a la semana
□1 vez a la semana
□Menos de 1 vez a la semana
Qué cantidad de productos en base a soja (soja, tofu, tofu blando) ingiere?
□3 veces al día
□1~2 veces al día
□4~5 veces a la semana
□2~3 veces a la semana
□1 vez a la semana
□Menos de 1 vez a la semana
Qué cantidad de verdura, algas, setas ingiere?
□3 veces al día
□1~2 veces al día
□4~5 veces a la semana
□2~3 veces a la semana
□1 vez a la semana
□Menos de 1 vez a la semana
Qué cantidad de alimentos cocinados con aceite (fritos, tortillas, salteados, manteca, aderezo, maní) ingiere?
□3 veces al día
□1~2 veces al día
□4~5 veces a la semana
□2~3 veces a la semana
□1 vez a la semana
□Menos de 1 vez a la semana
□1~2 veces al día
□4~5 veces a la semana
Cuántas veces come fuera de su casa?
□3 veces al día
□2~3 veces a la semana
□1 vez a la semana
□Menos de 1 vez a la semana
7. Diet Type Check
□Camino poco. Uso frecuentemente el auto
□Quiero sentarme la mayoría de las veces
□Hago deportes regularmente
□No practico ningún deporte habitualmente`
□Me gusta comer mientras camino
□Tengo en cuenta siempre algún restaurante nuevo
□Como diariamente galletas o queso
□Consumo bebida alchólica casi todos los días
□Muchas veces como muy apuradamente o como mucha cantidad de una vez
□Frecuentemente como a la noche o entre las comidas
□Mis padres son obesos o tengo familiares con obesidad
□Soy gordo desde que era niño
□Cuál es la comida que más detesta?