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DIAGNÓSTICO
Diagnóstico del cáncer de páncreas
D. Pinel Mañasa y R. Mateo Juanasb
a
Residente Medicina de Atención Primaria. Centro de Salud Federica Montseny. Madrid.
b
Residente Medicina de Atención Primaria. Centro de Salud Buenos Aires. Madrid. España.
E
l cáncer de páncreas es una afección en la que las células malignas se forman en los tejidos del páncreas. El 95% de los tumores malignos procede de su parte exocrina, y el adenocarcinoma
ductal es el tipo histológico más diagnosticado. El 5% restante tiene su origen en el páncreas endocrino (insulinoma, glucagonoma,
gastrinoma, etc.).
Entre el 60 y el 80% de los casos se originan en el páncreas proximal, en el cuerpo se asientan entre el 15 y el 20%, y el 10% restante aparece en la cola.
El cáncer de páncreas supone la sexta causa de muerte por cáncer, tanto en mujeres como en varones, en la Unión Europea. La
incidencia en España se sitúa aproximadamente en 8 casos por
100.000 habitantes/año.
La supervivencia a los 5 años es del 1%, por lo que es uno de los
cánceres de peor pronóstico, ya que son muy pocos los que se
diagnostican precozmente.
Actualmente no hay pruebas que ayuden a detectar con precisión los casos de cáncer en las etapas iniciales, puesto que este tipo
de neoplasia no suele dar síntomas hasta alcanzar estadios avanzados.
FACTORES DE RIESGO
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Es más frecuente en varones, en una proporción de 1,7:1, con una
incidencia máxima entre los 65 y los 80 años. Entre los presuntos
factores de riesgo destacan los siguientes:
1. Dietas ricas en grasa animal.
2. Tabaquismo.
3. Pancreatitis crónica.
4. Sustancias carcinógenas relacionadas con las industrias del
petróleo y químicas.
5. Diabetes mellitus de larga evolución.
6. Ciertas afecciones hereditarias como la pancreatitis hereditaria, el síndrome de neoplasia múltiple tipo I, el cáncer de colon sin
poliposis hereditario, el síndrome de Von Hippel-Lindau, la ataxiatelangiectasa y el síndrome del melanoma de nevo atípico familiar.
CLÍNICA
Las formas más habituales de presentación del cáncer de páncreas
son:
1. Síntomas sugestivos de enfermedad biliar.
2. Pérdida de peso importante y progresiva, habitualmente
acompañada de dolor abdominal inespecífico.
3. Desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en ausencia de historia
familiar de diabetes.
(1303)
4. Dolor abdominal seudoulceroso, sin alteraciones endoscópicas.
Los presuntos signos de cáncer de páncreas incluyen los siguientes:
– Dolor: es el síntoma más prevalente. Se localiza en la sección
superior o media del abdomen (epigastrio e hipocondrio derecho).
Se caracteriza por ser continuo y sordo; mejora en sedestación, con
el tronco inclinado hacia delante, y empeora con el decúbito. En
ocasiones puede causar dolor grave en la zona media-superior de
la espalda.
– Ictericia: es un síntoma frecuente en este tipo de tumor, y
aparece en al menos el 50% de los pacientes. Ocurre en todos los
casos si el cáncer está localizado en la ampolla de Vater. Es habitual en los tumores localizados en la cabeza de páncreas, cercano
al conducto colédoco, ya que comprimen la vía biliar. Se acompaña de prurito, coluria y acolia. En las neoplasias de cuerpo o de cola aparece cuando el tumor se ha extendido tanto intrapancreáticamente como más allá del territorio pancreático (adenopatías en el
hilio hepático o presencia de metástasis).
– Pérdida de peso: es común adelgazar sin planearlo o inesperadamente, y continuar adelgazando en los meses siguientes. Se asocia con anorexia y astenia importantes. La pérdida de peso puede
verse influida a su vez por la existencia de malabsorción subclínica.
Es habitual en tumores de cuerpo y de cola del páncreas.
– Digestión incompleta de grasa: si el cáncer bloquea el paso
del jugo pancreático al intestino, el paciente podría tener problemas para digerir alimentos ricos en grasas, lo que puede dar lugar
a heces de color pálido, gruesas, grasosas y que flotan en el excusado (esteatorrea).
– Náuseas y vómitos: aparecen si el tumor comprime la parte
distal del estómago, causando un bloqueo parcial del mismo. Estos
síntomas empeoran tras las comidas.
– Diabetes mellitus o intolerancia a los hidratos de carbono:
puede producirse en el 80% de los tumores de páncreas exocrinos.
En una cuarta parte de los casos la diabetes precede al diagnóstico
del tumor.
– Depresión: aparece hasta en el 50% de los casos en el momento del diagnóstico. El retraso en el diagnóstico y el empeoramiento progresivo del paciente precipitan la aparición de este síndrome.
Exploración física
Al inicio de la enfermedad la exploración del paciente suele ser
anodina y no se encuentran datos sugestivos de la dolencia. La exploración debe centrarse en el abdomen, en busca de masas o de
acumulación de signos. En ocasiones la obstrucción de la vía biliar
hace que la vesícula aumente de tamaño, y esta distensión puede
palparse. En otras ocasiones las sustancias secretadas por las células cancerígenas pueden hacer que se formen coágulos de sangre
en las venas o anormalidades del tejido graso subcutáneo. Cuando
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elevados como para poder detectarse, el cáncer presenta ya estadios avanzados. Los niveles más altos de CA19-9 tienden a relacionarse con los casos de enfermedad avanzada.
Hay que tener en cuenta que este marcador no es específico del
cáncer de páncreas, y se encuentran títulos altos en otro tipo de
neoplasias, como adenocarcinoma gástrico y en procesos benignos
hepatobiliares y pancreáticos.
Otro marcador del adenocarcinoma pancreático es la mutación
del gen K-ras, presente en más del 50% de los pacientes.
Sospecha clínica
de cáncer de páncreas
Ultrasonografía abdominal
CPRM
TC helicoidal
con contraste
CPRE
Confirmación de
masa pancreática
Con metástasis,
ascitis o invasión
vascular
PAAF
Positiva
Técnicas de imagen
Las técnicas de imagen no sólo sirven para diagnosticar el cáncer
de páncreas, sino también para determinar su estadificación.
Sin metástasis
ni ascitis o ni invasión
vascular
Ecografía
Es útil para detectar tumores de más de 2 cm, así como la presencia de adenopatías, metástasis, ascitis y dilataciones del conducto
biliar pancreático. La imagen del tumor es hipoecoica, homogénea
y de límites bien definidos.
Se puede obtener mayor información sobre la afectación de
grandes vasos mediante ecografía con Doppler.
Ultrasonografía
endoscópica
Negativa
Irresecable
Resecable
Quimioterapia
Radioterapia
Cirugía
Laparascopia
quirúrgica
Metástasis
Invasión vascular
Sí
No
Bypass
quirúrgico
Resección
quirúrgica
Tomografía computarizada (TC)
Es la técnica de elección para la evaluación inicial del cáncer de
páncreas y es útil para la realización de la estadificación del mismo.
Permite diagnosticar tumores de más de 2 cm, confirmando su localización. A su vez aporta información sobre el estado de los órganos adyacentes al páncreas, así como de los ganglios linfáticos y de
metástasis.
Con la inyección de contraste se consiguen imágenes más nítidas y exactas de la enfermedad. Por otro lado, esta técnica se puede emplear para guiar con precisión una aguja y obtener biopsias
de material sospechoso de metástasis.
Resonancia magnética nuclear (RM)
CPRM: colangiopancreatografía por resonancia magnética
CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
TC: tomografía computarizada
PAAF: punción-aspiración con aguja fina
Permite detectar tumores de menos de 3 cm. Puede ser de utilidad ante casos sospechosos no confirmados por TC.
Tomografía de emisión de positrones (PET)
Figura 1 Algoritmo diagnóstico.
Sirve para determinar la propagación del cáncer tanto por el territorio ganglionar como por los órganos circundantes. Se emplea para la estadificación tumoral.
el cáncer se propaga al territorio ganglionar, los ganglios aumentan
de tamaño y se pueden palpar a través de la piel.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Este procedimiento permite obtener imágenes de la vía biliar y/o
pancreática, y al mismo tiempo puede ser una técnica terapéutica,
ya que permite la desobstrucción de la vía en caso que el tumor la
esté comprimiendo. También permite la toma de muestras citológicas.
Las pruebas y procedimientos para detectar, diagnosticar y clasificar en estadios el cáncer de páncreas se realizan al mismo tiempo,
a fin de planear el mejor tratamiento.
El cáncer de páncreas es difícil de detectar y diagnosticar de
forma precoz: no hay signos o síntomas perceptibles en las etapas
tempranas del cáncer, y cuando éstos están presentes son similares
a los signos de muchas otras enfermedades (fig. 1).
Marcadores tumorales
El CA19-9 es el marcador tumoral que mejores resultados ha obtenido para el diagnóstico del adenocarcinoma de páncreas. Presenta una sensibilidad y una especificidad de alrededor del 80%
para el diagnóstico de este tipo de tumores.
Sin embargo, no es útil como marcador precoz de la enfermedad, ya que cuando los valores en sangre son lo suficientemente
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Colangiopancreatografía por resonancia magnética nuclear (CPRM)
Es la prueba de elección para la evaluación de la ictericia obstructiva. En el caso de cáncer de páncreas, según un estudio prospectivo publicado en Lancet, se concluye que esta técnica presenta una
sensibilidad del 89% y una especificidad del 97% en comparación
con la CPRE (sensibilidad del 70% y especificidad del 94%), por
lo que actualmente la está reemplazando.
Colangiografía trasparietohepática percutánea (CTPH)
Es útil para obtener imágenes del hígado y de los conductos biliares comunes. También permite realizar procedimientos terapéuticos de drenaje de bilis al intestino delgado o a una bolsa fuera del
cuerpo. Se realiza cuando no puede llevarse a cabo la CPRE.
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Ecoendoscopia
Biopsia
Es la mejor técnica para el correcto diagnóstico y estadificación del
adenocarcinoma de páncreas, y con ella pueden detectarse lesiones de menos de 2 cm. En la práctica se emplea en pacientes con
sospecha de cáncer de páncreas resecable que no ha sido diagnosticado por TC. Se usa frecuentemente para realizar las biopsias de
páncreas.
Para establecer el diagnóstico definitivo de cáncer de páncreas
es necesaria la confirmación histológica del mismo. En general se
puede realizar mediante varias técnicas. La más utilizada es la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) percutánea. Suele realizarse
de forma guiada mediante las técnicas de imagen anteriormente
descritas. Angiografía
Es útil para examinar el territorio vascular. Actualmente está en
desuso debido a los avances en TC y a la ecoendoscopia.
Laparoscopia
Esta técnica ha de realizarse previamente a la laparotomía en todo
paciente con adenocarcinoma de páncreas teóricamente resecable,
ya que permite detectar la presencia de pequeñas metástasis hepáticas o en el peritoneo, que supondrían la irresecabilidad del tumor.
Bibliografía general
Henning EA, Albert J, Breer H, et al. Pancreatic cancer detection with magnetic
resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography; a prospective controlled estady. Lancet. 356:9225.
http://www.aegastro.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/aeg/libro.fulltext?pident=13021556 (Tratamiento de enfermedades gastrenterológicas. Sección V: Árbol biliopancreático. Capítulo 36: Tumores de páncreas. Martínez Sampere J, Pérez-Mateo Regadero M.).
http://www.cancer.org/docroot/cir/content/cri_2_4_3x_who_is_pancreatic_cancer_diagnosed_34.asp?sitearea=cri
http://www.cancer.org/docroot/esp/content/esp_5_1x_detection_y_sintomas_34.asp