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U R G E N C I A S E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A
Pérdida de visión brusca
M.C. Seijas Ruiz-Coelloa y A. Armisen Gilb
a
C.S. Cerro del Aire. Majadahonda. Madrid. bResidente de Familia. C.S. Villanueva del Pardillo. Madrid. España.
ETIOLOGÍA
Las principales causas de pérdida de visión, según su forma de
presentación y afección uni o bilateral, son:
Monocular1
1. Brusca:
– Persistente:
• Glaucoma agudo de ángulo cerrado.
• Desprendimiento de retina.
• Hemorragia vítrea (idiopática, traumática, etc.).
• Oclusión de la arteria central de la retina.
• Oclusión de la vena central de la retina.
• Neuritis óptica isquémica.
2. Grado de disminución de la agudeza visual: más importante
en la oclusión central de la retina, ya que generalmente sólo se
pueden percibir bultos o contar dedos.
3. Presencia o ausencia de dolor: glaucoma de ángulo cerrado
(dolor periorbitario); neuritis óptica (dolor con movimientos oculares).
4. Enrojecimiento ocular: glaucoma agudo de ángulo cerrado.
5. Recuperación total o parcial de la agudeza visual:
– No: embolia arterial.
– Sí: trombosis venosa, glaucoma, desprendimiento de retina,
neuritis, coroiditis, espasmo arterial.
5. Síntomas asociados: afección del estado general (glaucoma
agudo), cefalea temporal, claudicación mandibular, polimialgia
reumática (neuritis óptica isquémica arterítica), historia previa de
miodesopsias y fotopsias (desprendimiento de retina), focalidad
neurológica (lesión cerebral).
– Transitoria
Amaurosis fugaz o aura migrañosa.
DIAGNÓSTICO
2. Progresiva y gradual: error de refracción, catarata, degeneración macular, glaucoma de ángulo abierto, retinopatía diabética,
neuritis óptica.
Binocular (raras)
1. Enfermedades oculares bilaterales: desprendimiento de retina,
hemorragias vítreas, arteritis bilateral.
2. Neuritis óptica bilateral: por esclerosis múltiple, intoxicación
(metanol, quinina, etc.).
3. Histeria.
CLÍNICA
Los principales signos y síntomas que hay que valorar y que nos
orientan en el diagnóstico diferencial son2:
1. Forma de comienzo: es problablemente el aspecto más importante de la historia clínica.
El equipo básico para el examen ocular de urgencias debe incluir3:
– Escala para determinar la agudeza visual.
– Linterna (exploración de pupilas).
– Colirios anestésicos, midriáticos y ciclopléjicos (tropicamida).
– Fluoresceína.
– Oftalmoscopio directo (estudio del fondo de ojo).
– En algunos centros de salud: lámpara de hendidura.
– Por el especialista: ecografía y campimetría, TAC/RNM.
1. Historia clínica: es esencial conocer los antecedentes personales del paciente, como traumatismos, diabetes mellitus (por el
mayor riesgo de padecer desprendimiento de retina, oclusión de
vasos retinianos, hemorragia vítrea), hipertensión arterial y edad
avanzada (oclusión de vasos retinianos, neuritis óptica isquémica),
enfermedad ocular previa (miopía magna, catarata madura, glaucoma de ángulo estrecho), enfermedad sistémica infecciosa (tuberculosis, toxoplasma, meningitis, etc.) o empleo de colirios midriáticos.
TABLA I Diagnóstico diferencial
Forma de aparición
Otros datos
Fondo de ojo
Glaucoma con ángulo cerrado
Aguda
Dolor, córnea turbia, afección general Normal
Oclusión de vasos retinianos
Desprendimiento de retina
Aguda
Aguda
Indoloro, brusco
Indoloro, imágenes flotantes
Hemorragia vítrea
Aguda
No puede verse el interior del ojo
Amaurosis fugaz
Migraña
Arteritis de células gigantes
Neuritis óptica
Aguda transitoria
Aguda transitoria
Aguda
Gradual o aguda
Enfermedad carotídea o cardíaca
Cefalea, antecedentes de destellos
En ancianos, VSG alta
Escotoma central
¿enfermedad sistémica?
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JANO 28 MARZO-3 ABRIL 2003. VOL. LXIV N.º 1.469
Pálido, mácula “rojo cereza”
Blanco-grisáceo, elevada
en forma de bolsas
Oscurecido
Pupila
Dilatada
Fija
Defecto pupilar aferente
Defecto pupilar aferente
Disminución del fulgor
pupilar
Normal
Normal
Normal
Normal
Papila tumefacta, pálida o normal Normal
Retrobulbar: normal
Defecto pupilar
Anterior: edema de papila
aferente relativo
(986)
URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Pérdida de visión brusca
M.C. Seijas Ruiz-Coello y A. Armisen Gil
2. Exploración de pupilas (tabla I).
3. Examen del fondo de ojo (tabla I)4,5.
4. Exploración bidigital (proporciona una idea sobre la presión
intraocular del paciente): en glaucoma agudo de ángulo estrecho
ocasiona una elevada presión intraocular, mientras que en el desprendimiento de retina ésta es baja.
5. Exploración neurológica si existen síntomas neurológicos asociados.
6. Por el especialista: en la neuritis óptica, la campimetría revela
un escotoma central. En la hemorragia de vítreo se realizará una
ecografía del globo ocular para analizar su densidad y descartar la
existencia de un desprendimiento de retina o un tumor intraocular. La angiografía evalúa la zona de isquemia retiniana en la oclusión de la arteria y vena centrales de la retina.
7. Otras: se solicitará una analítica, con VSG, radiografía de tórax y RNM craneal para descartar enfermedades sistémicas en la
neuritis óptica.
URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
TRATAMIENTO
Urgencia verdadera
Remitir de forma inmediata al especialista si sospechamos una
oclusión de vasos retinianos. El tratamiento debe instaurarse en
pocos minutos:
– Oclusión de la arteria central de la retina: el tratamiento ha de
instaurarse en menos de 24 h, comenzando con un masaje ocular
enérgico con los dos dedos índices mientras trasladamos al paciente
al hospital. Posteriormente, se realizará paracentesis de cámara anterior y se administrará acetazolamina, 500 mg i.m. y/o bloqueadores
beta tópicos (maleato de timolol 1 gota cada 12 h). Otra opción es
hacer respirar al individuo una mezcla de CO2 al 5% + O2 al 95%.
El pronóstico suele ser malo ya que las medidas terapéuticas para conseguir dilatar o permeabilizar la arteria central suelen ser
inútiles6.
Pérdida de visión brusca
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– Oclusión de la vena central de la retina: el único tratamiento
eficaz es la fotocoagulación con láser y ácido acetilsalicílico, 60-360
mg p.o.
Situaciones urgentes
– Neuritis óptica: combinar el tratamiento etiológico con corticoides si la agudeza visual es menor o igual a 0,5, aunque deben
evitarse como tratamiento inicial por el riesgo de aumentar las resistencias. El paciente debe ser valorado por el oftalmólogo hospitalario. El
tratamiento debe instaurarse en una o varias horas:
– Glaucoma agudo: tratamiento médico inicial con acetazolamina, 50 mg i.m., manitol, 1-2 g/kg i.v., pilocarpina tópico al 2% o,
bloqueadores beta tópicos. El tratamiento definitivo se realizará
con iridectomía con láser7.
– Neuritis isquémica: en la no arterítica no existe tratamiento
eficaz. En la arterítica se puede emplear prednisona, 80-90 mg p.o.
– Desprendimiento de retina: el tratamiento es siempre quirúrgico.
– Hemorragia vítrea: dependiendo de la enfermedad de origen,
la densidad y la localización, se adopta desde una actitud expectante hasta una solución quirúrgica (vitrectomía), que suele conseguir
buenos resultados.
Situaciones semiurgentes
El paciente debe ser valorado por el oftalmólogo de área. El tratamiento debe instaurarse en días.
Bibliografía
1. Yanofsky N. Problemas oculares frecuentes. En: Estrategias prácticas en medicina ambulatoria. Reilly. Barcelona: Ed. Vims S.A., 1995.
2. Cagigal Morales C. Urgencias oftalmológicas. En: Moya MS, editor. Normas de
actuación en urgencias. España: IM & C, S.A., 2000.
3. Alio Sanz J, Baamonte LB. Disminución de la agudeza visual. En: Pastor Jimeno
JC, editor. Guiones de oftalmología clínica. Madrid: Ed. McGraw-Hill Interamericana, 1999.
4. Janda AM. Urgencias oftalmológicas. En: Tintinalli JE, editor. Medicina de urgencias Vol. II. México: Ed. McGraw-Hill Interamericana, 1997.
5. Rilo Beltrán A. Patología oftálmica. En: Martín Zurro A, Cano Pérez J, editores.
Atención primaria: conceptos, organización y práctica clínica. Vol. II. Madrid:
Ed. Harcourt Brace, 1999.
6. Día Couchoud P. Urgencias oftalmológicas. En: Lloret J, Muñoz J, editores.
Protocolos terapéuticos de urgencias. Barcelona: Ed. Springer, 1997.
7. Glaucomas. En: Kanski JJ, editor. Oftalmología clínica. Madrid: Ed. Harcourt,
2000.