Download Protocolo Profilaxis Antibiótica Perioperatoria en Cirugia General

PROTOCOLO
Nº: PT-CGEN-12-01
Revisión: A
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PERIOPERATORIA
EN CIRUGÍA GENERAL
Departamento de
Salud de GANDIA
Fecha: 01/06/2012
Página: 1 de 5
Preparado
Revisado y aprobado
Francisco Melo Escrihuela
Cirugía General
Fecha: 01/06/2012
Objeto
Alcance
Documentos y Registros
Periodicidad de revisión
Carmen Alonso Jiménez
Microbiología
Fecha: 01/06/2012
Objeto, alcance, estructura y documentos
Estandarizar el uso de la profilaxis antibiótica en el cirugía general.
Servicio de Cirugía General.
Protocolo e indicadores.
Cada 2 años
Distribución
Federico Caro López
Cirugía General
Fecha: 01/06/2012
Nieves Orta Mira
Microbiología
Fecha: 01/06/2012
José Luis Marco Garbayo
Farmacia
Fecha: 01/06/2012
Fernando Gómez Pajares
Medicina Preventiva
Fecha: 01/06/2012
Juan Salvador Ribas
Anestesiología
Fecha: 01/06/2012
Vicente Talens Melo
Dirección de Enfermería
Fecha: 01/06/2012
Pedro Jesús Martínez Rojas
Dirección Médica
Fecha: 01/06/2012
Rafael García Dolz
Gerente Departamento
Fecha: 01/06/2012
Revisión
A
Número de versión, actualizaciones y descripción de modificaciones
Fecha
Descripción
01/06/2012
Primera Edición.
PT-NEFR-12-02.doc
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0. Índice.
1. Principios generales de la profilaxis antibiótica. ............................................. 2
2. Clasificación del tipo de cirugía. ..................................................................... 3
3. Protocolos profilaxis antibiótica en Cirugía General. ...................................... 4
5. Indicadores propuestos. ................................................................................. 5
6. Bibliografía ..................................................................................................... 5
1. Principios generales de la profilaxis antibiótica.
La Infección del lugar quirúrgico (ILQ) es la 2ª o 3ª infección nosocomial más frecuente, siendo la más
incidente en pacientes quirúrgicos. Se estima que afecta a aproximadamente al 3% de todos los
procedimientos. La aparición de una ILQ empeora la evolución del enfermo y se relaciona con mayor
frecuencia de resultados no deseables: mayor destrucción tisular, fallo o prolongación de la curación de la
herida quirúrgica, aparición de hernias incisionales, bacteriemias, dolor recurrente y con mal resultado
estético de la cicatriz. Obviamente todo lo mencionado se asocia con una mayor morbimortalidad que
implica además un aumento de la estancia hospitalaria y de los costes de la atención.
En lo concerniente a la etiología de la ILQ hay que resaltar que ha permanecido estable durante las
últimas décadas, siendo los microorganismos más frecuentemente implicados los siguientes:
Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa Ø, Enterococcus spp y Escherichia coli,
fundamentalmente procedentes de la flora de la piel del paciente. No obstante, sí que se ha observado un
aumento de la proporción de ILQ producidas por gérmenes multirresistentes y por hongos, probablemente
asociado a la gravedad del paciente y al uso de antibióticos de amplio espectro.
Una de las medidas efectivas para la minimización de la ILQ es la Profilaxis Antibiótica Preoperatoria
(PAP). Este término se refiere a la administración preoperatoria de antimicrobianos destinada a reducir,
específicamente, la incidencia de ILQ. El objetivo de la quimioprofilaxis es conseguir el máximo nivel
de protección antibiótica durante la intervención, especialmente en el momento en el que se produce la
contaminación quirúrgica.
La efectividad de la PAP puede asumirse para la mayoría de las intervenciones quirúrgicas. La
excepción a esta regla general es la cirugía limpia electiva sin implantes, como puede ser el caso de las
herniorafias, donde el NNT (número necesario a tratar) para prevenir un caso de ILQ puede ser
demasiado pequeño para justificar la administración rutinaria de antimicrobianos.
Existen varios principios (ver tabla 1) a tener en cuenta para considerar adecuada la PAP adecuada:
•
Antecedentes del paciente. Es importante tener en cuenta la historia de alergias del enfermo y
ajustar la dosis en caso de antibiótico si existe insuficiencia renal.
•
Principio activo. Las cefalosporinas de primera o segunda generación suelen ser suficientes
para la mayoría de cirugías. Tan sólo cuando se sabe que la piel del paciente está colonizada
por un estafilococo resistente a meticilina (SARM) estaría indicado un glucopéptido. En este
sentido, algunos autores recomiendan el uso de vancomicina para la PAP cuando la
prevalencia de SARM es superior al 20%, aunque desde el punto de vista epidemiológico no
existe ningún umbral para el uso rutinario de glucopéptidos en medios con endemia de SARM
ya que, entre otras razones, no existe evidencia que los glucopéptidos sean superiores a las
cefalosporinas en pacientes no portadores de SARM.
•
Vía de administración. La vía de elección es la parenteral salvo en unas pocas excepciones
como pueden ser la cirugía dermatológica o la oftalmológica. No se ha probado efecto
beneficioso del antibiótico en líquido de irrigación o en cementos (cirugía artroplástica).
•
Momento de administración. Es uno de los elementos que más importantes, de modo que la
administración de la PAP debe realizarse en la hora previa a la incisión. Cuando se usa
isquemia, se debe administrar el antimicrobiano antes de realizarla y, si es necesaria una
segunda dosis, debe ser administrada al retirar el torniquete.
•
Dosis. El hecho de utilizar dosis subóptimas es un factor de riesgo para infección del lugar
quirúrgico. Con la PAP se pretende que en el momento de la incisión y durante la cirugía, la
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concentración de antibiótico en sangre sea alta. Para conseguir este objetivo normalmente es
suficiente con una única dosis prequirúrgica. No obstante, cuando hay procedimientos que
duran más de 4 horas o cuando existe una pérdida significativa de sangre (más de 1000 cm3)
suele ser necesario administrar una dosis adicional (dependiendo de la semivida del antibiótico
usado). En cualquier caso la prolongación de la PAP más allá de las 24 horas tras la
intervención es de efectividad cuestionable, aumenta los riesgos de toxicidad y favorece
la generación de resistencias, particularmente entre los patógenos gram negativos.
Tabla 1. Principios generales para la PAP.
El principio general es mantener una concentración sérica alta durante toda la intervención de un
antibiótico activo frente a la mayoría de microorganismos contaminantes.
Mantener una concentración
sérica alta …
•
Administrar
el
antibiótico durante la
inducción anestésica.
•
Emplear
la
vía
intravenosa.
Las
cefalosporinas pueden
prefundirse
en
5
minutos, teicoplanina,
clindamicina
y
metronidazol en 20-30
y los aminoglucósidos
y la vancomicina en 1
hora.
… durante toda la intervención …
•
•
•
Dar
preferencia
a
los
antibióticos de semivida larga
(>2 horas).
Si la intervención se prolonga o
la pérdida de sangre es
importante (>1 L), debe
administrarse una segunda
dosis (mientras dure la
intervención) a intervalos del
doble de la semivida del
antibiótico utilizado. Por tanto,
la
segunda
dosis
de
Cefuroxima-Cefazolina puede
administrarse a las 3 h. de la
primera; Clindamicina a las 6
h.;
Cefonocida-ceftriaxonavancomicina a las 8 h. y
teicoplanina a las 8-12h.
En general no es necesario dar
dosis adicionales una vez que
se ha suturado la herida o si el
paciente tiene insuficiencia
renal
avanzada
(FGE<20
mL/min).
… de un antibiótico activo frente a la
mayoría de microorganismos contaminantes
•
En la mayoría de las ocasiones está
indicado el uso de una cefalosporina de
1ª o 2ª generación. En cirugía de colon
o ginecológica es aconsejable elegir una
cefalosporina
con
actividad
anaerobicida: cefoxitina o cefminox
(preferible por su semivida más larga) o
utilizar amoxicilina-clavulánico.
•
En caso de alergia a betalactámicos,
antecedentes
de
colonización
o
infección por SARM, o alta endemia
puede
usarse
vancomicina
o
teicoplanina
en
lugar
de
la
cefalosporina. En cirugía contaminada o
potencialmente contaminada puede
combinarse con clindamicina. En ambos
casos es aconsejable asociar un
aminoglucósido o una fluorquinolona.
•
En cirugía con implantes es aconsejable
determinar el estado de colonización
nasal por S. aureus. Los pacientes
colonizados deben recibir mupirocina
tópica durante 5 días, al menos desde la
noche anterior a la intervención.
Pese a todo lo mencionado, cuando el riesgo y la gravedad potencial de la ILQ son bajos la PAP no está
indicada. De hecho, cuando se cumplen los siguientes criterios puede prescindirse de la PAP:
•
Enfermo menor de 65 años.
•
Intervención de cirugía limpia.
•
Se trata de una cirugía sin implantes.
•
Se prevé una intervención de menos de dos horas.
•
No se prevé la necesidad de transfusión.
•
No hay factores de riesgo adicionales (obesidad importante, inmunodepresión o enfermedad
de base: diabetes, cirrosis, insuficiencia renal crónica, etc.).
•
No existe infección activa en otro lugar distante.
•
De producirse una ILQ es previsible que no sea grave.
2. Clasificación del tipo de cirugía.
1.
Cirugía limpia. No existe apertura del tubo digestivo, vías respiratorias o cavidades
contaminadas y los tejidos no presentan inflamación ni infección. Ejemplos de cirugía limpia
son: cirugía de tiroides y paratiroides, cirugía de la mama o cirugía de pared abdominal.
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En condiciones normales la tasa de infección en este tipo de procedimientos debe situarse por
debajo del 2%. Por este motivo, la PAP se suele considerar innecesaria salvo que se de alguna
de las siguientes circunstancias: edad superior a 65 años, diabetes, obesidad, neoplasias,
uremia, inmunosupresión, hemopatías, anemia, esplenectomías, intervenciones largas (más de
dos horas), contaminación inesperada o pérdidas de sangre superiores a 1500 cc o
reintervención precoz.
2.
Cirugía limpia-contaminada. Existe apertura controlada del tubo digestivo o vías respiratorias
con derrame mínimo, no existe contaminación ni inflamación importante. Son ejemplos de
cirugía potencialmente contaminada (limpia-contaminada): colecistectomías, heridas
penetrantes sin lesión visceral, íleos mecánicos sin perforación ni necrosis o hernias
estranguladas sin necrosis. En este grupo la PAP está indicada, en las condiciones que se
detallarán más adelante.
3.
Cirugía contaminada. Existe apertura importante del tubo digestivo, derrame de contenido
visceral poco controlado, tejidos con signos claros de inflamación o traumatismos abiertos. En
este grupo se aconseja el uso de PAP, aunque hay que aclarar que la evidencia no respalda el
uso rutinario de dosis adicionales de antibiótico tras el cierre de la incisión. Ejemplos de este
tipo de cirugía son: víscera hueca perforada, gastrectomías totales o parciales, colecistitits
agudas no perforadas ni necrosadas, coledocotomias, derivaciones biliares, apendicitis
flegmonosas, evisceraciones o colectomías parciales con anastomosis.
4.
Cirugía sucia (o séptica). Existe necrosis de los tejidos, perforación de víscera hueca
evolucionada, abscesos, inflamación extensa o purulenta o traumatismo abierto durante más de
4 horas. Ejemplos: Amputación de Milles. Apendicitis gangrenada o perforada. Necrosis
viscerales. Peritonitis aguda. Dehiscencia de suturas y fístulas digestivas. Abscesos
intraabdominales. Es necesario tratamiento antibiótico hasta control de la infección.
3. Protocolos profilaxis antibiótica en Cirugía General.
En la Tabla 2 se muestran los antimicrobianos recomendados según el tipo de cirugía.
Tabla 2. Recomendaciones (guía terapéutica antimicrobiana 2012).
Tipo de intervención
Posibles contaminantes
Profilaxis
Cirugía digestiva
•
•
•
•
Apendicectomía1
Cirugía colorrectal2
Traumatismo abdominal
penetrante3
Enterobacterias,
anaerobios (Bacteroides).
•
Colecistectomía por laparotomía
o por laparoscopia4
Enterobacterias,
enterococos, clostridios.
•
Cirugía esofágica y
gastrodueodenal (incluyendo
bypass gástrico para tratamiento
de la obesidad y la gastrostomía
endoscópica percutánea)5
Enterobacterias,
estreptococos, flora
anaerobia de la orofaringe.
•
•
•
De elección: cefminox 2 g iv (presenta
actividad anaerobicida).
Alternativa: metronidazol 500 mg iv +
gentamicina 3 mg/kg iv.
De elección: Cefazolina 2 g iv.
Alternativa: Amoxicilina clavulánico
2g/200 mg iv o (si alergia a
betalactámicos: clindamicina 600 mg iv
+ gentamicina 3 mg/kg iv).
•
•
De elección: Cefazolina 2 g iv.
Alternativa: clindamicina 600 mg iv +
gentamicina 3 mg/kg iv.
•
•
De elección: Cefazolina 2 g iv.
Alternativa: Clindamicina 600 mg iv.
Cirugía General
•
•
•
•
Mastectomía
Herniorrafia
Reintervención sobre herida
quirúrgica previa.
Implantes mamarios.
S. aureus, enterobacterias.
1: Si el apéndice está perforado es aconsejable mantener la profilaxis-tratamiento 3-5 días. 2: en la cirugía electiva de colon,
practicar lavado anterógrado con una solución salina. 3: Si existe perforación de víscera hueca mantener profilaxis-tratamiento
durante 3-5 días y considerar profilaxis antitetánica. 4: Especialmente indicado si >65 años, cirugía biliar previa, colecistits aguda,
presencia de ictericia o litiasis coledocal. 5: sobre todo en caso de HDA activa por ulcus, ulcus obstructivo, ulcus gástrico,
neoplasia gástrica, obesidad mórbida o tratamiento con antiácidos/alcalinos (retirar 24-48 horas antes de la cirugía).
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4. Indicadores propuestos.
A partir de muestreo aleatorio de historias de pacientes intervenidos en el servicio se calcularán los
siguientes indicadores:
•
Proporción de profilaxis adecuada por indicación. Se considerará adecuada la utilización de la
PAP en aquellos procedimientos incluidos en este protocolo.
•
Proporción de profilaxis adecuada por principio activo. Se considerará adecuada aquella
profilaxis en la que el principio utilizado coincide con el descrito en este protocolo.
•
Proporción de profilaxis adecuada por dosis. Se considerará adecuada aquella profilaxis en la
que la dosis utilizada coincide con la descrita en este protocolo.
•
Proporción de profilaxis adecuada por vía. Se considerará adecuada aquella profilaxis
administrada por vía parenteral.
•
Proporción de profilaxis adecuada por tiempo. Se considerará adecuada aquella profilaxis
administrada en la hora previa al inicio de la cirugía.
•
Proporción de adecuación en segunda dosis. Se considerará adecuada la utilización de una
dosis adicional intraoperatoria cuando la cirugía se alargue más de 4 horas o cuando se pueda
objetivar una pérdida significativa de sangre.
•
Proporción de profilaxis adecuada por duración. Se considerará adecuada aquella profilaxis
que se limite a la dosis única prequirúrgica (o segunda dosis si estuviera indicado).
•
Proporción global de profilaxis adecuada. Se considerará una PAP adecuada si es adecuada en
todos los indicadores mencionados.
5. Bibliografía
•
•
•
•
•
•
•
Uçkay I.; Harbarth S.; Peter R.; Lew D.; Hoffmeyer P.; Pittet D. Preventing Surgical Site
Infections. Disponible en http://www.medscape.com/viewarticle/723601.
Talbot TR. Surgical Site Infections and Antimicrobial Prophylaxis. En: Mandell, Bennett &
Dolin. Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone, 2011. Capítulo 317.
Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. The HICPAC Guideline for the prevention of
surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247–80.)
Barie PS, Eachempati SR. Surgical Site Infections. Surg Clin N Am 85 (2005) 1115–1135.
Kirby JP, Mazuski JE. Prevention of Surgical Site Infection. Surg Clin N Am 2009; 89: 365–
389.
Anderson DJ, Kaye KS, Classen D, et al. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute
Care Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S51–S6.
Mensa J et al. Profilaxis antibiótica en cirugía. Guía de terapéutica antimicrobiana 2012. Páginas
611-616.
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