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SOLICITUD REEMBOLSO RECETA MÉDICA (CARÁCTER AUTOMÁTICO) Fecha:…………………….. Nombre Funcionario:….…………………………………………………………………… Nombre Beneficiario: ……………………………………………………………………… Correo Electrónico:………………………………………………………………………… Cédula de Identidad………………………………………………………………………... Unidad:………………………………………………………………………………………. I.B.M.:………………………………………………………………………………………... Cargo:……………………………………………………………………………………….. Teléfono:…………………………………………………………………………………….. Diagnóstico:………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. Monto: $...................................................................................................................... (Números) (letras) Banco:……………………………………………………………………………………….. Tipo de cuenta:……………………………………………………………………………... Número de cuenta:…………………………………………………………………………. Nota: Este beneficio se otorga una vez al año por familia. En caso de no retirar el funcionario debe enviar poder simple. ……………………………………... Nombre y Firma del funcionario .……………………………………… Nombre y firma Asistente Social Corafam Nacional
