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Tratamiento del cáncer de mama
G. Zornoza· / J. L. Clemente• / J. de Oca· /
1. Goena· / A. Fakih*
Tabla l. TRATAMIENTO
Introducción
En la revisión que hacemos sobre el tema del tratamiento del cáncer de mama, expondremos los criterios
terapéuticos que seguimos en nuestra Unidad de Patología ~Ji a maria con una revisión de los fundamentos
bibliográficos que la justifican; admitiendo, mucho más
a la vista de la amplia bibliografía que sobre el tema
existe, que en ningún caso pretende ser definitiva, ni
siquiera para nosotros mismos, convencidos y en la
esperanza de encontrar otras terapéuticas que mejoren
sustancialmente los resultados actuales del tratamiento
del cáncer de mama .
En la tabla I se resumen de forma esquemática las
distintas posibilidades del tratamiento del cáncer de
mama.
En la evolución que en los últimos decenios ha seguido el tratamiento del cáncer de mama destacan dos
hechos :
De una parte, la escasa mejora en las tasas de superviviencia que a igualdad de estadía se viene obteniendo
si se comparan los resultados recientes con estadísticas
de mediados de siglo; por otro lado, aunque sin duda en
relación con el punto anterior, la tendencia de muchas
escuelas a sustituir las importantes mutilaciones de la
cirugía clásica del cáncer de mama por otras técnicas
terapéuticas más conservadoras, sin que por ello se
aprecie modificación en la tasa de supervivt;incia i, z, 12, 15 •
De cualquier forma y en base a los conocimientos
actuales, para que estas terapéuticas conservadoras
puedan llevarse a efecto, es preciso la elección minuciosa de las pacientes tributarias de las mismas, en base al
diagnóstico temprano de tumores de pequeño tamaño
en los que se espere una mínima afectación ganglionar.
Todo ello obliga a la creación de comités o unidades
de recepción y seguimiento de las mujeres presuntas
portadoras de patología mamaria, como mejor forma de
coordinar la detección, diagnóstico de distintos proce sos mamarios y posteriormente, en su caso, elegir aquel
tratamiento que en cada caso particular y de forma
conjunta cirujano, radioterapeuta e internista-oncólogo
juzguen más adecuado para el mismo. La existencia de
estas unidades puede ser la única forma de evitar exploraciones superfluas o indiscriminadas en la fase de
• Unidad de Patología Mamaria (Dpto. de Cirugía General). Clínica
Uni versitaria. Facultad de Medicin a . Universidad de Nav arra .
P amplona .
(Cáncer de mama)
l. Quirúrgico:
Tumorectorrúa
Resección segmentaría
Mast. subcutánea (Glandulectomía)
Mast. simple
Mast. simple ampliada
Mast. radical modificada
Mast. radical
Mast. radical ampliada
Mast. radical suprarradical
Il. Radiación :
Radiación convencional
Cobaltoterapia
Aceleradores lineales
Radiación intersticial
III. Hormonal:
Al Aditiva
Andrógenos
Estrógenos
Progestágenos
Antiestrógenos
Corticoides
Bl Supresiva
Ovariectomía
Suprarenalectomía
Hipofisectomía
IV . Quimioterapia:
Monoquimioterapia
Poliquimioterapia
V. Inmunoterapia
diagnóstico, y por otro lado la manera de evitar mutila ciones inútiles o terapéuticas insuficientes para los distintos estadías del cáncer de mama.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía ha sido durante muchos años el único tratamiento para el cáncer de mama, permaneciendo invariable durante las cuatro pr'i.meras décadas de este siglo
desde las ya históricas mastectomías radicales de
Meyer (1889) y Halsted (1899).
Los métodos quirúrgicos empleados oscilan desde la
simple exéresis limitada del tumor mamario hasta la
gran amputación mamaria asociada a la limpieza ganREVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
15
glionar, axilar, mamaria interna, supraclavicular y
mediastínica (tabla II).
De cualquier forma, en nuestro protocolo terapéutico
incluimos sistemáticamente la exploración quirúrgica
de la axila con exéresis de la grasa, al menos de los com-
En el cáncer de mama, la radioterapia puede tener
sus indicaciones, en sus diversas modalidades, en distintas circunstancias de la evolución del tumor. En la
tabla IV quedan resumidas las formas de aplicación,
pudiéndose afirmar que la radioterapia convencional
Tabla II.
Estructuras estirpadas
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1
Tipo de mastectomía
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Tumorectomía IPorrit)
Segmentectomía
Gland. subcutánea
Mastec. simple ICrilel
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----
-
Mastec. simple ampliada
Mastec. radical modific. IAnchincloss)
Mastec. radical modific. IPatey)
Mastec. radical IHalster-Meyer)
Mastec. radical ampliada IUrban)
Mastec. radical ampliada IDahl-Iversen)
Mastec. supraradical IWangesteen)
partimentos inferior y medio como única forma de obtener un más aproximado estadiaje de cada caso en base
al significativo error que la evaluación clínica del estado axilar produce al ser comparado con los hallazgos en
estudio histopatológico 3 (tabla III). Tan sólo en los
tumores in situ (TIS) consideramos no precisa la actuación sobre la axila.
ha sido totalmente sustituida por la utilización de telecobaltoterapia y aceleradores lineales, que permiten la
aplicación de más altas dosis de radiación sobre el
tumor y áreas ganglionares con mucho menor efecto
secundario sobre zonas limítrofes.
Tabla IV. RADIACION
Tratamiento radioterápico
Con él se pretende la destrucción in situ de las células
neoplásicas, siempre posible si no fuera porque para la
obtención de la misma, serían precisas unas dosis que
originarían a su vez lesiones irreversibles en los tejidos
y órganos vecinos al asiento tumoral, comprometiendo
gravemente la vida de la enferma.
Formas de aplicación:
Radioterapia convencional
Cobaltoterapia
Aceleradores lineales
Rad. Intersticial
A) Irradiación radical
Bl Irradiación complementaria
a) Preoperatoria
b) Postoperatoria
Tabla III.
N Histológico
N-
N+
3
N+
4
N Clínico
16
No
55 %
30 %
15 %
N1
Nz
38 %
35 %
28%
14 %
36 %
50%
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C) Irradiación paliativa
a) Del tumor primitivo
b) De las recidivas locales
Si no fue radiada antes
Sí la radiación previa fue insuficiente
c) De las metastasis a distancia
Oseas: irradiación de elección
Viscerales: indicación más rara
Dentro de las indicaciones de la radiación en el cáncer de mama, dos aspectos pueden tener vigente polémica: son la radiación como tratamiento único (irradiación radical) y la utilidad de la radioterapia complementaria postoperatoria.
Tabla VI. HORMONOTERAPIA SUPRESIV A
l. Ovariectomía:
Iniciada por Beatson {1896)
Cáncer avanzado
Pre y perimenopáusicas
Receptores estrogénicos positivos
Preferentemente quirúrgica
Respuesta: Global: 20 - 45 %
R.E. +: 60 - 80 %
R.E. + y R.P. +; 70 - 90 %
Tratamiento hormonal
Existen múltiples confirmaciones de que la mama es
un órgano hormona-dependiente y la evidencia clínica
ha demostrado que el cáncer de este órgano es de hecho
en muchos casos un cáncer hormona-dependiente. Esta
es la razón de la aplicación de medidas endocrinoterápicas de tipo aditivo o ablativo en el tratamiento del
cáncer de mama.
Pero no todos los cánceres de mamas son sensibles a
estas terapéuticas hormonales, siendo en este sentido la
determinación de receptores para estrógenos y progesterona a nivel de la célula tumoral los índices o marcadores más adecuados para la predicción de una posible
respuesta a esta terapéutica.
Por otro lado, existe la comprobación clínica de que
tumores que fueron hormono-dependientes 1 llegado un
momento. no resuonden a esta t.erauéntica hormonal
concreta, como si se agotase el efecto benéfico, y sin
embargo sí lo hacen ante otra pauta hormonal de sentido opuesto. Parece como si lo importante no fuera la
naturaleza de la hormona concreta que se adiciona o
suprime, sino el cambio brusco que se produce en el
medio hormonal en el que el tumor se desarrolla. De
este hecho se infiere la inutilidad del empleo conjunto
de varias medidas terapéuticas hormonales en la espera
de resultados sumativos que no se producirán, agotando la posibilidad de un tratamiento secuencial que por
otro lado se basará en factores individuales de cada
enferma (edad, estado menstrual, receptores esteroideos, respuestas previas a otros tratamientos, intervalo
libre, etc.).
En las tablas V a VIII se resumen 17 las indicaciones y
respuestas a las distintas formas de tratamiento hormonal dentro de la relatividad de cualquiera de las terapéuticas generales. En la tabla IX se esquematizan las
respuestas a las distintas terapéuticas hormonales
según diversos autores en relación con los receptores
estro génicos 9 •
Tabla V. HORMONOTERAPIA ADITIVA
R.E. -: 5 - 10 %
Duración de respuesta:·± 9 meses
Tabla VII. HORMONOTERAPIA SUPRESIVA
II. Suprarrenalectomía:
Propuesta por Huggins (1952)
.. ~.
Mejórenpostmenopáilsicas-·----~-·-----
Intervalo libre mayor de 2 años
Si hubo respuesta previa a la castración
En metastasis regionales, óseas, pleuro-pulmonares
Receptores estrogénicos positivos
Mortalidad: 1 - 7 %
Respuesta: 10 - 50 %
Suprarrenalectomía "médica":
Corticoterapia
L-dopa
Aminoglutethimide
Respuesta: O - 50 %
Tabla VIII. HORMONOTERAPIA SUPRESIVA
III. Hipofisectomía:
Propuesta por Luft y Olivecrona (1952)
Tras agotar otros tratamientos
Postmenopáusicas
Con respuesta a suprarrenalectomía previa
En metastasis óseas hiperalgésicas
Preferible por implantación de Ytrium-90
Respuesta: 30 - 65 %
Mortalidad: 1 - 2 % (con Ytrium - 90)
I. Estrógenos:
Cáncer avanzado
Enferma añosa
Ausencia de signos de impregnación estrogénica
Lesiones de partes blandas
II. Andrógenos:
Metástasis óseas (20 - 50 % de respuestas)
III. Progestágenos:
Metástasis de- partes blandas, óseas
Postmenopáusicas ·
Intervalo libre grande
IV. Antiestrógenos:
Postmenopáusicas
Premenopáusicas que respondieron a castración
Metástasis cutáneas, ganglionares, óseas
Respuesta = 30 %
V. Corticoides:
Suprarrenalectornla médica
Tabla IX. RESPUESTAS A LA HORMONOTERAPIA
RE+
RE-
Tratamiento ablativo:
Ooforectomia
Adrenalectomía
Hipofisectomia
65 %
53
64
0,3 %
9
Tratamiento aditivo:
Estrógenos
Andrógenos
Glucocorticoides
63 %
36
47
o
Antiestrógenos
70%
0%
o
4%
9
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17
Con frec uencia en nuestro me dio ocurre que se desconoce este factor y han de valorarse otros datos clínicos (estado menopáusico, tiempo libre hasta la recidiva
o diseminación, etc.).
Tabla X. CANCER DE MAMA. QUIMIOTERAPIA
Protocolo: C M F
Pauta :
Ciclo fosfa mid a: 100 m g/m 2/or a1/di a. Del l. º a l 14.0 día .
Methotrex ate: 60 mg/m 2/i.v ./día. Los días l.º y 8.º
Fluoro-uracil: 600 mg/m 2/ i. v./dl a. Los días l. º y 8. 0
Tratamiento quimioterápico
Han surgido más de un centenar de nuevos productos
naturales o sintéticos con posible acción antineoplásica,
pero de ellos tan sólo dos decenas han quedado en uso
por su mayor o menor efectividad. Por otro lado, si en
sus comienzos la quimioterapia era empleada con un
solo producto o a lo sumo de forma secuencial, posteriormente se ha demostrado que el mayor beneficio se
obtiene de la asociación de dos o más quimioterápicos,
que al actuar sobre fases distintas del ciclo celular pueden afectar a un mayor número de células, a la vez que
se pueden reducir las dosis tóxicas de cada uno de ellos.
En una primera fase pudo creerse que la quimioterapia llegaría a ser la solución del enfermo neoplásico, llegando incluso a sustituir a otras terapéuticas en uso,
pero hoy puede_afirmarse que aunque la frecuencia con
que se obtienen remisiones en el cáncer de mama por la
asocia ción de dos o más agentes es alta (cerca del 60 %
de respuestas objetivas), estas respuestas son transitorias, con una duración media de seis a doce meses, y no
se puede esperar conseguir curaciones definitivas, especialmente si hay diseminación sistémica 7 •
En estas combinaciones se incluyen como agentes
que han- demostrado una mayor efectividad asociaciones de: Adriamicina, Ciclofosfamida, Fluorouracilo,
Vincristina, Methotrexate, y con ellas se han propuesto
una serie de protocolos terapéuticos sin que esté demostrado suficientemente la superioridad de unos sobre
otros .
En la tabla X resumimos la pauta de tratamiento quimioterápico que utilizamos 17 .
Periodi cid a d: ca da 4 sema nas
Durac ión : 6 ciclos
Indicacion es:
- Cáncer lo calmente ava nzado
- Resistente a la hormonoter a pi a
- Dise min a do
al entendimiento de los resultados obtenidos por las distintas escuelas y protocolos terapéuticos .
De cualquier forma, se hace necesario complementarla con otros factores pronósticos que___inciden en_ la
evolución de un cáncer de mama, posiblemente con
menos trascendencia que el tamaño del tumor, el estado
ganglionar y la posible diseminación a distancia, pero
que han de ayudar a comprender por qué tumores catalogados dentro de un estadía concreto y con gran similitud aparente según la clasificación TNM, la evidencia
demuestra que pueden seguir una evolución tan dispar.
Estos factores que pueden influir en el pronóstico y
qu e por tanto deben ser valorados al plantear la conducta terapéutica de cada caso quedan esquematizados
en la tabla XI 16 •
Tabla XI. FACTORES DE VALORACION PRETERAPEUTICA
Tratamiento inmunoterápico
Esta terapéutica no ha dado los resultados esperados
cuando se emplea por sí sola, pero sí como coadyuvante
de la radioterapia o asociada a la quimioterapia ya que
esta forma de asociación parece aumentar el tiempo
libre de recidivas· así como la duración de las remisiones . De cualquier forma, los resultados son contradictorios y no es grande la experiencia que de la inmunoterapia se tiene sobre el cáncer de mama 6• 8 •
Se h an utilizado como preparados que estimulen la
r espuesta inmunitaria: el Leva misol , la escarificación
con B. C. G. y el Coryonebacterium parvum.
Al Factores clínicos
- Ed ad de la paciente
- Localización d e l tumor
- Límites o contorno s del tumor
- Fase evoluti va clínica o term0gr á fica
- Estadio T N M clíni co
BI Factores An a tomop atológicos
- TamaI'lo del tumor
- Tipo histológico de l tu mor
- Gra do histopronós ti co
- Ga nglios invadidos
- Car ac ter es histoló gicos d e los gan glios
CI Otros factores
- Receptores esteroid eos
Factores de valoración preterapéutica en el
cáncer de mama
De form a casi universal se ha admitido la clasificación propuesta por la urce, que, como única valoración
o complementada por otros factores, permite clasificar
cada uno de los nuevos cánceres de mama y proponer
en cada caso el tratamiento que se crea más adecuado.
Evidentemente esta clasificación, la TNM, ha supuesto un importante parámetro para poder tabular a los
distintos grupos de p acientes y de esta forma acercarse
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A) Factores clínicos
Edad
No parece ser la edad por sí sola un facto r tr ascendente , ya que analizando edades extremas antes de los
30-35 años frente a los mayores de 65 -70, no se obser van diferencias significativas, pues si bien se ha dicho
qu e existirí a un peor pronóstico en edades tempranas ,
en las ancianas es más frecuente el hallazgo de afectación ganglionar y tumores de mayor tamaño.
Más interés que el dato aislado de la edad de la
paciente, tiene su relación con la función ovárica, ya
que pudiéndose pensar que las pre o perimenopáusicas
(hasta dos años después de la última regla), serian más
sensibles a las manipulaciones de la hormonoterapia;
sin embargo, el estudio de los receptores hormonales,
como después se comentará, son con mayor frecuencia
l!egativos, y paralelamente parece tener peor pronóstico.
obstante se ha de admitir que es insuficiente, pues traduce el estado del tumor en un momento concreto de su
evolución, en el momento del diagnóstico, dejando sin
analizar los caracteres de identidad de ese tumor que le
han llevado a ese estadía de su evolución. Por otro lado
es frecuente la discordanri a entre la valoración clínica
de los ganglios axilares y el resultado del estudio anatomopatológico de los mismos, interpretándose como clínicamente malignos unos que no lo son o como axilas
libres otros en que la microscopía confirma una infiltración ganglionar 3, 10 •
Localización del tumor
En igualdad de estadía clínico, las distintas localizaciones del tumor no presentan variaciones significativas
en la supervivencia resultante, y sí los tumores difusos,
centrales o retroareolares presentan peor pronóstico,
ello está en relación con la mayor incidencia de afectación ganglionar de los mismos.
Sí debe ser tenida en cuenta, no obstante, la localización en cuadrantes internos o incluso la central, porque
en estos casos es más frecuente la afectación ganglionar
en cadena mamaria interna, con axila libre, y todas
aauellas técnicas rruirúrl!icas aue no exnlornn esa carl ena calificarán a ~n cie~to nÓmero de' tumores en un
estadía inferior al que les corresponde, dejándose sin
valorar un importante factor pronóstico como es el de la
afectación ganglionar de esa cadena.
Límites o contornos del tumor
La valoración en el examen clínico y radiológico de
los contornos de un tumor tiene también interés pronóstico, si no por sí solo, sí en relación con una mayor incidencia de ganglios positivos en los casos de tumores clínicamente infiltrantes y radiológicamente muy espiculados y en relación también con el tipo histológico del
tumor, ya que los palpatoriamente delimitados, poco
infiltrativos y radiológicamente bastante bien delimitados, suelen corresponder al carcinoma medular y especialmente al carcinoma coloide, ambos con un pronóstico evolutivo claramente mejor que el ductal infiltrante.
B) Factores anatomopatológicos
El análisis y la valoración de ciertos criterios anatomopatológicos debe ser tenido en cuenta a la hora de
decidir la conducta terapéutica de un cáncer de mama,
especialmente para las posibilidades de tratamientos
cuadyuvantes, pero también para optar por el más adecuado de principio, aun cuando en ocasiones eso obligue
a estudios histopatológicos intraoperatorios.
Tamaño del tumor
Definido por su diámetro mayor tras la exéresis del
mismo, el tamaño constituye, con el estado ganglionar,
el índice anatomopatológico que, con la valoración clínica de la presencia o no de metástasis, completan la
clasificación TNM anatomopatológica.
Esta valoración del tamaño tumoral puede realizarse
sobre la radiología mamaria previa, y aunque este factor tamaño estará en relación con el estado ganglionar y
el grado histopronóstico, permaneciendo éstos constantes, aquél ofrece un factor definitorio la mayoría de las
veces.
De cualquier forma, también aquí la clasificación
TNM se muestra insuficiente al clasificar los tamaños
en menores de 2 cm, de 2 a 5 cm, y mayores de 5 cm, ya
que no permite matizar oscilaciones en la supervivencia
que tras subdivisiones más ajustadas 11 pueden obtenerse (tabla XII).
Fase evolutiva
Este concepto ha sido introducido por la escuela francesa, en un intento de valorar la velocidad de crecimiento de un tumor.
Con mucha frecuencia se hace dificil obtener datos
sobre la historia evolutiva de un tumor hasta el momento del diagnóstico; no obstante, puede ser una gran ayuda el empleo de la termografia, que en la medida que
traduce el aporte sanguíneo al tumor, mide la actividad
metabólica del mismo.
Analizando individualmente este factor, se ha evidenciado 10 su utilidad pronóstica ya que en fases PEV0 la supervivencia es máxima, frente a los PEV-2 y 3,
expresión de una gran vascularización con enrojecimiento incluso de la piel, en que la supervivencia es mínima. La fase evolutiva se confirma por otro lado que
está más en relación con el tipo histológico que con el
tamaño del tumor.
Estadía clínico
La clasificación TNM, como hemos señalado, constituye el conjunto de factores más comúnmente utilizado
en la valoración pronóstica del cáncer de mama. No
Tabla XII.
Supervivencia
Tammio del tumor
O
19 mm
20-29 mm
30
40
>
39mm
59 mm
60mm
5 años
1Oaños
89 %
82 %
72 %
81 %
75 %
65 %
75%
53 %
68 %
45%
Tipo histológico
La experiencia demuestra que ciertas formas del carcinoma mamario 4 con independencia incluso de su
tamaño, tienen un buen pronóstico (tabla XIII), como
son los carcinomas coloides, comedocarcinomas, etc.,
siendo desafortunadamente formas poco frecuentes. De
cualquier forma, suelen coexistir con una menor vascularización termográfica y un menor índice de afectación
ganglionar.
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19
Tabla XIII.
parece demostrarse que el tipo histológico de ganglio
puede influir en la supervivencia.
Tipo histológico
Supervivencia
5 años
1Oaños
CA. Papilar
CA. Coloide
CA. Comedocarcinoma
CA. Medular
CA. Lobulillar
CA. Galactofórico
83
73
73
63
50
54
%
%
%
%
%
%
56%
59%
58 %
50%
32 %
38 %
Grado histopronóstico
En él se analiza la arquitectura tumoral con el grado
de diferenciación de su estructura, así como los criterios citonucleares de volumen y actividad, reflejo todo
ello de la capacidad proliferativa de un carcinoma. Su
valor pronóstico es grande; como factor aislado es de
especial importancia cuando se analiza en relación con
el tamaño del tumor y el estadio ganglionar 14 .
Ganglios invadidos
Es universalmente admitido como marcador de pronóstico y de la terapéutica a seguir en cada nuevo caso
de carcinoma mamario.
Si bien su presencia y número están en relación con
el tamaño y tipo de tumor, son por si solos un factor de
gran importancia. En este punto es preciso señalar que
para una correcta valoración es preciso su constatación
histopatológica, pues es de todos admitido el alto índice
de error que puede existir entre el criterio clínico y los
hallazgos anatomopatológicos, pudiendo llegar a cifras
de 30-40 % 3, 10 los casos que etiquetados clínicamente
como NO al ser estudiados histopatológicamente resultan N +. De esta experiencia clínica se infiere la necesidad de una exploración sistemática de la axila, que sólo
tendrá su excepción en los casos concretos de TIS o
mastectomías "higiénicas". Por otro lado, esta limpieza
ganglionar referida a la axila no necesariamente ha de
ser radical en el sentido de incluir el piso más alto, subclavicular, pues no parece 5 que el número de ganglios
extirpados pueda influir en el pronóstico final: si eran
negativos por ser innecesario y si fueran positivos por
no modificar la supervivencia posterior. Sí cambia ésta
cuando se subdivide a las pacientes según que el número de ganglios sea menor de 4 o bien igual o mayor a
este número, advirtiéndose claras diferencias al valorar
las supervivencias a 5 y 1O años de estos distintos subgru pos.
Como complemento de este análisis se ha pretendido
relacionar la-s características histológicas del ganglio
con el pronóstico, y aunque los resultados no son concordantes, existen estudios 13 (tabla XIV) en los que
Tabla XIV.
Predominio linfocitario
Predominio centros germinativos
Depleción linfocitaria
Ganglio no estimulado
2Q
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Se han estudiado múltiples factores, fundamentalmente bioquímicos, que pudieran ayudar a la orientación pronóstica y terapéutica del cáncer de mama. De
ellos, son los estudios hormonales, y más concretamente los receptores esteroideos, los que parecen aportar un
mayor interés. Así los tumores portadores de receptores
estrogénicos y de progesterona son susceptibles de terapéutica endocrinológica con respuesta en más del 80 %
de los casos si ambos son positivos y del 70 % si sólo lo
fue para los estrógenos.
Frente a ello, los tumores carentes de dichos receptores hormonales no tienen respuesta a la hormonoterapia, siendo por otro lado mayor su tasa de crecimiento y
agresividad y consecuentemente peor su pronóstico.
Es preciso tener en cuenta que cuando el estudio de
receptores se hace sobre tumor sometido previamente a
algún tratamiento, éste puede negativizar el dosaje de
los mismos, siendo precise un intervalo de dos semanas
si se dieron estrógenos o progestativos, de dos meses si
se utilizó quimioterapia y un mínimo de cuatro meses si
fue sometida a irradiación.
Protocolo terapéutico
A continuación vamos a esquematizar la conducta
terapéutica que nuestra Unidad de Patología Mamaria
viene siguiendo en el tratamiento de las enfermas afectas de un cáncer de mama.
En este protocolo se atiende fundamentalmente a la
clasificación TNM pero se valoran asimismo otros factores clínicos y anatomopatológicos que de alguna forma pueden hacer variar la terapéutica en cada caso
individual. Por otro lado, dentro de cada estadio tumoral se admiten dos o más variantes, fundamentalmente
desde el punto de vista quirúrgico, para ser utilizadas
según las circunstancias.
Estadío TO
Como se ve en la tabla XV, para este estadio tumoral
se propone la práctica de tumorectomía seguida de
radiación o bien la práctica de una glandulectomía
s~guida de pró!es~s. Creemos que. es el estadio de elección para la practica de las resecciones tumorales o segmentarias seguidas de radiación, no conformándonos
con la simple exéresis más o menos amplia del tumor,
Tabla XV. PROTOCOLO TERAPEUTICO
Supervivencia
Tipo Histológico de Ganglio
C) Otros factores
N-
N+
84%
72%
36%
63 %
75 %
54%
33 %
39 %
Estadio: TIS o TO
Tratamiento
Tumorectomfa + Radiación
Glandulectomía + Prótesis
ante la posibilidad de la existencia de tumores multicéntricos, como la experiencia confirma.
Por otro lado creemos que esta combinación de tumorectomía con radiación obliga a la estrecha relación o
colaboración entre los servicios de Cirugía y de Radioterapia.
Tabla XVII. PROTOCOLO TERAPEUTICO
Estadía II:
To
Tla
Tlb
T2a
T2b
Estadío l
Como se ve en la tabla XVI, para este estadía tumoral
es la cirugía la terapéutica de elección, y va desde la
simple _tumorectomía amplia con radiación hasta la
mastectomía radical modificada, en razón del tamaño y
otros factores individuales.
En ningún caso creemos que en este estadía es precisa la extirpación de los pectorales, pero frente a ello
creemos que sistemáticamente es obligada la exploración quirúrgica de la axila con limpieza y exéresis de la
grasa que incluya los pisos inferior y medio de dicha
axila.
En el caso de que se practique la simple tumorectomía, como en el P.stadío anterior, es preciso la asociación de una radiación posterior.
Tabla XVI. PROTOCOLO TERAPEUTICO
Estadía 1:
Tla o Tlb
No o Nla
Mo
Tratamiento:
o
o
Nlb
Nlb
Mo
Mo
No
Nla
Nlb
Mo
Tratamiento:
Mastec. Rad. o Mastec. Rad. Mod. + Radiac.
Ovariectomia: N ~ 4
Pre o perimenopáusica
R.E. +
P.E.V. +
Quimioterapia: N ~ 4
Premenopáusicas
R.E. P.E.V. +
Antiestrógenos: N ;;, 4
Postmenopáusicas
----R~E~--------------
Estadío 3
Como se aprecia en la tabla XVIII, en este momento
de la evolución del cáncer de mama, la cirugía puede ir
precedida o seguida de la radiación, indistintamente
según las circunstancias, y en todo caso es precisa la
asociación de una terapéutica coadyuvante. La quimioterapia estará indicada en las enfermas premenopáusicas, con receptores estrogénicos negativos en fase evolutiva positiva, estando indicada la hormonoterapia
Segmentectomía + Axila + Radiación
Mastectomía simple ampliada
Mastectomía radical modificada
Tabla XVIII. PROTOCOLO TERAPEUTICO
Estadío 2
El tratamiento que creemos de elección en este
estadio es la práctica de una mastectomía radical modificada o radical en todo caso seguida de radiación posterior.
En el caso de tratarse de enfermas pre o perimenopáusicas portadoras de receptores estrogénicos positivos con fase evolutiva positiva y afectación ganglionar
positiva superior a cuatro ganglios, somos partidarios
de la asociación inmediata de ovariectomia, especialmente si mostraron receptores estrógenos positivos.
En las mismas circunstancias, pero tratándose de
enfermas con receptores estrogénicos negativos, se
hace precisa la asociación de una quimioterapia posterior. Y en el caso de que las enfermas sean postmenopáusicas también portadoras de receptores estrógenos
positivos, creemos indicada la administración de antiestrógenos (tabla XVII).
Estadía
Tla o Tlb
T2a o T2b
T3a o T3b
III:
N2
N2
No
Nl
N2
Mo
Mo
Mo
Tratamiento:
Mast. Rad. o Mast. Rad. Modif. + Radiación
Radiación + Mast. Rad.
Quimioterapia:
Premenopáusicas
R.E. P.E.V. +
Hormonoterapia:
Ovariectomia:
Pre o perimenopáusicas
R.E. +
Antiestrógenos:
Postmenopáusicas
R.E. +
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cuando los receptores fueran positivos a base de ovariectomía en las pre o perimenopáusicas y antiestrógenos en las postmenopáusicas.
cos negativos y la hormonoterapia para aquéllas en que
los receptores estrogénicos sean positivos.
Por último, en la tabla XX se esquematiza el tratamiento propuesto para las distintas localizaciones
metastásicas.
Estadío 4
En este estadía (tabla XIX) la cirugía queda reducida
a la biopsia inicial indispensable como medida previa a
toda terapéutica y para aquellos otros casos en que tras
la radiación se aprecie una reducción notable de la
masa tumoral que la haga asequible a la cirugía y
excepcionalmente para aquello que se ha venido en llamar cirugía higiénica, en el caso de tumores ulcerados o
en vías de ulceración. Como en el estadio anterior, es
preciso en este caso también la asociación de terapéuticas coadyuvantes y utilizaremos la quimioterapia para
aquellos casos de neoplasias con receptores estrogéni-
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Quimioterapia
Hormonoterapia: poco sensibles
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C) Pulmonares:
Quimioterapia: sí hay problemas funcionales graves
Antiestrógenos: postmenopáusicas
Progestágenos: a cualquier edad
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T4
Estadía lV:
CualquierN
CualquierT
CualquierT
CualquierN
N3
CualquierM
CualquierM
Cualquier Ml
Tratamiento:
Biopsia + Radiación + Quimioterapia
Biopsia + Radiación + Mastectomia +
Hormonoterapia (R.E. +)
Quimioterapia (R.E. -)
Resistente a hormonoterapia
Tabla XX. TRATAMIENTO DE LAS METASTASIS
Oseas:
Andrógenos: postmenopáusicas
Castración + andrógenos: premenopáusicas
Radiación: focos hiperalgésicos
Cirugía: en ciertas localizaciones
A)
Dl Cerebrales:
Radialión
Quimioterapia
E) Cutáneas:
Radiación: si no fue radiada
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