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CAPITULO 5: OXIGENOTERAPIA EN TRAUMA Si bien el oxígeno ha sido utilizado por muchos años, es importante reconocer que ha sido de manera indiscriminada sin contar con el claro conocimiento de sus indicaciones, precauciones y dosis preestablecidas; para todos son claros y evidentes los beneficios del oxígeno empleado como elemento indispensable para aquellos pacientes que cursan con hipoxemia. ¿Estamos preparados para su prescripción y administración ? ¿Tenemos siempre en mente que es un fármaco que al igual que cualquier otro posee efectos tóxicos desencadenados por su uso excesivo y que debería ser suministrado bajo estricta vigilancia y monitoreo, previo análisis de sus indicaciones específicas tomando las precauciones necesarias durante su uso? ¿Cuantas veces nos hemos encontrado con pacientes que reciben un soporte de oxígeno y no conocemos exactamente la dosis, el tiempo de administración y ni siquiera cuentan con un dispositivo de monitorización que permita titular la dosis? El oxígeno es un agente económico, fácilmente disponible y utilizado en una amplia variedad de situaciones y condiciones para prevenir o revertir la hipoxia tisular. Cuando hablamos de hipoxemia nos referimos a niveles bajos de PaO2, sea por gasimetría arterial o por pulsoximetría; debemos diferenciar éste concepto de hipoxia la cual corresponde a una real y específica situación en la que la célula está privada de oxígeno, lo cual no permite el desarrollo natural de sus funciones. MECANISMOS O CAUSAS DE HIPOXEMIA Existen 6 mecanismos que contribuyen a la desaturación de oxígeno arterial: 1. Inhalación de una mezcla hipóxica de gases o disminución notable de la presión barométrica lo cual ocurre en el mal de altura y en intoxicaciones por humo proveniente de la combustión 2. Hipoventilación, frecuente en los servicios de urgencias y específicamente en el paciente víctima de trauma con lesión neurológica central 3. Alteraciones en la difusión de oxígeno, puede ocurrir en estados hiperdinámicos y sepsis donde el tiempo de tránsito del eritrocito disminuye al aumentarse la velocidad de flujo capilar pulmonar sobrepasando la tasa de intercambio gaseoso. 4. Desigualdad en la relación ventilación/perfusión, tal vez la causa más frecuente provocada por unidades alveolares mal ventiladas en relación a su perfusión. 5. Cortocircuito venoarterial pulmonar, donde se observa un tono vascular abatido con disminución de la resistencia vascular sistémica lo cual origina una redistribución del flujo pulmonar. 6. Desaturación de la sangre venosa sistémica, situación que puede presentarse en presencia de anemia intensa sin respuesta cardiovascular adecuada o un gasto cardíaco insuficiente para las demandas metabólicas. De las causas mencionadas previamente las que mejor responden al tratamiento con base en la administración de oxígeno suplementario es la desigualdad de la relación ventilación/perfusión y la hipoventilación; frente a la presencia de corto circuito, los cambios en la FiO2 tendrán poca repercusión en la PaO2 cuando éste excede el 30%. Es clara para todos la premisa: “Todo paciente politraumatizado debe recibir 24 oxígeno con FiO2 del 100%”, esto aplica en el momento de la atención inicial, una vez estabilizado el paciente, debemos concentrarnos en la búsqueda de la etiología primaria de su hipoxemia para corregirla, de lo contrario incurriríamos en el frecuente descuido de mantener altas fracciones de oxígeno inspirado manejando situaciones clínicas que no revierten con la sola administración de oxígeno suplementario, se hace necesario entonces, clarificar que el soporte de oxígeno en los servicios de urgencias y en el paciente víctima de trauma, siempre será una medida transitoria para el manejo de los síntomas primarios de la hipoxemia. Cianosis de mucosas y lechos ungueales Diaforesis, taquicardia, hipertensión y otros signos de liberación catecolaminérgica (estrés) Ante la evidencia clínica de hipoxemia arterial la consideración de tratamiento inicial será el suplemento de oxígeno lo cual comúnmente denominamos: OXIGENOTERAPIA. DEFINICION Administración de oxígeno como agente farmacológico en concentraciones más altas que las ambientales con fines terapéuticos. OBJETIVOS Mantener niveles adecuados de oxigenación para evitar la hipoxia tisular. Esto se logra con valores de PaO2 > 60 mmHg lo cual corresponde a una SpO2 > de 90% (Ver gráfico No 1. Curva de disociación de la hemoglobina) Reducir el trabajo respiratorio y miocárdico. “Todo paciente politraumatizado debe recibir oxígeno con FiO2 del 100%” Las manifestaciones clínicas de los trastornos respiratorios, por lo general reflejan los signos y síntomas de hipoxemia, hipercapnia o ambos, estas incluyen: Alteraciones en la esfera mental, desde agitación hasta somnolencia Incremento del trabajo ventilatorio con presencia de signos de dificultad respiratoria como son el aleteo nasal, uso de músculos accesorios, retracciones intercostales, supraesternales o supraclaviculares, taquipnea e incluso el desarrollo de un patrón respiratorio asincrónico Gráfico1. Curva de disociación de la hemoglobina INDICACIONES EN URGENCIAS DE TRAUMA Hipoxemia documentada 25 Situaciones agudas en las que exista la sospecha o el riesgo de desarrollar hipoxemia, por Ej.: trauma severo Estado de Shock Síndrome coronario agudo Hipovolemia Disminución de la hemoglobina o alteración química de la molécula Intoxicaciones CONTRAINDICACIONES No se han descrito contraindicaciones cuando las indicaciones están bien documentadas. SISTEMAS DE SUMINISTRO Para el suministro de oxígeno se hace necesario conocer las fuentes de suministro, es bien sabido que contamos con dos modalidades de entrega, ellas son: Central de oxígeno: el gas se encuentra en un depósito central que a través de un sistema de tuberías distribuye el oxígeno hacia las diferentes dependencias. Cilindro de presión: comúnmente conocido como “bala” de oxígeno, deben estar disponibles en todos los servicios por una eventual central. falla del oxígeno SISTEMAS DE ALTO FLUJO En éste sistema, la tasa de flujo y la capacidad de reserva bastan para suministrar la totalidad de la mezcla gaseosa, por lo tanto, el paciente sólo adquiere el oxígeno proveniente del sistema sin introducir aire ambiente, lo cual nos permite tener un control de la fracción inspirada de oxígeno que está recibiendo el paciente. De ésta manera se aportan mezclas preestablecidas de gas con FiO2 altas o bajas a velocidades de flujo que exceden la demanda del paciente, es decir, el flujo de gas que suministra el equipo proporciona la totalidad del gas inspirado. Representan una gran ventaja al no ser modificados por el patrón respiratorio del paciente, permitiendo obtener concentraciones de O2 exactas, razón por la cual se constituyen como el sistema de elección para el paciente politraumatizado. Importante es reiterar que alto flujo no significa alta concentracion, como comúnmente se piensa; el flujo predeterminado debe ser mayor de 10 L/min para vencer el flujo inspiratorio del paciente y evitar la mezcla del aire ambiente. Dispositivo Ventury: permite fracciones de oxígeno entre 24% a 50%. Flujo Recomendado L/min 24% Azul 2 28% Amarillo 4 31% Blanco 6 35% Verde 8 40% Rosado 8 50% Naranja 12 Tabla 1. Flujo de oxígeno recomendado para dispositivo ventury (Puede variar según el fabricante) FiO2 Color Nebulizador Jet: permite fracciones de oxígeno entre 35% a 100%. FiO2 Flujo Recomendado L/min 26 35% 6 40% 8 50% 10 70% 12 100% 15 Tabla 2. Flujo de oxígeno recomendado para Nebulizador Jet SISTEMAS DE BAJO FLUJO Estos sistemas no suministran una cantidad suficiente de gases para cubrir la totalidad de la mezcla inspirada, por lo tanto, parte del volumen corriente está formado por aire ambiente. Suministran concentraciones de oxígeno entre 21% y 80. No por ser de flujo bajo dan concentraciones bajas, entre las variables que modifican la FiO2 están la FR, el patrón respiratorio, la capacidad del reservorio de oxígeno y el flujo del sistema. Cánula nasal: permite concentraciones de oxígeno entre 24 a 40%. Si se utiliza con flujos inferiores a 4 lpm no requiere humidificación debido a la humedad presente del are ambiente partícipe de la mezcla; no se recomienda con flujos mayores a 6 lpm debido a la resequedad de la mucosa y al desperdicio de oxígeno que a pesar de incrementar el flujo no incrementa la concentración. 24% Flujo Recomendado L/min 1 28% 2 32% 3 36% 4 FiO2 40% 5 Tabla 3. Flujo de oxígeno recomendado para cánula nasal Mascarilla facial simple: administra concentraciones variables de FiO2 entre 30% y 60%, mediante una mascarilla facial de orificios pequeños y un humidificador simple. No se recomienda emplearlas con flujos menores a 5 L/min debido a la consecuente acumulación de CO2 reinhalado, así como tampoco se recomiendan flujos mayores a 8 L/min que no modifican la FiO2 pero si generan turbulencia en el sistema. Mascarilla facial con reservorio: Adicionando al sistema anterior una bolsa como reservorio adicional, logramos incrementar las concentraciones de oxígeno hasta un 70% a 80% con flujos entre 10 y 12 L/min. Es el sistema más utilizado en la oxigenoterapia del paciente politraumatizado, ya que a pesar de estar clasificado en sistemas de debito bajo, proporciona altas concentraciones de oxígeno. 27 Mascarilla facial de no reinhalación con bolsa reservorio. Dispositivo Bolsa Válvula Máscara (BVM) No es habitual reconocer este sistema dentro de los equipos de oxigenoterapia, sin embargo, por ser ampliamente utilizado en los servicios de urgencias y específicamente en los pacientes víctimas de trauma como un sistema de ventilación y oxigenación rápido y eficaz, considero pertinente hacer algunas especificaciones importantes relacionadas con su uso. En la mayoría de situaciones de emergencia que exigen ventilación asistida, la ventilación con BVM es el tratamiento de elección, éste dispositivo constituye una herramienta obligatoria para todos los profesionales de la salud, quienes deben conocer las bases de su funcionamiento y la manera correcta de manipularlo. Para garantizar que provea una mezcla rica en oxigeno debe cumplir las siguientes características: Garantizar un sello facial hermético Presencia de válvula unidireccional que evita la mezcla de gases suministrados por el dispositivo y exhalados por el paciente. Bolsa reservorio en buen estado Conexión a fuente de oxígeno con flujómetro abierto entre 12 y 15 lpm. Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara. Monitorización del paciente Deberá mantenerse un seguimiento constante e individualizado del estado cardiopulmonar y neurológico del paciente para determinar la necesidad de variaciones en la administración de la terapia de oxígeno. Idealmente los pacientes que reciben oxígeno suplementario deberán contar con un dispositivo de pulsoximetría que permita la verificación constante de la saturación parcial de oxígeno lo cual nos orienta hacia la respuesta a la terapia, éstos son dispositivos simples, no invasivos asociados a mínimas complicaciones. Recordemos que la PaO2 y la SpO2 son mediciones que se relacionan en la curva de disociación de la hemoglobina. (Gráfico No 1). Para asegurar una PaO2 de 60% debemos mantener un valor de SpO2 mayor de 90%. Para aquellos pacientes en quienes persisten las manifestaciones clínicas de hipoxemia se recomienda la monitorización de la saturación arterial de oxígeno y la presión arterial del gas, mediante la toma de gases arteriales. De manera especial en los pacientes que presentan trauma de tórax asociado a contusión pulmonar que reciben soporte de oxígeno deberá realizarse un control gasimétrico cada 6 a 8 horas acompañado del control radiográfico para seguir la evolución y establecer el valor del shunt el cual podría incrementarse rápidamente dentro de las 29 primeras 72 horas del trauma y requerir ventilación mecánica. CONDENSADO DE Pineda, Martha. Oxigenoterapia en trauma. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 151-160 29