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Encuesta para la persona a cargo del paciente
Lenguaje expresivo
1. ¿Cómo expresa su hijo sus deseos o
necesidades? Encierre todas las opciones que
correspondan.
 Lenguaje hablado
i. ¿Cuántas palabras tiene su hijo
en su vocabulario?
__________________________
 Lenguaje de señas
 Dibujos (imágenes)
 Dispositivo electrónico
 Gesticulando o señalando
 Llevando manualmente al observador
hacia un objeto
 Otra: ______________
2. ¿Cómo indica su hijo sí o no?
_______________________________________
_______________________________________
3. ¿Cómo expresa dolor su hijo? Encierre todas las
opciones que correspondan.
 Llorando/gritando
 Lenguaje hablado
 Lastimándose a sí mismo
 Agresividad
 Señalando
 Otra (especifique): _________________
________________________________
Comunicación receptiva
1. ¿Cómo comprende su hijo información o
instrucciones nuevas? Encierre todas las
opciones que correspondan.
 Lenguaje hablado
 Lenguaje de señas
 Dibujos (imágenes)
 Historias sociales (historias con
imágenes y poco texto)
 Dispositivo electrónico
 Pizarras que indican cosas que se tienen
que hacer y las que ya se hicieron
 Pizarras que indican lo que se hará
primero y lo que se hará después
 Otra (especifique): _________________
2. ¿Cómo comprende su hijo el paso del tiempo?
Encierre todas las opciones que correspondan.
 Con un reloj
 Con un cronómetro
 Con pizarras que indican horarios
 Contando en voz alta
 Otra (especifique): _________________
Aspecto social y pragmático
1. ¿Cuál es la mejor manera en la que los médicos
o enfermeros pueden saludar a su hijo?
Descríbala:_____________________________
______________________________________
2. ¿Cuál es la mejor manera en la que los médicos
o enfermeros pueden examinar a su hijo?
Encierre todas las opciones que correspondan.
 Comunicándole cada paso del examen
 Permitiendo que su hijo examine
primero los instrumentos él mismo
 Escondiendo los instrumentos hasta
que sean necesarios
 Haciendo una demostración de algunas
partes del examen en una persona en
quien confíe o en otro doctor o
enfermero
 Distrayéndolo (vibraciones, música o
frazada pesada)
 Información adicional que debamos
saber: ___________________________
________________________________
3. ¿Hay alguna parte del examen que su hijo no
pueda tolerar?
 Estetoscopio
 los ojos
 los oídos
 la nariz
 la garganta
 el abdomen
 los reflejos
 ponerle la banda para tomar la presión
sanguínea
 Otra (especifique): ________________
________________________________
Continúa al reverso
Aspecto social y pragmático (continuación…)
4. ¿Hay alguna palabra, frase o acción que pudiera
provocarle ansiedad a su hijo?
 Sí o No
 Si respondió "sí”, explique:
________________________________
5. ¿Cuáles de las siguientes opciones podría ser
útil? Encierre todas las que correspondan.
 Escoltarlo a su llegada al hospital
 Un mapa del interior del hospital
 Luz baja
 Gafas oscuras
 Audífonos que cancelan el ruido
 Un artículo con peso para colocarle
sobre las piernas
 Acceso a música, rompecabezas, videos,
etc.
 Otra (especifique): _________________
6. ¿Estará cómodo su hijo llevando puesta un bata
de hospital?
 Sí o No
7. ¿Tolerará su hijo llevar puesto el brazalete de
identificación del hospital en su muñeca?
 Sí o No
8. Le pedimos que nos indique todo
comportamiento que posiblemente necesite
soporte o apoyo. Encierre todas las opciones
que correspondan.
 Cuando se mece, aletea los brazos o se
“exprime” las manos
 Vocalizaciones repetitivas autoestimulantes
 Comportamientos auto-lastimantes
 Otra (especifique): _________________
9. ¿Qué estrategias ayudan a tranquilizar a su
hijo?
 Tratar de interactuar y hacer algo
 Distanciarse y darle su espacio
 Otra (especifique): _________________
________________________________
10. ¿Duerme su hijo durante la noche sin
despertarse?
 Sí o No

Si no es así, ¿qué estrategia utiliza para
calmar o ayudar a su hijo? Explíquelo:
________________________________
11. ¿Su hijo deambula y requiere de supervisión
constante?
 Sí o No
12. ¿Tiene alguna inquietud sobre la seguridad de
su hijo durante su estadía?
 Sí o No
 Si respondió "sí”, explique:
________________________________
Aspecto sensorial y perceptivo
1. ¿Es su hijo sensible a…? (encierre todas las que
correspondan)
 Volumen alto
 Ruidos inesperados
 Luces brillantes
 Olores o fragancias
 Texturas
 A que lo toquen
 Busca presión
 Explique:_________________________
2. Aspectos sobre el gusto y la alimentación
 Alergias a alimentos: _______________
 Dieta eliminada (ejemplo: sin gluten o
caseína): ________________________
________________________________
 Aversiones/rechazo a ciertos alimentos:
________________________________
3. ¿Su hijo tolera diferentes alimentos en el mismo
plato?
 Sí o No
4. Si su dieta es auto-limitada, ¿qué come su hijo?
Explíquelo: __________________________
¿Qué otras cosas deberíamos saber al planear la
admisión de su hijo al hospital, a fin de poder brindarle
el mejor apoyo posible?
_____________________________________________
_____________________________________________
Si necesita ayuda o apoyo, pida que llamen
a la Especialista en Vida Infantil de su
unidad o llame directamente al 312-2273270.
Adapted from:
Kopecky, K., Broder-Fingert, S., Iannuzzi, D., and Connors, S. (2013). The needs of hospitalized patients with autism spectrum
disorders: A parent survey. Clinical Pediatrics, 52(7), 652-660. Doi: 10.1177/0009922813485974