Download Prostaciclinas en Hipertensión Pulmonar

USO DE
PROSTACICLINAS EN
HIPERTENSION
PULMONAR
DRA MARIA OCAMPO BARCIA
SERVICIO DE CARDIOLOGIA
HOSPITAL DE MERIDA
Sir John Vane (1927-2004)
Premio Nobel en Fisiología o Medicina
(1982)
Descubre la prostaciclina (PGI2) y el mecanismo
de acción del AAS
HIPERTENSION PULMONAR:
PATOGENESIS
PROPIEDADES DE PGI2 Y ANÁLOGOS
EFFECTOS HEMODINAMICOS
PROSTANOIDES IV
ANÁLOGOS DE LA PROSTACICLINA
• Epoprostenol IV
• Treprostinil (SC, IV, INH)
• Iloprost (INH, IV)
• Beraprost (VO)
EPOPROSTENOL
• Inestable a temperatura ambiente.
• Requiere reconstituir el fármaco con una sustancia
tampón alcalina, manteniéndose estable 12 horas a
Tª ambiente (24 h refrigerado).
• Semivida corta en plasma (6 min) por lo que requiere
bomba de infusión contínua por via central.
• Duración de los efectos tras interrumpir la infusión 30
min.
EPOPROSTENOL: FORMA DE ADMINISTRACIÓN
• Se administra mediante un catéter permanente de
silicona con una sola luz de tipo Hickman.
• Se tuneliza subcutaneamente a lo largo de la linea
paraesternal, abocando su extremo proximal en la
piel a nivel del 5º espacio intercostal.
• Se conecta el catéter a una bomba de infusión portátil
( CADD-1)
• Inicio con dosis bajas 2 ng/kg/min con aumento lento
y progresivo de 2 en 2 ng/kg/min, hasta alcanzar una
meseta de 20-30 ng/kg/min.
• La interrupción brusca del fármaco provocaría un
grave deterioro hemodinámico potencialmente letal
en minutos.
Dosis dependiente y dosis
limitante:
• Enrojecimiento facial y rash
cutáneo
• Dolor mandibular
• Artralgias
• Nauseas y vómitos
• Cefalea
• Diarrea
• Ansiedad.
• Hipotensión
EFECTOS ADVERSOS
SEPSIS RELACIONADA CON CATETER
0'1-0'6 casos por paciente y año
Aprobado en EEUU
y en varios paises
europeos en 1996
TREPROSTINIL
• Análogo estable de la PGI2 de larga duración con
acción vasodilatadora y antiagregante similar al
epoprostenol.
• Estable a temperatura ambiente.
• Metabolismo hepático. Excreción urinaria.
• Semivida de 2-4 horas.
• Infusión subcutánea.
• También puede administrarse por catéter central.
TREPROSTINIL: FORMAS DE ADMINISTRACIÓN
• Administración subcutánea, mediante una aguja
alojada en el tejido celular subcutáneo del abdomen.
• Conectada mediada alargadera a una bomba portátil
de infusión continua.
• El paciente prepara la medicación y cambia el lugar de
infusión cada 15-20 días.
• Inicio con dosis bajas 2 ng/kg/min con incrementos de
2 en 2 en los siguientes días o semanas según
tolerancia hasta dosis 20-30 ng/kg/min.
• La suspensión brusca puede provocar inestabilidad
hemodinámica en las siguientes horas.
EFECTOS ADVERSOS
• Cefalea
• Hipotensión
• Rubor facial
• Dolor en el punto de
inyección (dosis limitante)
TREPROSTINIL IV
• Aprobado por la FDA
• Ventaja sobre Epoprostenol: mayor estabilidad del
fármaco, que permite recambiar el casete cada 48
horas.
• La semivida mas larga del Treprostinil IV disminuye el
riesgo de sincope o el deterioro brusco de la HP en
caso de interrupción accidental de la medicación.
• Inconvenientes: mayor frecuencia de infección por
gramnegativos del catéter Hickman.
ILOPROST
• Análogo estable de la PGI2, disponible para su
administración IV e inhalada.
• Se mantiene a temperatura ambiente.
• Semivida sérica mayor que la del epoprostenol, entre
20-25 min.
• La forma inhalada tiene un efecto vasodilatador
selectivo pulmonar, lo que evita los efectos adversos
sistémicos.
• El efecto de cada inhalación dura 60-90 min, por lo
que se debe realizar de 6 a 9 veces al día.
DOSIFICACIÓN Y EFECTOS
ADVERSOS
• Se
administra
inhalada
aerosolización.
por
via
mediante
• Se requieren al menos 6
inhalaciones diarias (30 ug al
día) para obtener efectos
clínicos.
• Efecto adverso específico:
tos.
• Menos: cefalea, rubor, dolor
mandibular, hipotensión.
BERAPROST
• Primer análogo estable de la PGI2 administrado por
vía oral.
• Absorción rápida. Vida media 35-45 min.
• Varios estudios evidencian resultados favorables a
los 6 meses, pero que no se mantienen al año de
seguimiento.
• No esta aprobado su uso en Europa y EEUU.
TERAPIA COMBINADA
Parámetros
Parámetros
PACES1
BREATHE2
STEP
COMBI
PACES1
Agente
Agente 11
Epoprostenol
Epoprostenol
Bosentan
Bosentan
Epoprostenol
Agente
Agente 22
Sildenafilo
Bosentan
Iloprost
Iloprost
Sildenafilo
Nº Pacientes
Pacientes
Nº
26733
65
40
267
Duración
Duración
Objetivo 1º
Objetivo 1º
% CF II
% CF II
% CF III
% CF III
% CF IV
% CF IV
% HAPI
% HAPI
% ETC
% ETC
P6M
P6M
HD
HD
4 meses
4 meses
P6M
RVP
26
-66
76
6
24
79
83
17
17
26
Sin cambio
Reducción
--
3 meses
3 meses
4 meses
P6M
P6M
P6M
1
--
26
94
100
66
5
--
6
55
100
79
--
--
17
26
-10
26
Reducción
Sin cambio
Reducción
TERAPIA COMBINADA
Parámetros
PACES1
Agente 1
Epoprostenol
Agente 2
Sildenafilo
Nº Pacientes
267
Duración
4 meses
Objetivo 1º
P6M
% CF II
26
% CF III
66
% CF IV
6
% HAPI
79
% ETC
17
P6M
26
HD
Reducción
TERAPIA COMBINADA
Parámetros
PACES1
Agente 1
Epoprostenol
Agente 2
Sildenafilo
Nº Pacientes
267
Duración
4 meses
Objetivo 1º
P6M
% CF II
26
% CF III
66
% CF IV
6
% HAPI
79
% ETC
17
P6M
26
HD
Reducción
TERAPIA COMBINADA
Parámetros
PACES1
Agente 1
Epoprostenol
Agente 2
Sildenafilo
Nº Pacientes
267
Duración
4 meses
Objetivo 1º
P6M
% CF II
26
% CF III
66
% CF IV
6
% HAPI
79
% ETC
17
P6M
26
HD
Reducción
PROSTACICLINAS: CONCLUSIONES
• Desde su descubrimiento en 1976 se han publicado
numeroso estudios acerca del efecto beneficioso de
los análogos de la PGI2 en pacientes con
hipertensión pulmonar.
• Indicado su uso en pacientes con hipertensión arterial
pulmonar en CF III-IV. En este perfil de pacientes ha
permitido en los ultimos años diferir el trasplante
pulmonar.
• Todos los análogos han demostrado mejorar la
capacidad
de
ejercicio
y
los
parámetros
hemodinamicos, pero sólo el epoprostenol ha
demostrado un aumento de la supervivencia.