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Instrucciones sobre el formulario de preingreso de obstetricia
Le agradecemos que haya escogido Northern Westchester Hospital para su parto. Nuestro objetivo es
hacer que su experiencia sea conveniente y lo más confortable posible. Si completa nuestro formulario
de preingreso antes de su llegada programada, agilizará el proceso de registro y ahorrará tiempo el día
de su hospitalización. Cuando llegue al hospital se le entregarán formularios de consentimiento que
deberá firmar, y su estado pasará de preingreso a ingreso en nuestro sistema informático.
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Descargue y complete (en forma total y correcta) el formulario de preingreso de obstetricia de
NWH;
envíe el formulario por fax junto con una copia de su tarjeta de seguro (frente y dorso)
y una identificación con fotografía al: 914-666-1582; O
envíe el formulario por correo postal junto con una copia de su tarjeta de seguro (frente
y dorso) y una identificación con fotografía a:
NWH Registration Services
400 E. Main St.
Mount Kisco, NY 10549, EE. UU.
Cuando recibamos el formulario, uno de nuestros representantes de Registro verificará
su información del seguro. El representante lo llamará para hacer un registro previo de
su ingreso, y le informará sus beneficios del seguro y cualquier copago conocido aplicable
a los pacientes hospitalizados. Solicitamos que realice los copagos conocidos antes de irse
de alta y, para su comodidad, podemos cobrárselos durante el proceso de registro previo.
La llamada de registro previo habitualmente toma de 10 a 15 minutos. Indique en el formulario
en qué día y hora de la semana prefiere que lo contactemos, y trataremos de llamarlo en ese
momento.
Nuestro horario de atención es: de lunes a viernes de 7 a 19 horas, sábados y domingos de 8 a 16 horas.
Si necesita ayuda para llenar el formulario, llame a nuestro Departamento de Registro al (914)-6661835, y un representante se complacerá en atenderlo.
Recién nacidos: debe comunicarse con su agente de seguros o con la agencia de beneficios para inscribir
a su recién nacido en su póliza de seguro. Este proceso no se realiza en forma automática. Al inscribir
a su bebé, evitará que el hospital o el pediatra del bebé le facturen a usted sus servicios. Si no inscribe
a su bebé en su plan de salud, es posible que el ingreso para el parto y los servicios médicos futuros del
bebé no tengan cobertura.
Asistencia financiera: está disponible si usted no tiene seguro o su seguro no alcanza a cubrir alguno
de los gastos de bolsillo que se le puedan cobrar, por ejemplo, deducibles o coseguros. Solo tiene que
llamar a los asesores financieros al (914)-666-1512. Para obtener más información, visite nuestro sitio
web en: www.nwhc.net/for-patients-and-visitors/financial-assistance
Fax: (914)-666-1582
Dirección de correo postal:
PRE-ADMISSION REGISTRATION
NWH Registration Services
*ESCRIBA CLARAMENTE EN LETRA DE IMPRENTA*
400 E. Main St.
Mount Kisco, NY 10549, EE.UU.
FECHA PREVISTA DEL PARTO:
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Teléfono: (914)-666-1835
FECHA DEL ÚLTIMO PERÍODO MENSTRUAL:
/
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De lunes a viernes, de 7 a 19 horas
Sábados y domingos, de 8 a 16 horas
Hora preferida para la llamada
de registro previo:
OBSTETRA:
MÉDICO DE CABECERA:
INFORMACIÓN DE LA PACIENTE
APELLIDO
NOMBRE DE PILA LEGAL
NOMBRE
DE SOLTERA
INICIAL DEL
SEGUNDO NOMBRE
SEXO
RAZA
DOMICILIO (SI ES CASILLA DE CORREO, DEBE INCLUIR LA DIRECCIÓN) DPTO. N.°
CIUDAD
N.° DE TELÉFONO PARTICULAR
FECHA DE NACIMIENTO
N.° DE TELÉFONO CELULAR
ESTADO CIVIL
SOLTERA
IDIOMA PREFERIDO PARA RECIBIR INFORMACIÓN MÉDICA
CASADA
N.° DEL SEGURO SOCIAL
ESTADO
/
CÓDIGO POSTAL
ESTADO O PAÍS DE NACIMIENTO
/
LENGUA MATERNA
VIUDA
GRUPO ÉTNICO
DIVORCIADA
RELIGIÓN (SI LO MENCIONA PUEDE VISITARLA UN MIEMBRO DEL CLERO)
SEPARADA
EMPLEADOR
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR CIUDAD
N.° DE TELÉFONO DEL EMPLEADOR
SITUACIÓN DE EMPLEO
ESTADO
OCUPACIÓN
CÓDIGO POSTAL
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
TIEMPO COMPLETO
TIEMPO PARCIAL
RESPONSABLE FINANCIERO
RELACIÓN CON LA PACIENTE
NOMBRE DE
PILA LEGAL
APELLIDO
DOMICILIO (SI ES CASILLA DE CORREO, DEBE INCLUIR LA DIRECCIÓN) DPTO. N.°
N.° DE TELÉFONO PARTICULAR
FECHA DE NACIMIENTO
/
INICIAL DEL
SEGUNDO
NOMBRE
SEXO
CIUDAD
N.° DEL SEGURO SOCIAL
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
OCUPACIÓN
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
/
EMPLEADOR
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR CIUDAD
N.° DE TELÉFONO DEL EMPLEADOR
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
SITUACIÓN DE EMPLEO
TIEMPO COMPLETO
RELACIÓN CON LA PACIENTE
NOMBRE DE
PILA LEGAL
APELLIDO
DOMICILIO (SI ES CASILLA DE CORREO, DEBE INCLUIR LA DIRECCIÓN) DPTO. N.°
N.° DE TELÉFONO CELULAR
INFORMACIÓN DEL
SEGURO PRINCIPAL
N.° DE TELÉFONO PARTICULAR
NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS
INFORMACIÓN DEL
SEGURO SECUNDARIO
CONTACTO PARA EMERGENCIAS
TIEMPO PARCIAL
NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS
INICIAL DEL
SEGUNDO
NOMBRE
SEXO
CIUDAD
N.° DE TELÉFONO DEL EMPLEADOR DEL CONTACTO DE EMERGENCIA
NOMBRE DEL AFILIADO
FECHA DE NACIMIENTO DEL AFILIADO
/
GRUPO N.°
PÓLIZA N.°
DIRECCIÓN DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS
SEXO DEL AFILIADO
CIUDAD
RELACIÓN DEL AFILIADO CON LA PACIENTE
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
N.º DE TELÉFONO DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS
NOMBRE DEL AFILIADO
FECHA DE NACIMIENTO DEL AFILIADO
/
GRUPO N.°
PÓLIZA N.°
DIRECCIÓN DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS
SEXO DEL AFILIADO
CIUDAD
/
/
RELACIÓN DEL AFILIADO CON LA PACIENTE
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
N.º DE TELÉFONO DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS
(INICIAL) RECONOZCO QUE POR SEGURIDAD DE LOS PACIENTES, DE LOS VISITANTES Y DEL PERSONAL ESTÁN PROHIBIDAS LAS ARMAS/ARMAS DE FUEGO EN EL HOSPITAL.