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Etica y psicoterapia
E. Baca
Servicio de Psiquiatría. Clínica Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid
RESUMEN. Tras examinar los problemas conceptuales (y los valores) que subyacen a los análisis éticos
de las conductas médicas se abordan los aspectos
específicos que tiene la psicoterapia, entendida como
una forma privilegiada de la comunicación terapéutica. Son analizados asimismo temas como la transferencia, la influencia del terapeuta sobre el paciente, la
importancia y repercusión de los valores de ambos y
la relación que existe entre determinados valores
trascendentes como la religiosidad en el proceso y
resultados del tratamiento.
Finalmente se discuten las implicaciones éticas del
tratamiento, tanto desde el punto de vista de la licitud
de su uso basada en la constatación de su efectividad
y eficiencia como desde la necesaria autolimitación en
las posibilidades de influencia sobre el paciente .
SUMMARY. On examine the conceptual problems
(and values) underlying the ethical analysis of medícal practice and discuss the specific aspects of psychotherapy. Psychoterapy is understood, bassically,
as a privileged form of therapeutic communication. Also on analize several tapies as transference, the influ ence of the terapist over the patient, the importance and effects of the values of each one in the other
and the relationship between sorne trascendental values, as religious values, in the process and outcome
of the treatment.
Finally on discuss the ethical implications of this treatment in a double way: the verification of the effectiveness and efficiency of the psychotherapy as psychiatric
treatment and the desirable autolimitation of the terapist in his/her possibilities of influence over the patient.
(Re\' Med Univ Navarra 1996; 40 : 63-70).
Correspondencia : Enrique Baca Baldome ro.
Servicio de Psiquiatría
Clínica Pue rta de Hierro
San Martín de Pon·es, 4.
28035 MADRID
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Palabras c lave
Psicoterapia, ética , tratamientos psiquiátricos.
Key words
Psychotherapy, ethics, psychiatric treatments.
Introducción
La práctica de la psicoterapia ha estado sie mpre rodeada de un cierto grado de controversia. En sus aspectos extre mos la discusión ha oscilado entre la consideració n de este proceder tera pé utico como el ún ico
que aspira a eliminar las causas del transtorno mental
y, por tanto, el único con legitimación etiopatogénica,
hasta las posturas que niegan cualquier efectividad real
a la psicoterapia a la que conside ran una mezcla de
consejo y sugestión que no siempre es ni beneficiosa
ni bieninten cionada.
Como suele suceder hay razones históricas que pueden explicar, si no justificar, estas discrepancias. Efectivamente, la importancia que el psicoanálisis y las teorías derivadas del mismo (incluyendo el análisis
existencial) tuvieron en la psiquiatría de la primera mitad del siglo XX, junto a la definitiva expansión del primero (que adquirió caracteres hegemónicos tras la segunda guerra mundial, especialmente en el mundo
anglosajón) hicieron que e l resto de terapé uticas, particularmente las biológicas, fueran consideradas como
meramente sintomáticas. Paralelamente se produjo una
proliferación de técnicas y escue las que lan zaron al
mercado asistencial todo una gama de prácticas que se
acogían al nombre ge nérico de ..psicoterap ias" (basándose en el endeble argumento ele que todas ellas eran
"terapias psíquicas·) y cuya fu ndamentación científica e
incluso e n muchos casos ética era, cuanto menos, discutible.
En gran parte debido a estas circunstancias, la psicoterapia seguía apareciendo hasta los años cincuenta
como el instmmento terapéutico por excelencia en
una especialidad, la psiquiatría, que, no lo olvide mos,
no disponía en estos años de ningú n agente farmacológico con eficacia probada, si exceptuamos los beneREVISTA DE MEDICINADE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA ENERO-MARZO 63
ficios esporádicos que podían obtenerse ele la acc1on
sedante ele los barbitúricos y ele la estimulante ele las
anfetaminas (1).
No es ésta la situación actua l. Al vigoroso y extenso
crecimiento de la investigación psicofarmacológica ha
seguido el desarrollo espectacular del camp o general
de las neurociencias y la apa rición de hipótesis fisiopatológicas que proveen ele fundame nto científico al anterior empirismo terapéutico . Por otra parle se han desarrollado tera pias psicológicas que aparecen como
una alternativa a la psicoterapia dinámica y que al competir con la psicofarmacología lo hacen desde modelos
teóricos mucho más próximos conceptual y metodológicame nte. Es el caso ele las técnicas de modificación
ele conducta y las terapias ele orientación cognitivista.
En esta situación la psicoterapia (entendiendo bajo
esta denominación las distintas técnicas de tratamiento
que se engloban dentro del apela tivo común de ..dinámicas.. , que, en su origen remoto, arrancan todas ellas
del psicoanálisis freudiano y que los momentos actuales pueden e je mplificarse en el psicoanálisis o rtodoxo,
las psicoterapias ele inspiración psicoanalítica, la psicoterapia dinámica breve y las terapias de inspiración
existencial o antropológica) se ha visto urgida no solo
a demostrar s u efectividad en la práctica asistencial sino también a establecer su eficiencia e n comparación
con los otros procedimientos terapé uticos.
Pero no sólo se ha puesto en tela de juicio la efectividad y la eficiencia de las psicoterapias diná micas sino que, de igual manera, las implicaciones éticas ele
estos tratamientos han sido objeto ele atención y discusió n, en la medida que la actividad psicoterápica
concita, por su propia natura leza , situaciones en las
que pueden confluir la vulne rabilidad del paciente, el
riesgo de manipulación por el terapeuta y un clima de
dependencia emocional.
Precisamente los aspectos éticos de la práctica psiquiátrica en gene ral y ele la psicoterapia en particular
aparecen en la actualidad como temas abie rtos sobre
los que es necesario reflexionar. En una muy reciente
revisión (2) se afirma que el juicio ético sobre los procedimientos de la Psiquiatría, es básicamente, un proceso de doble dirección e n el cual los principios guían
nuestra valoración de ·Jos casos específicos y nuestras
intuiciones derivadas de los casos particulares guían, a
su vez, nuestra e lección de los principios. Los principios pueden estar enunciados de fo rma distinta y clara pero su aplicación en cada caso planteará siempre
problemas de adaptación y dichos proble mas no se resolveran muchas veces sin conflicto.
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En el posible confl icto entre princ1p1o y caso concreto el autor citado propone inequívocamente que la
ética médica ha de tomar el partido de constituir al caso (y no a l principio) como punto de partida de toda
valoración.
Merece la pena que nos detengamos un momento
en dejar claro lo que subyace a esta opinión tan a parentemente razonable.
Lo primero que hay que tener en cuenta es que la
posición citada, que tiene sus raíces en el utilitarismo
entendido como fundamentación teleológica de la moral, aparece como predominante en la ética occidental
del último siglo (3) y casi como hegemónica en la aplicación de la misma a los problemas derivados de la intervención sanitaria en y sobre la vida de los seres humanos (4).
Lo segundo a no olvidar es que, a despecho de lo
que pueda pensarse ele esta opinión, de sus fundamentos y ele sus consecuencias, no es posible entender muchas de las controversias éticas que han rodeado y rodean los problemas médicos sin te ner en
cue nta que el utilitarismo es la base de los llamados
principios fundamentales de la ética médica: beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía.
Por tanto se hace necesario dejar suficientemente
claras las dos actitudes básicas que informan todas las
posturas éticas: O se hace referencia a un sistema de
valores que se definen por sí mismos, son el origen de
la moralidad ele las conductas y generan criterios deontológicos (3) o hay que definir esos valores segün su
finalidad sabiendo y asumiendo que al dotarlos de un
carácter finalista necesariamente los haremos relativos.
En una visión, quizá ingenua por lo simple, podríamos decir que se enfrentan dos viejas y conocidas formas de e ntender la moral del comportamiento humano: la que sostiene que la conducta ha de ajustarse a
principios universales e inmutables y la que plantea
que el fin puede llegar a jw;tificar los medios. En definitiva se trata del enfre ntamiento del concepto de lo
bueno como idea universal frente al concepto de lo
bueno como ·bueno para algo• o "bueno para alguien•,
es decir frente al concepto de lo útil.
Por ello es necesario, a mi juicio, dejar claro que
existen dichos puntos de vista, que los mismos configuran y se desarrollan dentro de distintas concepciones del mundo, de la vida y del hombre y q ue informan, siquie ra sea im plícitamente, los análisis éticos
que se hacen y escriben sobre las realidades sanitarias.
El hecho de que, generalmente, no se expliciten estos
extremos en los traba jos que se publican sobre ética
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ele los distintos procedimientos psiquiátricos, no exime
de la necesidad de tenerlos en cuenta y, consecuentemente, asumir, como acabamos de decir, la concepción de mundo que los sustenta.
Parece evidente que para un creyente la posición
utilitarista entra fácilmente en conf1icto con las exigencias de la Moral. Correlativamente podría pensarse que
para un agnóstico (incluyendo en esta postura a aquellos que "suspe nden el juicio" ante la existencia de una
realidad sobrenatural) la referencia a un código cleontológico fundamentado en la creencia podría tener una
validez limitada o discutible.
El presente trabajo intenta centrarse en el examen
ele la situación actual de las investigaciones realizadas
sobre aspectos éticos ele la psicoterapia.
Es preciso llamar la atención que, ele acuerdo con lo
que más arriba se dice, la mayoría de estas investigaciones parten del punto de vista utilitarista, en consonancia con lo que parece ser e l ..modelo ético" que
pretende desarrollarse en un contexto «metacreencial".
La legitimidad y la viabilidad misma de la postura utilitarista es altamente discutible, pero la discusión desborda ampliamente las capacidades del autor de estas
líneas y el marco ele este trabajo.
Mi intención no es, por tanto, desarrollar "ex novo..
una ética de la psicoterapia ni, mucho menos, un examen moral ele la misma, sino plantear el problema tal
y como es visto desde el ámbito profesional y, aún
más, el plantearlo críticamente.
Qué es la psicoterapia
l. La definición de psicoterapia
En otro lugar definía la psicoterapia como ..una forma privilegiada de comunicación• (5). Sigo creyendo
que ésta es una buena conceptualización del fenómeno básico al que llamamos psicoterapia. Pero si bien
toda psicoterapia es una forma privilegiada de comunicación no toda forma ele comunicación es psicoterapia. Para que la psicoterapia se dé es preciso que dicha comunicación privilegiada se produzca en el
marco ele un encuentro que tiene un sentido único e
inequívoco: la petición de ayuda de alguien que sufre
a alguien a quien se le supone capacidad para ayudar,
contribuir a aliviar, mejorar o eliminar dicho sufrimiento.
Esto es la que hace potencialmente terapéutico el
encuentro y lo justifica intencionalmente. No estamos,
pues, ante una relación de amistad ni ele amor, situaciones ambas que generan, sin duda, comunicaciones
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privilegiadas entre las personas, pero que carecen ele
esa situación de partida que podríamos tipificar como
..ayuda demandada explícitamente... Y demandada además desde una situación ele asimetría personal, asumida por ambos interlocutores, y que viene dacia por la
supuesta cualificación profesional de uno de e llos (el
terapeuta).
Otros autores han hecho hincapié en esta circunstancia pero la han conceptualizado de forma diferente:
Así Szasz habla de .. especial forma de inf1uencia personal• (del terapeuta sobre el paciente) (6) y Brautingam de "especial forma de relación" (7). A mi juicio los
términos .. influencia" y "relación" no definen bien el fenómeno básico ele la psicoterapia. No sólo hay influencia del terapeuta sobre el paciente sino también,
y con consecuencias muy relevantes del paciente sobre e l terapeuta . Tampoco estamos ante una simple relación, que sería en todo caso un hecho necesario pero no suficiente. El término "comunicación" define con
más precisión, al menos en castellano, lo que en realidad sucede y ha de suceder como condición previa en
el proceso terapéutico que nos ocupa.
Baste recordar que en nuestro idioma ..comunicación" tiene un aspecto puramente linguístico (como
..transmisión de información..) y un aspecto existencial,
que implica un acto de trascendencia de la pura comunicación empírica, bien en cuanto ser-para-otro en
el estricto sentido sartreano o bien en cuanto .. relación
viva entre personas como personas" que plantea Martín Buber.
Pero decíamos más arriba que la comunicación no
agota por si sola la situación psicoterapéutica, se necesita además que dicha comunicación se dé en un
marco en el que alguien pide ayuda a otro al que se
supone investido de la capacidad técnica para prestársela. Además también se necesita que se produzcan
otros hechos o fenómenos como que el medio de comunicación empírica expresa entre el paciente y el terapeuta sea exclusivamente verbal, que el terapeuta
ofrezca una actitud suficientemente acogedora y que el
paciente colabore adecuadamente.
2. La transferencia
A los hechos reseñados una parte substancial de los
autores piensan que hay que añadir, como fenómeno
específico y definitorio ele la relación psicoterápica, el
desarrollo de una dinámica transferencia! por parte del
paciente. La transferencia es considerada así como un
fenómeno universal que se clá como consecuencia del
hecho de la comunicación terapéutica, sea cual fuere
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la orientación teórica de la psicoterapia (8). La consideración ele la transferencia como problema es relevante a los efectos del presente trabajo en la medida
que no sólo la situación transferencia! supone un grado de inermidacl del paciente ante el terapeuta sino
que es (o puede ser) fuente ele demandas, expresas o
encubiertas, del paciente al terapeuta a las que éste es
emplazado a responder positiva o negativamente. Estas demandas pueden ser, como es sabido, ele afecto,
atención especial, consejo, crítica, castigo, rechazo o
humillación. Aunque la posición psicoanalítica clásica
sostiene que dichas demandas no deben ser satisfechas, actualmente se ha discutido este extremo (9) y se
han distinguido casos en los que la negativa a responder generaría más frustración y malestar. No es seguro,
sin embargo, que responder a las demandas del paciente sea un factor preclictor ele buenos resultados .
Más bien todo parece indicar que la negativa razonada del terapeuta ante las demandas transferenciales del
paciente tiende a reasegurarle y a propiciar una acritud
más relajada y productiva en la terapia.
3. La influencia del terapeuta: El tet·apeuta
como vadable del tratamie nto
Un último aspecto a menciona r es la medida en que
el terapeuta influencia el desarrollo y los resu ltados ele
la psicoterapia y cuáles son los procesos en los que dicha influencia aparece de forma más o menos evidente.
3.1. La inte1pretadón.
Clásicamente se entendía que la facilitación por parte del terapeuta del «insight• del paciente a través de la
interpretación era el mecanismo básico y funda mental
mediante.el cual el terapeuta influía sobre el proceso y
los resultados ele la psicoterapia. Se insistía en que ·<el
insight a través de la interpretación es el agente supremo en la jerarquía de los principios terapéuticos que
caracterizan al análisis• (10). Sin e mbargo este aserto no
está demostrado y los estudios realizados ofrecen datos
perfectamente contradictorios. Así la interpretación no
ha podido ser puesta en relación con la obtención de
mejores resultados, sólo se liga con el aumento de la
productividad del paciente durante las sesiones. Por
contra sí hay datos que demuestran que los pacientes
que reciben muchas interpretaciones mejoran menos
que los que las reciben en menor cuantia (11)
La dificultad de localizar en la interpretación el mecanismo básico de acción del terapeuta sobre el paciente ha hecho pensar en la importancia ele factores
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más inespecíficos que operarían en todas las relaciones de ayuda. Entre estos factores se ha destacado la
creación ele una atmósfera de aceptación y de calidez
por parte del terapeuta y la deseabilic;!_acl del terapeuta
entendida como la capacidad ele éste para responder a
las demandas reales del paciente o, lo que es lo mismo, la capacidad de centrar su acción sobre la resolución del p roblema que ha llevado al paciente a la terapia. Esto plantea, a su vez, si los factores relacionales
tienen una especificidad en la psicoterapia o son comunes a todos los tratamientos médicos. Si admitimos
la segunda posibilidad los s usodichos factores relacionales actuarían en realidad como variables de confusión a la hora ele evaluar la efectividad de cualquier
tratamiento.
3.2. La persuasión.
Igualmente se ha concedido importancia al papel ele
las acciones de persuasión en el proceso psicoterápico. Este es un tema controvertido que pone el acento
sobre el problema ele los mecanismos de influencia del
terapeuta sobre el paciente.
Ya vin1os anteriormente cómo para algunos autores
el fenómeno básico ele la psicoterapia era un proceso
ele ·influencia personal· (6). Más recientemente esta
posición es mantenida por otros (12) que la matizan,
no obstante, llamándola "persuasión social .. y la justifican en base a la necesidad del terapeuta de poner en
marcha el proceso de cambio de actitudes, ·insights•,
puntos ele vista o conductas del paciente a través de la
influencia personal que el terapeuta e je rce sobre el paciente. Consideran que dicha relación de in11uencia es
justa si está dirigida a la consecución de los fines mencionados. He mos ele retener este punto en la medida
que plantea uno ele los problemas éticos más relevantes del proceso de tratamiento.
3.3. La compatibilidad.
Finalmente vamos a analizar tres aspectos importantes que afectan a la relación entre la personalidad
del terapeuta y la del paciente en el marco de los tratamientos psicoterápiéos.
Son los problemas de com patibilidad entre paciente
y terapeuta, la influencia de las creencias y valores personales y la importancia de las actitudes religiosas.
Por compatibilidad entre paciente y terapeuta se entie nde las características del terapeuta que pueden hacer posible que el paciente confie en él y acceda a someterse a tratamiento. Los rasgos básicos de la
compatibilidad parecen ser la capacidad de atractivo in66
terpersonal, la capacidad de generar confianza y la percep ción por el paciente de la cap acidad profesional y
de la experie ncia del terapeuta. Otros han sinteti zado
estas capacidades bajo el nombre genérico de ·credibilidad del terapeuta•. Los datos apuntan que hasta un
35% de la varianza de los resultados obtenidos e n la
psicoterapia puede ser explicado por este factor (12).
Tambien se ha hablado de la compatibilidad personal entre el paciente y el terapeuta como ·resonancia
psicoterapéutica" p o r parte del tra ta nte, entendida como una vivencia derivada de la capacidad o habilidad
de ide ntificar dentro ele nosotros mismos alguna similaridad afectiva con las experiencias que nos refiere el
otro (13). Pero asimismo se ha dicho que el contraste
y la disparidad entre las vivencias del terapeuta y del
paciente puede ser un factor ele estímulo para un adecuado desarrollo del proceso terapeútico.
3.4. Las creencias y los valores.
La cuestión ele la influencia que las creencias y valores personales del terapeuta sobre el proceso y los
resultados de la psicoterapia, es un tema a la vez central y discutido. Desde un paradigma analítico clásico,
dicha influencia no debe ser considerada y si se produce estariamos ante Lll1 grave fallo ele la técn ica o ante un caso de mala práctica. A pesar de ello cada vez
son mas las investigaciones que tienden a no dar este
problema por resuelto ·a priori" y analizar como, cuando y con que consecuencias se p roduce dicha influencia e n la realidad. Las lineas de investigación en este
terreno se han dirigido a establecer: a) si el resultado
del tratamiento está relacionado con la adquisición de
creencias y valores del terapeuta por parte del paciente, b) si e l resultado del tratamiento esta relacionado
con la similaridad o d isimilaridad inicial entre los valores del paciente y los del terapeuta.
Hay evidencias q ue sugieren que los resultados de
la psicoterapia están linealmente relacionados con el
grado en el cual e l paciente adquiere creencias y valores globales del terapeuta (14). Por otra parte parece
que la similaridad inicial de valores entre el terape uta
y su pacie nte solo actua como factor predictivo positivo del resultado en el caso de que dichas creencias y
valo res sean genéricos y afecten a lo que podriamos
denominar concepción ética global de la existencia (se
incluyen aqui valores como la honestidad, la prudencia y los intereses intelectuales).
Al contrario una cierta disimilaridad en otros valores
es asimismo un factor predictivo positivo para el resultado. Aspectos como los sentimientos de seguridad
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personal, el valor puesto en los objetivos de l tratamiento y los valores ligados a las relaciones personales como la amistad o el reconocimiento social, es decir relacionados en general con los valores de la
pertenencia y de la ind ividuación, parecen jugar un
papel positivo en el resultado del tratamiento, cuando
son inicialmente d iferen tes en el tratante y en el tratado. Aqui aparece otro problema ético importante: la
legitimidad de las acciones (directas o indirectas) del
terapeuta, tendentes a conseguir que e l paciente cambie sus valores. La idea de que el buen fin ava laría dichas acciones vuelve a p lantear la validez de la justificación del utilitarismo.
3.5. Las creencias religiosas.
Por último, en relación con la posible influencia de
las creeencias re ligiosas en el proceso y en el resultado de la psicoterapia, los hallazgos empll"icos parecen
indicar que dichas cereencias no estan entre las que
han de cambiar necesariamente durante el tratamiento
o entre las que su cambio condicione positivamente la
mejoría (15,16). Por el contrario la aceptabilidad del terap euta hacia las creencias de su paciente y su habilidad para comunicarse con él, respetando el entramado conceptual y afectivo de las mismas, son factores
ligados p ositivamente al resultado mucho mas que la
posibilidad de p ersuadi r al paciente o los valores particulares dados o propuestos por el terapeuta (17). Incluso terapeutas no creyentes, si aceptan suficientemente los valores religiosos del paciente, pueden
comunicarse adecuadamente dentro del sistema de valores de éste y obtener buenos resultados (18).
En general puede concluirse q ue, en relación con
las creencias y valores tanto persona les como sociales
y religiosos, el paciente y el terapeuta han de ser compatibles en los valores humanitarios e intelectuales,
pueden, e incluso es convenie nte que así suceda, d iscrepar en las ideas acerca de la seguridad personal y
las relaciones con los demás y no es necesario que
concuerden en las creencias religiosas siempre que e l
terapeuta sea tolerante, respetuoso y capaz de comunicar con el mundo de dichas creencias. En cualquier
caso e l terapeuta no deberá nunca ejercer ninguna influencia sobre los valores sociales no patológicos ni
sobre los valores religiosos (12).
La ética de la psicoterapia
El abordaje de los problemas éticos que plantea la
psicoterapia, entendida como ha quedado expuesto,
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plantea la necesidad de una primera distinción entre la
ética del procedimiento en sí y los problemas éticos
que pueden surgir en la aplicación casuística de dicho
procedimiento.
En una primera aproximación podría argumentarse
que la ética del tratamiento considerado en sí, está implícita en la mera utilización de éste. Es decir la psicoterapia, como cualquier tratamiento se justifica ..prima
facie· por su utilidad, entendida como capacidad de re solver satisfactoriamente para e l paciente el problema
que le aqueja. La utilidad está basada, a su ve z, en dos
hechos: que el tratamiento pJo puesto sea efectivo y
que sea eficiente. Deberíamos concluir, desde esta
perspectiva simplificada, que la primera condición ética de la psicoterapia es que resuelva los problemas para los que se indica y a que los resuelva ele modo que
los costes no superen a los beneficios.
l . La efectividad y eficiencia del pt·ocedimiento
Como acabamos de deciJ la primera cuestión ética
que plantea la psicoterapia está en la respuesta a las siguientes preguntas: a) ¿Se trata ele un método ele tratamiento que actúa resolviendo aquellos problemas para los que está indicado?; b) ¿Los resuelve mejor o al
menos igual que procedimientos alternativos?; e) ¿Los
resuelve con una relación razonable e ntre el esfuerzo
global que le supone al paciente (incluidos los costes
monetarios) y el beneficio real que éste recibe?; d) ¿Esta relación esfuerzo/utilidad es mayor o al menos igual
que la ele los procedimientos alternativos?.
Una parte mu y sustancial ele la investigación en psicoterapia está dedicada a contestar a las preguntas que
más arriba se han formulado y buena prueba ele e llo
es que los estudios de efectividad y ele efectividad
comparada, que inicialmente estaban reducidos al ámbito de las terapias concluctuales y a la comparación
de éstas con los tratamientos farmacológicos, se han
extendido en la actualidad a la evaluación ele las psicoterapias ele orientación dinámica. Bien es cierto q ue
los proble mas éticos no han sido el princ ipal motor de
la mayoría de los estudios. Muy al contrario la necesidad de demostrar la efectividad de los distintos tratamie ntos ha tenido, en principio, una motivación de
justificación de su existencia en el mercado y, en consecuencia, más económica que ética.
En cualquier caso la pregunta sigue siendo: .. cuando indicamos u na psicoterapia, ¿podemos estar razonablemente seguros que estamos indica'hdo al paciente un tratamiento que va a responder a s us
necesidades, exigiéndole un esfuerzo infe rior a los be68 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA ENERO·MARZO
neficios que va a obtener y que no podría conseguiJ
por otros medios?•.
La respuesta no está aún clara. Si nos centramos en
la psicoterapia breve de orientación dinámica (la técnica que en los momentos actuales parece que concita un mayor número de investigaciones sobre su efectividad) dos estudios recientes, ambos utilizando
metanálisis, ofrecen resultados sólo parcialmente coincidentes. Así, mientras uno la considera superior a la
ausencia de tratamiento y equivalente a las otras técnicas y a la medicación (19), otro la sigue encontrando superior al no-tratamiento pero inferior a los otros
tratamientos, aumentando dicha inferioridad a medida
que transcurre el tiempo tras el alta (20).
Los estudios sobre tera pia d inámica sin li mitación
de tiempo ofrecen resu ltados aún más equívocos, en
parte debido a las dificultades metodológicas ele establecer la validez externa de los resultados obtenidos
en series cortas de casos o en casos ún icos, que aclemás han ele ser estudiados con diseños de tipo observacional, por la lógica dificultad ele diseñar ensayos clínicos controlados con tratamientos que, por su propia
naturaleza, son de duración imprevisible (21).
2. Los aspectos económicos
Los aspectos económicos de la psicoterapia ta mbien
tienen una dimensión ética. La cuestión que aquí se
plantea hace referencia al coste monetario que para el
paciente supone la aceptación de un tratamiento de
este tipo y, correlativamente, la licitud de la ganancia
del terapeuta que lo indica. En e l caso de los tratamie ntos llevados a cabo en el sector pú blico el problema se ·diluye•, por así decirlo, aunque en términos
absolutos no cambie.
La inmensa mayoría de los trabajos realizados sobre
los aspectos económicos ele la psicoterapia se ha llevado a cabo a instancias, directas o indirectas, de terceros
que han de hacerse cargo del pago de los se1v icios sanitarios (compañías de seguros, fundamentalmente).
Los hallazgos en este terreno tampoco son definitivos,
en parte porque no hay aún trabajos suficientes sobre
este extremo, en parte porque los resultados en sí no
son claros. La situación de nuestro conocimiento sobre
la eficiencia de la psicoterapia puede resumirse en tres
posibilidades abiertas: a) la psicoterapia no es eficiente, b) la psicoterapia no es eficiente en cuanto sus resultados directos, pero lo es en la medida que consideremos sus efectos indirectos sobre el paciente
(menor consumo ele otros recursos médicos, menor
problemática familiar o social, etc.), e) la psicoterapia
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es un método que presenta una adecuada relación entre los costes y los resultados (22). Se trata pues de un
tema abierto.
A la luz de estos elatos la psicoterapia aparece como
un procedimiento terapéutico que si bien está justificado por la experiencia de su uso, plantea la necesidad ele proseguir las investigaciones tendentes a establecer sobre bases firmes, tanto su efectividad en
términos absolutos, como su efectividad comparada
con otros procedimientos, y su eficiencia en el doble
aspecto de la rclaciún coste/utilidad y esfuerzo/utilidad.
Estos aspectos han de ser cuidadosamente valorados y tenidos en cuenta a la hora ele indicar un tratamiento psicoterápico, tanto más si se trata de una psicoterapia sin limitación ele tiempo.
3. Los factot·es ligados a las condiciones
del u·atamiento
Queda por considerar algún otro aspecto que afecta a la ética del procedimiento. Son aquellos factores
que pueden condicionar la correcta aplicación del mismo y, entre ellos, puede enumerarse la capacitación
del terapeuta, el adecuado manejo de la contratransferencia y el concepto operativo de curación que se emplee. Todos ellos plantean problemas éticos en el proceso de indicación del tratamiento pero plantean,
asímismo y previamente, problemas muy importantes
desde el punto ele vista técnico que renunciamos a tratar aquí.
Baste pues decir que la capacitación del terapeuta
remite a los estándares y procedimientos de formación
y acreditación, que garanticen al paciente que están razonablemente descartados el intrusismo y el ..amateurismo" y que garanticen asímismo la posibilidad de reclamación ante hipotéticos casos de mala práctica. El
manejo de la contratransferencia está íntimamente ligado al punto anterior y plantea el delicado problema
ele las características personales del terapeuta y de los
mecanismos de control sobre los candidatos en formación. Por último el concepto ele curación que operativamente maneja el terapeuta incide centralmente sobre
el mundo de los valores que el terapeuta ..oferta", explícita o implícitamente, al paciente. No es lo mismo
que el terapeuta opere sobre la base ele que el objetivo del tratamiento es la resolución del conflicto inconsciente o que actúe centrándose en la resolución
de las quejas o de los síntomas que presenta el enfermo aunque las aborde desde un punto de vista genético e intente investigarlas y encuadrarlas en el marco
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general de la vida del paciente. Tampoco es inocente
la idea ..genérica" ele normalidad que el terapeuta sostenga. No es difícil que alrededor de estos problemas
se deslice insensiblemente la posibilidad ele que el terapeuta se sienta tentado a ejercer algún tipo de proselitismo.
Es éste un punto particularmente importante y merece la pena que nos detengamos a examinarlo.
4. La tt"ansmisión de valores
Ya analizamos más arriba las posibilidades ele influencia del terapeuta sobre el paciente y los resultados de los estudios que establecen la relación que
existe entre resultados y similitud o disimilitud de valores iniciales o entre creencias religiosas y resultados.
Pero existe otra posibilidad de influencia constituida
por el empleo de la situación de comunicación privilegiada que supone la psicoterapia para la transmisión,
implícita o explícita, de "concepciones de la vida" en
las que el terapeuta cree honradamente pero que son
las suyas, no las del paciente.
No estamos aquí ante formas más o menos sutiles
ele la utilización o de la vulneración de límites sino ante el problema ele la transmisión de valores entre adultos y de la diferencia entre educación, consejo y psicoterapia. Es evidente que la transmisión de valores
por sí misma no puede ser calificada ele no-ética, pero
la oferta de valores en situaciones de debilidad, fragilidad , dependencia o inermidad psicológica puede
convertirse en una transmisión "tramposa .. de valores.
La pregunta que surge es evidente: ¿puede establecerse una relación ele influencia modificadora del estilo
de vida del paciente, de sus creencias y de sus valores
sobre la base ele que ello contribuirá a su felicidad ulterior? Y la respuesta supone plantear el eterno dilema
entre el fin (transmitir a lgo que se cree honradamente
que será beneficioso para el paciente) y los medios
(hacerlo e n circunstancias en las que la capacidad discriminativa y de asunción adulta de éste está claramente disminuida frente al que transmite).
La evidencia empírica nos orienta, como antes se ha
visto, a la adopción de posturas de prudencia en todo
lo que pueda sup oner influencia, en el marco ele la psicoterapia, sobre las concepciones del mundo de los pacientes y, patticularmente, sobre sus valores trascendentes. El sentido común también nos alerta en la
misma dirección. Una cuidadosa y delicada diferenciación entre lo q~e son mecanismos neuróticos necesitados ele aclaración y, eventualmente, de modificación y
lo que pe1tenece a la vida de la persona, en cuanto ser
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humano orientado a su propio desarrollo y realización,
ayudaría al terapeuta a orientar y en muchos casos limitar sus inte1venciones, 1;0bre la base ele una apreciación que debe sustentar toda acción psicoterápica y, por
extensión, toda inte1vención terapéutica en Psiquiatría:
El reconocimie nto humilde de que nuestra joven y dinámica ciencia no dispone ele las últimas resp uestas a
las cuestiones básicas de la existencia humana.
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