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NOTA CLÍNICA
Dengue: diagnóstico diferencial del síndrome febril
en el viajero
ANTONIO MARTÍNEZ OVIEDO, ENRIQUE ALONSO FORMENTO, MARÍA JOSÉ CALPE GIL,
JESÚS ÁNGEL MARTÍNEZ BURGUI
Servicio de Urgencias. Hospital General Obispo Polanco. Teruel, España.
CORRESPONDENCIA:
Dr. Antonio Martínez Oviedo
C/ Jaca, 4, pta. 1
44002 Teruel, España
E-mail: amoviedo25@yahoo.es
FECHA DE RECEPCIÓN:
13-11-2008
FECHA DE ACEPTACIÓN:
3-6-2009
CONFLICTO DE INTERESES:
El dengue es una enfermedad viral transmitida por mosquitos que afecta a gran parte
de la población mundial. El cuadro habitual suele ser autolimitado, similar a un cuadro
gripal, pero pueden darse formas más graves, principalmente en pacientes con infección previa por otro serotipo, que incluyen un cuadro de fiebre hemorrágica con distintos sangrados, shock, fallo multiorgánico y muerte. Presentamos el caso de una mujer
que contrajo la infección por dengue durante el primer trimestre de gestación, con una
evolución clínica favorable al no desarrollar fenómenos hemorrágicos. El parto fue eutócico dando a luz un varón sano. Se ha observado que la transmisión vertical del dengue al recién nacido es rara, se estima alrededor del 1% generalmente cuando la madre ha sido infectada periparto. Debemos sospechar dengue en pacientes con fiebre
importada de un viaje a zonas tropicales, y realizar un seguimiento y tratamiento precoz de las posibles complicaciones hemorrágicas. [Emergencias 2010;22:203-205]
Ninguno
Palabras clave: Dengue. Embarazo. Fiebre hemorrágica. Transmisión vertical.
Introducción
El dengue es una infección viral transmitida
por mosquitos que afecta a gran parte de la población mundial, con alrededor de 50 millones de
nuevos casos al año1. El aumento de incidencia en
los países de clima tropical y subtropical (Figura
1) junto con la tendencia ascendente de los viajes
internacionales hacen que esta enfermedad, a
priori desconocida en nuestro medio, esté aumentando de forma importante2.
Cuatro serotipos del virus del dengue perteneciente a la familia Flavoviridae son los responsables
de un cuadro clínico que puede variar según la
edad del paciente. Los lactantes y niños pequeños
pueden tener fiebre y exantema. En los niños mayores y en los adultos suelen aparecer manifestaciones
similares a las de la gripe acompañadas de fiebre
elevada, cefalea grave, dolores retrooculares, musculares y articulares, así como exantema. En ocasiones, este cuadro se complica apareciendo el dengue
hemorrágico, caracterizado por fiebre de hasta
41ºC, fenómenos hemorrágicos, hepatomegalia y
fallo circulatorio. Ésta es una complicación potencialmente mortal, con una tasa de letalidad que
puede superar el 20%, principalmente en niños1.
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Los mecanismos patogénicos por los cuales
ciertos pacientes desarrollan las complicaciones
hemorrágicas del dengue están todavía en estudio. Existen datos que afirman que la respuesta
inmune frente al virus juega un papel decisivo.
Así, una segunda infección por otro serotipo distinto del virus dengue facilitaría la lesión mediada
por anticuerpos con efectos deletéreos, al favorecer la permeabilidad vascular3,4. Otros factores, como la edad infantil y ciertos serotipos como el
DV2 se han asociado con mayor frecuencia al
dengue hemorrágico y al shock por dengue5. Los
casos asociados al embarazo, así como su posible
transmisión vertical al recién nacido, son todavía
poco conocidos.
Caso clínico
Mujer de 29 años, gestante de 10 semanas,
que acudió a nuestro servicio de urgencias por
fiebre elevada y malestar general. El cuadro clínico
que comenzó ese mismo día se acompañaba de
cefalea, mialgias y artralgias generalizadas. No
existía cuadro catarral acompañante, ni sintomatología digestiva ni urinaria, salvo una ligera me203
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A. Martínez Oviedo et al.
Figura 1. Zonas con riesgo de transmisión del dengue.
dengue Fuente: modificado de OMS 2008 y
Dengue.net.
trorrea verdosa. La paciente acababa de regresar
de visitar a su familia en Brasil, que vivía en una
zona urbana cercana a San Luis (zona noreste),
donde había permanecido una semana. En la exploración física los signos meníngeos fueron negativos y no existía focalidad neurológica. No presentó exantema ni otras alteraciones cutáneas. La
exploración cardiopulmonar y abdominal fue normal.
En los datos de laboratorio destacamos un recuento leucocitario normal (5,6 x109/L) con ligero
predominio linfocítico (49%), hemoglobina de
14,3 g/dl, plaquetas de 168.000/µL, VSG de
19 mm/1ª h, y estudio de coagulación. La función
renal, iones y transaminasas normales. La proteína
C reactiva fue de 20 mg/L. El análisis cualitativo
de orina y los sedimentos fueron normales. El análisis de hemoparásitos fue negativo.
Se estableció la sospecha de una posible infección por el virus del dengue y se decidió su ingreso. Se pautó un tratamiento antitérmico y fluidoterapia, la paciente presentó una evolución
favorable, remitió la fiebre al 5º día del ingreso
con mejoría de la sintomatología descrita. No se
observaron fenómenos hemorrágicos ni inestabilidad hemodinámica. Analíticamente destacamos
una trombopenia moderada (78.000 plaquetas) y
ligera elevación de transaminasas (principalmente
la GOT 115 UI/L), sin leucocitosis ni desviación a
la izquierda. En el cultivo de orina se aisló Staphylococcus epidermidis en cantidades significativas. El
cuadro se atribuyó en principio a una sepsis urinaria por este último microorganismo. El diagnóstico
204
definitivo de dengue se realizó a posteriori, mediante serología y PCR del virus una vez dada de
alta la paciente. El embarazo ha transcurrido sin
incidencias, el parto fue eutócico y el recién nacido estaba sano.
Discusión
El diagnóstico de dengue en urgencias puede
ser complicado debido a que es una enfermedad
con una sintomatología inespecífica al inicio, y
además es poco frecuente en nuestro país, por lo
que no se piensa en ella. Como en nuestro caso,
no es raro atribuir estos síntomas a otras enfermedades a las que estamos más acostumbrados en
nuestro medio, como la sepsis urinaria, la gastroenteritis o la gripe. Debemos sospecharla en
aquellos pacientes con fiebre sin foco claro y manifestaciones clínicas inespecíficas, que han estado
en una zona de riesgo epidémico recientemente.
Tenemos que descartar en estos pacientes el paludismo, que tiene un tratamiento específico, generalmente por el mayor periodo de incubación de
este último, si no disponemos de la realización del
examen microscópico urgente de gota gruesa.
La transmisión vertical del dengue al recién nacido es rara, se estima en algunos estudios en alrededor del 1%, generalmente cuando la madre
ha sido infectada periparto. En el recién nacido la
infección puede manifestarse de forma similar a
un cuadro séptico. La transmisión vertical no se
asoció a secuelas posteriores6,7.
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DENGUE: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNDROME FEBRIL EN EL VIAJERO
En esta entidad, es de vital importancia el diagnóstico temprano, sobre todo en niños, ya que ellos
son un grupo principal de riesgo para
desarrollar las complicaciones hemorrágicas. No es
raro que se hayan elaborado distintos estudios con
el objetivo de obtener un modelo estadístico predictivo de infección por dengue y utilizar las distintas
manifestaciones clínicas que nos permitan una aproximación diagnóstica precoz. Así se han considerado indicadores independientes de dengue: la ausencia de rinorrea, el eritema facial, algún recuento de
leucocitos igual o inferior a 4.500/µl y coagulación
alterada (tiempo de protrombina mayor de 14 s y
tiempo parcial de tromboplastina mayor de 29 s).
La presencia de varios de estos hallazgos tiene una
alta sensibilidad, con una especificidad cercana al
100% si se cumplen las cuatro premisas, según este
estudio en niños8. En adultos también se han elaborado modelos que intentan predecir la infección por
dengue/dengue hemorrágico aunque con menos
éxito, ya que las manifestaciones en este grupo son
ligeramente diferentes, puesto que presenta con
mayor frecuencia hemoconcentración, trombocitopenia, aumento de los niveles circulantes de GOT,
cefalea, dolor retroorbitario, náuseas y vómitos9,10.
Como en nuestro caso, el cuadro clínico suele
ser autolimitado, pero pueden darse formas más
severas, sobre todo en pacientes con infección
previa por otro serotipo, que incluyen un cuadro
de fiebre hemorrágica con shock, fallo multiorgánico y muerte. Estos pacientes debemos identificarlos precozmente, ya que aunque no hay ningún tratamiento específico, el tratamiento del
shock en unidades de cuidados intensivos ha logrado disminuir la mortalidad11.
La transmisión del virus del dengue se ha incrementado de forma vertiginosa en las dos últi-
mas décadas, y es una de las enfermedades más
importantes transmitidas por el mosquito al hombre. Hasta el momento no se ha encontrado vacunas efectivas para esta enfermedad, por lo que el
control epidemiológico se basa en medidas destinadas a eliminar el vector transmisor (Aedes
aegypti) en zonas endémicas. Debemos incluir la
sospecha de dengue en pacientes con fiebre importada de viajes a zonas tropicales. El diagnóstico
precoz, la detección y el tratamiento de las posibles complicaciones hemorrágicas debe ser nuestro principal objetivo.
Bibliografía
1 Organización Mundial de la Salud. Nota descriptiva nº 117. (Consultado Mayo 2008). Disponible en: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/print.html
2 Muñoz J, Puente S, López-Vélez R, Domingo C, Ruiz J, Ramírez G, et
al. Estudio clinicoepidemiológico del dengue importado en España.
Med Clin (Barc). 2008;1:18-21.
3 Halstead SB. Dengue. Lancet. 2007;370:1644-52.
4 Boonnak K, Slike BM, Burgess TH, Mason RM, Wu SJ, Sun P, et al.
Role of dendritic cells in antibody-dependent enhancement of dengue virus infection. J Virol. 2008;82:3939-51.
5 Guilarde AO, Turchi MD, Siqueira JB Jr, Feres VC, Rocha B, Levi JE, et
al. Dengue and dengue hemorrhagic fever among adults: clinical
outcomes related to viremia, serotypes, and antibody response. J Infect Dis. 2008;197:817-24.
6 Tan PC, Rajasingam G, Devi S, Omar SZ. Dengue infection in pregnancy: prevalence, vertical transmisión, and pregnancy outcome.
Obstet Gynecol. 2008;111:1111-7.
7 Phongsamart W, Yoksan S, Vanaprapa N, Chokephaibulkit K. Dengue
virus infection in late pregnancy and transmission to the infants. Pediatr Infect Dis J. 2008;27:500-4.
8 Díaz-Quijano FA, Villar Centeno LA, Martínez-Vega RA. Indicadores
tempranos de infección por dengue en niños. An Esp Pediatr.
2006;6:523-9.
9 Murillo-Llanes J, Soto-Valenzuela H, Flores-Flores P, Peraza-Garay F.
Clinical and epidemiological characteristic of dengue. Rev Med Inst
Mex Seguro Soc. 2007;45:485-91.
10 Kittigul L, Pitakarnajanakul P, Sujirarat D, Siripanichgon K. The differences of clinical manifestations and laboratory findings in children
and adults with dengue virus infection. J Clin Virol. 2007;9:76-81.
11 Singhi S, Kissoon N, Bansal A. Dengue and dengue hemorrhagic fever: management issues in an intensive care unit. J Pediatr (Rio J).
2007;83:S22-35.
Dengue fever: differential diagnosis of fever in travelers
Martínez Oviedo A, Alonso Formento E, Calpe Gil MJ, Martínez Burgui JA
Dengue fever is a mosquito-transmitted viral disease that affects a large portion of the world's population. Symptoms are
flu-like and usually self-limiting. More serious forms affect mainly patients with a history of prior infection by another
serotype. Severe forms include hemorrhagic fever, involving episodes of bleeding and progression to shock, multiorgan
failure, and death. We report the case of a woman who was infected with the dengue virus during the first trimester of
pregnancy. The outcome was satisfactory, with no hemorrhagic episodes. Pregnancy ended with normal delivery of a
healthy boy. Vertical transmission of the dengue virus is rare, occurring in around 1% of cases and generally when
infection takes place near the time of birth. Dengue fever should be suspected in patients whose fever coincides with
travel to tropical regions. Hemorrhagic complications should be anticipated and early treatment started. [Emergencias
2010;22:203-205]
Key words: Dengue fever. Pregnancy. Hemorrhagic fever. Infectious disease transmission, vertical.
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