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203-205-C16-12494.EME-NOTA CLINICA-Martinez:C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 26/05/10 15:03 Página 203 NOTA CLÍNICA Dengue: diagnóstico diferencial del síndrome febril en el viajero ANTONIO MARTÍNEZ OVIEDO, ENRIQUE ALONSO FORMENTO, MARÍA JOSÉ CALPE GIL, JESÚS ÁNGEL MARTÍNEZ BURGUI Servicio de Urgencias. Hospital General Obispo Polanco. Teruel, España. CORRESPONDENCIA: Dr. Antonio Martínez Oviedo C/ Jaca, 4, pta. 1 44002 Teruel, España E-mail: amoviedo25@yahoo.es FECHA DE RECEPCIÓN: 13-11-2008 FECHA DE ACEPTACIÓN: 3-6-2009 CONFLICTO DE INTERESES: El dengue es una enfermedad viral transmitida por mosquitos que afecta a gran parte de la población mundial. El cuadro habitual suele ser autolimitado, similar a un cuadro gripal, pero pueden darse formas más graves, principalmente en pacientes con infección previa por otro serotipo, que incluyen un cuadro de fiebre hemorrágica con distintos sangrados, shock, fallo multiorgánico y muerte. Presentamos el caso de una mujer que contrajo la infección por dengue durante el primer trimestre de gestación, con una evolución clínica favorable al no desarrollar fenómenos hemorrágicos. El parto fue eutócico dando a luz un varón sano. Se ha observado que la transmisión vertical del dengue al recién nacido es rara, se estima alrededor del 1% generalmente cuando la madre ha sido infectada periparto. Debemos sospechar dengue en pacientes con fiebre importada de un viaje a zonas tropicales, y realizar un seguimiento y tratamiento precoz de las posibles complicaciones hemorrágicas. [Emergencias 2010;22:203-205] Ninguno Palabras clave: Dengue. Embarazo. Fiebre hemorrágica. Transmisión vertical. Introducción El dengue es una infección viral transmitida por mosquitos que afecta a gran parte de la población mundial, con alrededor de 50 millones de nuevos casos al año1. El aumento de incidencia en los países de clima tropical y subtropical (Figura 1) junto con la tendencia ascendente de los viajes internacionales hacen que esta enfermedad, a priori desconocida en nuestro medio, esté aumentando de forma importante2. Cuatro serotipos del virus del dengue perteneciente a la familia Flavoviridae son los responsables de un cuadro clínico que puede variar según la edad del paciente. Los lactantes y niños pequeños pueden tener fiebre y exantema. En los niños mayores y en los adultos suelen aparecer manifestaciones similares a las de la gripe acompañadas de fiebre elevada, cefalea grave, dolores retrooculares, musculares y articulares, así como exantema. En ocasiones, este cuadro se complica apareciendo el dengue hemorrágico, caracterizado por fiebre de hasta 41ºC, fenómenos hemorrágicos, hepatomegalia y fallo circulatorio. Ésta es una complicación potencialmente mortal, con una tasa de letalidad que puede superar el 20%, principalmente en niños1. Emergencias 2010; 22: 203-205 Los mecanismos patogénicos por los cuales ciertos pacientes desarrollan las complicaciones hemorrágicas del dengue están todavía en estudio. Existen datos que afirman que la respuesta inmune frente al virus juega un papel decisivo. Así, una segunda infección por otro serotipo distinto del virus dengue facilitaría la lesión mediada por anticuerpos con efectos deletéreos, al favorecer la permeabilidad vascular3,4. Otros factores, como la edad infantil y ciertos serotipos como el DV2 se han asociado con mayor frecuencia al dengue hemorrágico y al shock por dengue5. Los casos asociados al embarazo, así como su posible transmisión vertical al recién nacido, son todavía poco conocidos. Caso clínico Mujer de 29 años, gestante de 10 semanas, que acudió a nuestro servicio de urgencias por fiebre elevada y malestar general. El cuadro clínico que comenzó ese mismo día se acompañaba de cefalea, mialgias y artralgias generalizadas. No existía cuadro catarral acompañante, ni sintomatología digestiva ni urinaria, salvo una ligera me203 203-205-C16-12494.EME-NOTA CLINICA-Martinez:C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 26/05/10 15:03 Página 204 A. Martínez Oviedo et al. Figura 1. Zonas con riesgo de transmisión del dengue. dengue Fuente: modificado de OMS 2008 y Dengue.net. trorrea verdosa. La paciente acababa de regresar de visitar a su familia en Brasil, que vivía en una zona urbana cercana a San Luis (zona noreste), donde había permanecido una semana. En la exploración física los signos meníngeos fueron negativos y no existía focalidad neurológica. No presentó exantema ni otras alteraciones cutáneas. La exploración cardiopulmonar y abdominal fue normal. En los datos de laboratorio destacamos un recuento leucocitario normal (5,6 x109/L) con ligero predominio linfocítico (49%), hemoglobina de 14,3 g/dl, plaquetas de 168.000/µL, VSG de 19 mm/1ª h, y estudio de coagulación. La función renal, iones y transaminasas normales. La proteína C reactiva fue de 20 mg/L. El análisis cualitativo de orina y los sedimentos fueron normales. El análisis de hemoparásitos fue negativo. Se estableció la sospecha de una posible infección por el virus del dengue y se decidió su ingreso. Se pautó un tratamiento antitérmico y fluidoterapia, la paciente presentó una evolución favorable, remitió la fiebre al 5º día del ingreso con mejoría de la sintomatología descrita. No se observaron fenómenos hemorrágicos ni inestabilidad hemodinámica. Analíticamente destacamos una trombopenia moderada (78.000 plaquetas) y ligera elevación de transaminasas (principalmente la GOT 115 UI/L), sin leucocitosis ni desviación a la izquierda. En el cultivo de orina se aisló Staphylococcus epidermidis en cantidades significativas. El cuadro se atribuyó en principio a una sepsis urinaria por este último microorganismo. El diagnóstico 204 definitivo de dengue se realizó a posteriori, mediante serología y PCR del virus una vez dada de alta la paciente. El embarazo ha transcurrido sin incidencias, el parto fue eutócico y el recién nacido estaba sano. Discusión El diagnóstico de dengue en urgencias puede ser complicado debido a que es una enfermedad con una sintomatología inespecífica al inicio, y además es poco frecuente en nuestro país, por lo que no se piensa en ella. Como en nuestro caso, no es raro atribuir estos síntomas a otras enfermedades a las que estamos más acostumbrados en nuestro medio, como la sepsis urinaria, la gastroenteritis o la gripe. Debemos sospecharla en aquellos pacientes con fiebre sin foco claro y manifestaciones clínicas inespecíficas, que han estado en una zona de riesgo epidémico recientemente. Tenemos que descartar en estos pacientes el paludismo, que tiene un tratamiento específico, generalmente por el mayor periodo de incubación de este último, si no disponemos de la realización del examen microscópico urgente de gota gruesa. La transmisión vertical del dengue al recién nacido es rara, se estima en algunos estudios en alrededor del 1%, generalmente cuando la madre ha sido infectada periparto. En el recién nacido la infección puede manifestarse de forma similar a un cuadro séptico. La transmisión vertical no se asoció a secuelas posteriores6,7. Emergencias 2010; 22: 203-205 203-205-C16-12494.EME-NOTA CLINICA-Martinez:C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 26/05/10 15:03 Página 205 DENGUE: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNDROME FEBRIL EN EL VIAJERO En esta entidad, es de vital importancia el diagnóstico temprano, sobre todo en niños, ya que ellos son un grupo principal de riesgo para desarrollar las complicaciones hemorrágicas. No es raro que se hayan elaborado distintos estudios con el objetivo de obtener un modelo estadístico predictivo de infección por dengue y utilizar las distintas manifestaciones clínicas que nos permitan una aproximación diagnóstica precoz. Así se han considerado indicadores independientes de dengue: la ausencia de rinorrea, el eritema facial, algún recuento de leucocitos igual o inferior a 4.500/µl y coagulación alterada (tiempo de protrombina mayor de 14 s y tiempo parcial de tromboplastina mayor de 29 s). La presencia de varios de estos hallazgos tiene una alta sensibilidad, con una especificidad cercana al 100% si se cumplen las cuatro premisas, según este estudio en niños8. En adultos también se han elaborado modelos que intentan predecir la infección por dengue/dengue hemorrágico aunque con menos éxito, ya que las manifestaciones en este grupo son ligeramente diferentes, puesto que presenta con mayor frecuencia hemoconcentración, trombocitopenia, aumento de los niveles circulantes de GOT, cefalea, dolor retroorbitario, náuseas y vómitos9,10. Como en nuestro caso, el cuadro clínico suele ser autolimitado, pero pueden darse formas más severas, sobre todo en pacientes con infección previa por otro serotipo, que incluyen un cuadro de fiebre hemorrágica con shock, fallo multiorgánico y muerte. Estos pacientes debemos identificarlos precozmente, ya que aunque no hay ningún tratamiento específico, el tratamiento del shock en unidades de cuidados intensivos ha logrado disminuir la mortalidad11. La transmisión del virus del dengue se ha incrementado de forma vertiginosa en las dos últi- mas décadas, y es una de las enfermedades más importantes transmitidas por el mosquito al hombre. Hasta el momento no se ha encontrado vacunas efectivas para esta enfermedad, por lo que el control epidemiológico se basa en medidas destinadas a eliminar el vector transmisor (Aedes aegypti) en zonas endémicas. Debemos incluir la sospecha de dengue en pacientes con fiebre importada de viajes a zonas tropicales. El diagnóstico precoz, la detección y el tratamiento de las posibles complicaciones hemorrágicas debe ser nuestro principal objetivo. Bibliografía 1 Organización Mundial de la Salud. Nota descriptiva nº 117. (Consultado Mayo 2008). Disponible en: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/print.html 2 Muñoz J, Puente S, López-Vélez R, Domingo C, Ruiz J, Ramírez G, et al. Estudio clinicoepidemiológico del dengue importado en España. Med Clin (Barc). 2008;1:18-21. 3 Halstead SB. Dengue. Lancet. 2007;370:1644-52. 4 Boonnak K, Slike BM, Burgess TH, Mason RM, Wu SJ, Sun P, et al. Role of dendritic cells in antibody-dependent enhancement of dengue virus infection. J Virol. 2008;82:3939-51. 5 Guilarde AO, Turchi MD, Siqueira JB Jr, Feres VC, Rocha B, Levi JE, et al. Dengue and dengue hemorrhagic fever among adults: clinical outcomes related to viremia, serotypes, and antibody response. J Infect Dis. 2008;197:817-24. 6 Tan PC, Rajasingam G, Devi S, Omar SZ. Dengue infection in pregnancy: prevalence, vertical transmisión, and pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 2008;111:1111-7. 7 Phongsamart W, Yoksan S, Vanaprapa N, Chokephaibulkit K. Dengue virus infection in late pregnancy and transmission to the infants. Pediatr Infect Dis J. 2008;27:500-4. 8 Díaz-Quijano FA, Villar Centeno LA, Martínez-Vega RA. Indicadores tempranos de infección por dengue en niños. An Esp Pediatr. 2006;6:523-9. 9 Murillo-Llanes J, Soto-Valenzuela H, Flores-Flores P, Peraza-Garay F. Clinical and epidemiological characteristic of dengue. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2007;45:485-91. 10 Kittigul L, Pitakarnajanakul P, Sujirarat D, Siripanichgon K. The differences of clinical manifestations and laboratory findings in children and adults with dengue virus infection. J Clin Virol. 2007;9:76-81. 11 Singhi S, Kissoon N, Bansal A. Dengue and dengue hemorrhagic fever: management issues in an intensive care unit. J Pediatr (Rio J). 2007;83:S22-35. Dengue fever: differential diagnosis of fever in travelers Martínez Oviedo A, Alonso Formento E, Calpe Gil MJ, Martínez Burgui JA Dengue fever is a mosquito-transmitted viral disease that affects a large portion of the world's population. Symptoms are flu-like and usually self-limiting. More serious forms affect mainly patients with a history of prior infection by another serotype. Severe forms include hemorrhagic fever, involving episodes of bleeding and progression to shock, multiorgan failure, and death. We report the case of a woman who was infected with the dengue virus during the first trimester of pregnancy. The outcome was satisfactory, with no hemorrhagic episodes. Pregnancy ended with normal delivery of a healthy boy. Vertical transmission of the dengue virus is rare, occurring in around 1% of cases and generally when infection takes place near the time of birth. Dengue fever should be suspected in patients whose fever coincides with travel to tropical regions. Hemorrhagic complications should be anticipated and early treatment started. [Emergencias 2010;22:203-205] Key words: Dengue fever. Pregnancy. Hemorrhagic fever. Infectious disease transmission, vertical. Emergencias 2010; 22: 203-205 205