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HUNTERDON MEDICAL CENTER
POLÍTICA ADMINISTRATIVA Y MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
TEMA: Política de asistencia financiera (“FAP”)
N.º: I-05-13
Página: 1
Fecha: 4/05
Rev:
12/30/15
De: 12
POLÍTICA:
La política del Hunterdon Medical Center (“HMC”) es la de proporcionar atención
médicamente necesaria o de emergencia a todas las personas, independientemente de su
capacidad de pago. HMC no toma en cuenta la raza, el género, la edad, la orientación
sexual, la afiliación religiosa, la condición social ni la situación de inmigrante para
asegurarse de que todas las cuentas de pacientes se traten con imparcialidad, respeto y de
forma coherente.
El objetivo de esta FAP es satisfacer los requisitos de atención de beneficencia y
asistencia financiera, según lo estipulado en las reglas del Estado de Nueva Jersey (NJ) y
las reglas federales conforme a la Sección 501(r) del Código de Rentas Internas.
Además, esta FAP tiene como objetivo asistir a aquellos pacientes que estén
experimentando dificultades financieras, sin importar si califican o no para los programas
patrocinados por el estado.
En función de la determinación de la elegibilidad para la FAP, se les cobrará a los
individuos elegibles, por atención de emergencia u otra atención médicamente necesaria,
el menor de los montos generalmente facturados (definidos a continuación) a los
individuos que cuentan con seguros que cubren tal atención o cualquier tasa de descuento
disponible según esta FAP.
HMC proporciona Servicios de Atención de Emergencia conforme a la Ley de
Tratamiento Médico de Emergencia y de Mujeres en Parto Activo (“EMTALA”, por sus
siglas en inglés), sin importar el seguro o la situación financiera del paciente. Los
descuentos en Servicios de Atención de Emergencia se determinan después de cumplir
las obligaciones de EMTALA. Hay servicios de asesoramiento financiero a disposición
de todos los pacientes a través del Departamento de Cuentas de Pacientes durante o
después de la prestación de servicios. En el caso de un paciente sin cita, el HMC
cumplirá con su política con respecto a la ley EMTALA (estabilización y traslado de
pacientes con una condición médica de emergencia a otro hospital, NO.II-96-62).
DEFINICIONES:
Montos generalmente facturados (“AGB”, por sus siglas en inglés) son los montos que
por lo general se cobra por la atención médicamente necesaria o de emergencia a los
individuos que tienen un seguro que cubre esa atención.
Porcentaje AGB es el porcentaje de cargos brutos que un establecimiento hospitalario
utiliza para determinar los AGB para cualquier atención médicamente necesaria o de
emergencia que brinda a un individuo que es elegible para asistencia según esta FAP.
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Atención de beneficencia es la atención gratuita o a costo reducido proporcionada a los
pacientes que demuestren incapacidad para pagar. La consideración para recibir atención
de beneficencia se basa en el cumplimiento de ciertos criterios de elegibilidad
determinados por el Programa de Asistencia para Pagar por Atención Hospitalaria del
Departamento de Salud del Estado de Nueva Jersey. La atención de beneficencia está
disponible para los servicios de emergencia u otros servicios médicamente necesarios
proporcionados a todos los pacientes elegibles hospitalizados, ambulatorios y de atención
de emergencia.
Las medidas de cobro extraordinarias (“ECA”, por sus siglas en inglés) incluyen
cualquiera de las siguientes medidas tomadas por el HMC en contra de un individuo para
obtener un pago por una factura de atención cubierta por esta FAP. Las ECA incluyen,
entre otras, las medidas que requieren un proceso legal o judicial, reportar información
negativa a las agencias de informes de crédito del consumidor o agencias de crédito,
colocar un gravamen y/o un cierre sobre los bienes inmuebles, adjuntar o confiscar una
cuenta bancaria, embargo de sueldo o postergar, negar o solicitar un pago antes de
brindar atención médica en situaciones que no son de emergencia debido al
incumplimiento del pago de una deuda por atención médica brindada con anterioridad y
cubierta por esta FAP.
Médicamente necesarios: servicios o suministros de atención médica ordenados por un
proveedor médico con licencia que son necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una
enfermedad, lesión, condición o sus síntomas y que cumplen con los estándares
aceptados de la medicina.
Atención de urgencia: la atención de urgencia es para condiciones que requieren atención
rápida pero que no representan una amenaza seria ni inmediata para la vida o la salud del
paciente.
Atención de emergencia: es la atención médica prestada para condiciones médicas
repentinas e inesperadas que podrían poner en peligro la vida de un paciente o dañar
gravemente su salud si un profesional médico con licencia no las trata inmediatamente.
Idiomas principales: son los idiomas hablados por los individuos con un dominio
limitado del inglés que abarcan más del cinco (5) por ciento o 1,000 residentes, lo que
sea menor, de la comunidad que sirve el HMC.
Resumen en lenguaje simple de la FAP (“PLS”, por sus siglas en inglés): es una
declaración escrita que notifica a un individuo que el HMC le ofrece asistencia financiera
bajo esta FAP y brinda la siguiente información adicional en un idioma que sea
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comprensible, conciso y fácil de entender.
Pacientes no asegurados: son los pacientes sin seguro ni ayuda de terceros para enfrentar
sus responsabilidades financieras ante proveedores de atención de salud.
Pacientes con seguro insuficiente: son los pacientes que tienen cobertura de seguro pero
que tienen gastos considerables de su propio bolsillo y que demuestran estar pasando por
dificultades financieras.
PROGRAMAS ESPECÍFICOS:
Los pacientes sin seguro o con seguro insuficiente pueden presentar una solicitud para
cualquiera de los programas indicados a continuación y su elegibilidad se evaluará de
acuerdo con los criterios de cada programa:
a. Programa Medicaid del Estado de Nueva Jersey
b. Ley de fijación de precios del Estado de NJ (legislación Reinhardt)
c. Programa de Asistencia para Pagar por Atención Hospitalaria de
Nueva Jersey (beneficencia)
d. Atención familiar de NJ
e. Educación sobre el Cáncer y Detección Temprana de Nueva Jersey
(“NJCEED”, por sus siglas en inglés)
f. Oficina de Compensación a las Víctimas del Crimen de Nueva Jersey
g. Programa de Ayuda del HMC Hunterdon.
HMC puede consultar o basarse en fuentes o recursos de inscripción en programas
externos cuando falte documentación para respaldar la elegibilidad de un paciente y
determinar si un paciente califica para la “asistencia más generosa disponible”. Si se
determina presuntamente a un individuo elegible para una asistencia menor que la más
generosa disponible bajo esta FAP, entonces el HMC:
1. Notificará al individuo con respecto al fundamento para la presunta
determinación de elegibilidad para la FAP y le explicará cómo solicitar una
asistencia más generosa;
2. Otorgará al individuo un período de tiempo razonable (30 días) para solicitar
una asistencia más generosa antes de iniciar las ECA para obtener el monto
descontado calculado;
3. Volverá a determinar el estado de elegibilidad para la FAP del individuo si se
recibió una Solicitud completa.
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Todas las solicitudes de asistencia deberán incluir los siguientes documentos:






Una solicitud completa
Una copia de la declaración de impuestos más reciente del paciente o del
individuo financieramente responsable
Copias de todos los formularios W-2 aplicables
Comprobantes de ingresos para los tres meses previos a la fecha de servicio
(estos pueden ser la información solicitada en la solicitud adjunta incluyendo,
sin limitación, los comprobantes de sueldo, una declaración del empleador
con el membrete de la empresa o una copia del comprobante de cheque de
desempleo)
Estados de cuenta mensuales como comprobantes de activos líquidos según se
definen en la solicitud (no incluye el Programa de descuento sin seguro)
Identificación con foto y comprobante de residencia en NJ. Nota: La atención
de emergencia es una excepción al requisito de residencia.
La solicitud completa se debe enviar junto con los documentos requeridos a:
Patient Accounts Department
Hunterdon Medical Center
2100 Wescott Dr.
Flemington, NJ 08822
Después de recibir la Solicitud completa, un Asesor Financiero revisará la Solicitud para
determinar la elegibilidad para la FAP. Los pacientes, o el individuo financieramente
responsable, serán notificados por escrito de todas las determinaciones.
Si el HMC recibe una Solicitud incompleta, se dará una notificación por escrito al
paciente, o al individuo financieramente responsable, donde se describirá la información
adicional y/o documentación necesaria para determinar la elegibilidad para la FAP. Los
pacientes, o el individuo financieramente responsable, tendrán el mayor entre 30 días o la
cantidad de días que resten del Período de Solicitud (240 días desde la fecha del primer
estado de cuenta posterior al alta) para enviar una Solicitud completa que incluya
cualquier información adicional solicitada por el HMC.
INFORMACIÓN SOBRE EL PROGRAMA Y ELEGIBILIDAD:
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Los programas definidos a continuación se aplican solamente a servicios médicamente
necesarios o de emergencia. Los procedimientos cosméticos electivos y todos los demás
servicios para los que el HMC ha establecido tarifas de pago por cuenta propia están
excluidos de esta FAP.
A. Programa Medicaid del Estado de NJ (Medicaid):
Para ser apto para el programa Medicaid, los ingresos no deberán ser más del 138
% del nivel federal de pobreza. A los pacientes que cumplan los requisitos de
elegibilidad se les entregarán solicitudes de Medicaid. La agencia estatal revisará
la elegibilidad para los siguientes programas: Medicaid, Asistencia General o el
programa Healthy Start de la Ayuda para Familias con Hijos Dependientes
(AFDC). La agencia estatal tiene 30 días para contestar con aprobación o rechazo.
Las cuentas que no reúnan los criterios de aptitud serán referidas a otros
programas.
B. Ley de fijación de precios del Estado de NJ (legislación Reinhardt):
Los pacientes sin seguro que tengan ingresos de menos del 500 % del nivel
federal de pobreza podrían calificar para un descuento bajo el programa de
Descuento sin seguro. Los bienes de la persona no se incluyen al determinar la
elegibilidad y aprobación. Los pacientes deberán llenar una solicitud (Anexo A)
en la que se requiere su información financiera y documentos que comprueben su
residencia en NJ para determinar la elegibilidad.
Cuando se determine que es elegible, la responsabilidad del paciente se revisará
para que refleje una cantidad equivalente al 115 % de la tarifa de pago
correspondiente bajo el programa federal de Medicare o lo menor de los AGB.
Después de determinar esta cantidad, el cobro seguirá los procedimientos
estándares de seguimiento de las reclamaciones que se pagan por cuenta propia.
C. Programa de Asistencia para Pagar por Atención Hospitalaria de Nueva Jersey
(beneficencia):
Los pacientes con ingresos menores al 300 % del nivel federal de pobreza y que
no sean elegibles para otros programas podrían calificar para Atención de
Beneficencia. En el proceso de elegibilidad y aprobación se consideran ciertos
bienes permitidos desde la fecha del servicio y estos se limitan a un valor de
$7,500 por una persona y $15,000 por pareja o familia.
Las solicitudes de asistencia se pueden presentar al momento de recibir el servicio
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o después de haberlo recibido. Las solicitudes se pueden presentar para un
período de hasta 12 meses después del primer estado de cuenta posterior al alta.
La elegibilidad para el programa de Atención de Beneficencia se determinará en
un plazo de 30 días a partir de haber recibido la solicitud. El paciente será
notificado mediante una carta de determinación. Si la atención es aprobada, al
paciente se le requiere visitar el Departamento de Cuentas de Pacientes para ser
entrevistado en persona a fin de finalizar cualquier documento solicitado
pendiente y obtener una tarjeta de identificación con foto.
HMC cumple con todas las regulaciones del Estado de NJ en relación al programa
Atención de Beneficencia. La base para determinar la elegibilidad de los ingresos
son los límites federales de pobreza publicados según se define a continuación:
Elegibilidad para el programa de Atención de beneficencia de NJ:
Límites federales de pobreza
Menor o igual a 200 %
Mayor que 200 % pero menor que 225 %
Mayor que 225 % pero menor que 250 %
Mayor que 250 % pero menor que 275 %
Mayor que 275 % pero menor que 300 %
% de responsabilidad del paciente
0%
20 %
40 %
60 %
80 %
Atención de Beneficencia Catastrófica: los pacientes con un descuento de
Atención de Beneficencia parcial que tengan gastos de su propio bolsillo
permitidos de más de un 30 % de los ingresos familiares son elegibles para
obtener cobertura catastrófica. La cantidad en exceso de un 30 % es elegible para
obtener el descuento completo de atención de beneficencia.
D. Atención familiar de NJ:
La atención familiar de NJ es el programa de seguro de salud financiado
públicamente que incluye el CHIP, Medicaid y las poblaciones en crecimiento de
Medicaid. La atención familiar de NJ es un programa de seguro de salud
financiado federal y estatalmente, creado para ayudar a los residentes calificados
de Nueva Jersey de cualquier edad a acceder a un seguro de salud asequible. La
atención familiar de NJ es para las personas que no tienen seguro de empleador.
La elegibilidad financiera para los individuos que buscan elegibilidad para
la atención familiar de NJ estará basada en sus ingresos brutos ajustados
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modificados o MAGI (por sus siglas en inglés). Puede encontrar
información adicional en www.njfamilycare.org/default.aspx.
E. Educación sobre el Cáncer y Detección Temprana de Nueva Jersey (“NJCEED”):
El programa NJCEED brinda una divulgación integral, educación y servicios de
examen de cáncer de mama, cervical, colorrectal y de próstata.
El paciente debe estar sin seguro o con seguro insuficiente y debe tener un
ingreso bruto familiar igual o menor a 250 % de FPG para ser elegible. Puede
encontrar información adicional en www.nj.gov/health/cancer/njceed.
F. Oficina de Compensación a las Víctimas del Crimen de Nueva Jersey:
El Estado de Nueva Jersey fundó la Oficina de Compensación a las Víctimas del
Crimen de Nueva Jersey para compensar a las víctimas de crímenes por las
pérdidas y gastos, incluyendo ciertos gastos médicos que resultan de
determinados actos criminales.
Para ser elegibles por la Oficina de Compensación a las Víctimas del Crimen de
Nueva Jersey, el crimen debe haber ocurrido en Nueva Jersey o debe estar
relacionado con un residente de Nueva Jersey que fue víctima fuera del Estado, la
víctima deber haber informado a la policía sobre el crimen dentro de los 9 meses
y la víctima debe cooperar con la investigación y el procesamiento del crimen. Se
debe presentar el reclamo dentro de los 3 años de la fecha del crimen y el paciente
debe ser una víctima inocente del crimen. Puede encontrar información adicional
en www.nj.gov/oag/njvictims/index.html.
G. Programa de Ayuda del HMC Hunterdon:
Paciente sin seguro: Los pacientes que tengan ingresos de más de un 500 % del
nivel de pobreza serán elegibles para recibir un descuento en servicios
ambulatorios. La responsabilidad financiera de un paciente, o del individuo
financieramente responsable, será equivalente al monto reembolsable de los AGB
sin exceder los AGB del 36 % de los cargos en bruto facturados. La
responsabilidad del paciente por servicios en el hospital reflejará el reembolso
promedio basado en el doble de la tarifa DRG de Medicaid o los AGB, lo que sea
menor.
Paciente con seguro insuficiente: Los pacientes con seguro insuficiente cuyos
ingresos sean más del límite de un 500 % para los programas patrocinados por el
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gobierno podrían calificar para descuentos por pagar puntualmente. Consulte la
Política de facturación y cobros de HMC aparte.
Los pacientes que fueron determinados como elegibles para cualquiera de los programas
de asistencia financiera descritos anteriormente deberán pagar los AGB menores o la tasa
de descuento disponible a través de esos programas para los cuales pueden calificar.
DIVULGACIÓN AMPLIA DE LA FAP, LA SOLICITUD Y EL PLS:
Todos los pacientes que busquen atención tendrán información sobre asesoramiento
financiero a su disposición. A los pacientes con una orden para servicios médicamente
necesarios se les ofrecerá información sobre asistencia financiera durante el proceso de
admisión si son pacientes ambulatorios o durante su hospitalización, no importa si tienen
seguro o no. Se entregará a todos los pacientes un aviso por escrito de los programas de
asistencia financiera en inglés y en cualquier idioma que represente un idioma principal.
La FAP, la Solicitud y el PLS están disponibles en inglés y en cualquier idioma que
represente un idioma principal. Se harán todos los esfuerzos razonables para garantizar
que estos documentos se comuniquen de manera clara a los pacientes cuyo idioma no
constituye un idioma principal.
La FAP del HMC, la Solicitud y el PLS están disponibles en las siguientes
ubicaciones/formas:
a. Descargue la FAP, la Solicitud y el PLS en nuestro sitio web:
www.hunterdonhealthcare.org;
b. Hay copias de la FAP, de la Solicitud y del PLS disponibles a pedido
por correo, sin cargo, y se entregan en varias áreas a través de HMC
incluyendo la Oficina de Admisión de Pacientes, el Departamento de
Emergencias, el Área de Servicios Financieros y todas las Prácticas
de Médicos de Atención Médica de Hunterdon.
c. Si necesita asistencia para obtener copias impresas de la FAP, la
Solicitud, el PLS o con el proceso de Solicitud, comuníquese con el
Departamento de Cuentas de Pacientes de HMC al (908) 788-6194 o
visite o comuníquese con los asesores financieros del Departamento de
Cuentas de Pacientes.
d. Se colocarán carteles o avisos en inglés y español en las ubicaciones
de hospitales públicos, incluyendo áreas de admisión, departamentos
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de emergencia, y la oficina de servicios financieros, que notificarán e
informarán a los pacientes sobre la disponibilidad de ayuda financiera.
e. Se facilitará un PLS a todos los pacientes como parte del proceso de
ingreso.
MONTOS GENERALMENTE FACTURADOS:
HMC utilizó el método retroactivo de Medicare de tasa por servicio más los aseguradores
de salud privados para calcular su porcentaje de AGB. El porcentaje de AGB se calcula
todos los años en base a todos los reclamos aceptados por Medicare, Medical Advantage
y los aseguradores de salud privados en un período mayor a 12 meses, dividido por la
suma de cargos brutos asociados por esos reclamos.
A través de este método, se determinan los AGB al multiplicar los Cargos Brutos para
una emergencia u otra atención médicamente necesaria que brinda a un individuo
elegible para la FAP por el Porcentaje de AGB. Los Gastos Brutos significan el precio
total y establecido de Hunterdon para la atención médica que se les cobra a los pacientes
antes de solicitar una prestación contractual, descuentos o deducciones.
El porcentaje de AGB de HMC es de 36 %.
Si el porcentaje de AGB calculado resulta en un monto menor del monto que el paciente
debe, el paciente solo será responsable por el monto calculado con los AGB.
LISTA DE PROVEEDORES:
La ayuda financiera y los descuentos están disponibles solo para los servicios
médicamente necesarios o de emergencia. Algunos servicios están separados de los
cargos del hospital y pueden no ser elegibles para ayuda financiera a través de HMC. En
el Anexo A podrá encontrar una lista de todos los proveedores, que no sean del HMC,
que brindan atención médicamente necesaria o de emergencia en el establecimiento
hospitalario, por establecimiento, especificando cuáles proveedores están cubiertos por
esta FAP y cuáles no. Las listas de proveedores se revisarán cada tres meses y se
actualizarán de ser necesario.
FACTURACIÓN Y COBRO:
Planes de pago:
HMC toma en consideración la capacidad de cada persona para aportar al costo de su
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atención. Los pacientes que no califiquen para ninguno de los planes de asistencia
tendrán la opción de participar en uno de nuestros dos planes de pago.
Planes extendidos de hasta 24 meses:
Los pacientes deberán comunicarse con el Departamento de Cuentas de Pacientes para
establecer un plan de pago formal por escrito para impedir que la cuenta sea enviada a
una agencia de cobros externa.
Planes extendidos de más de 24 meses:
Es posible establecer planes de pago de más de 24 meses y estos son referidos a una
agencia externa. Los acuerdos de pago establecidos tendrán un pago mensual no mayor
de un 10 % del ingreso bruto mensual del paciente. Para usar esta opción se requiere
proporcionarle la información de los ingresos a la agencia externa. Consulte la Política
de facturación y cobros de HMC aparte.
Proceso de cobro de los saldos de pacientes:
HMC se asoció con un proveedor externo para llevar a cabo la facturación inicial y el
seguimiento de cobro para los saldos de los pacientes como una extensión de la oficina
de negocios. El socio empresarial les enviará a los pacientes por correo un estado inicial
claro y detallado una vez que se determine que el paciente es responsable de pagar de su
propio bolsillo. A continuación se les enviará una serie de estados de cuenta (un mínimo
de tres) además de intentar comunicarnos por teléfono. Los estados y las llamadas serán
realizados durante este Período de Notificación de 120 días desde la fecha del primer
estado de cuenta posterior al alta. Si después de este Período de Notificación de 120 días
no hay una comunicación activa entre el HMC o su representante designado y el paciente
con respecto a su responsabilidad financiera, se le enviará al paciente una carta final
antes de referir la cuenta al proceso de cobro por una agencia externa. Si la cuenta sigue
sin resolverse después de 30 días desde la carta previa al cobro final, esta será asignada a
una agencia externa de cobros por un período adicional de 6 a 9 meses en un intento de
resolver el saldo pendiente. Observe que se incluirá una copia del PLS con la carta previa
al cobro final. Ni el HMC, ni cualquier parte que actúe en su nombre, pueden
involucrarse en ninguna ECA antes del vencimiento del período de Notificación.
Los pacientes tendrán un mínimo de 240 días desde la fecha del primer estado de cuenta
posterior al alta del paciente para solicitar la asistencia financiera bajo esta FAP. En el
caso de que una Solicitud se reciba durante este Período de Aplicación, el HMC o
cualquier tercero que actúe en su nombre:
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a. Suspenderá cualquier ECA en contra del individuo
b. Llevará a cabo y documentará una determinación de elegibilidad para la FAP de
manera oportuna
c. Notificará a la parte responsable o al individuo por escrito sobre la determinación
y el fundamento para la determinación
Si se considera que el paciente es elegible para la FAP, el HMC:
a. Brindará un estado de cuenta que indique el monto que debe el individuo elegible
para la FAP, cómo se determinó tal monto y cómo se puede obtener la
información con respecto a los AGB.
b. Reembolsará cualquier pago en exceso realizado por el individuo
c. Los terceros tomarán todas las medidas razonables disponibles para revertir todas
las ECA tomadas en contra de los pacientes para cobrar la deuda.
Para obtener información adicional sobre nuestro proceso de cobro, consulte la Política
de facturación y cobro de HMC.
INFORMACIÓN ADICIONAL:
Revisión anual: Esta política y las tarifas con descuento descritas en ella serán revisadas
anualmente por el Departamento de Finanzas del HMC.
Descargo de responsabilidad: En circunstancias atenuantes, el Director de Finanzas o el
Director Ejecutivo pueden hacer excepciones a esta política
Autoridad: Los cambios significativos a esta política tendrán la aprobación de la Junta de
fideicomisarios de HMC, un comité de la Junta de fideicomisarios u otro cuerpo
autorizado.
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Publicación: 5/28/03
Revisión/Modificación: 03/05, 4/05,4/08, 1/09, 11/13, 11/15
Aprobado: __firma en archivo_________________
Palabra clave: financiera, necesidad médica, atención de beneficencia, pago, asistencia,
AGB