Download Aspergilosis pulmonar intracavitaria

Encare terapéutico
Apergilosis pulmonar
Aspergilosis pulmonar
intracavitaria
– manejo terapéutico –
Dres. Andrea Ruiz*, Jorge Cassinelli*, Nicolás Arechavaleta**,
Gerardo Bruno***, Guillermo M. Carriquiry****
Servicio de Cirugía de Tórax. Hospital Maciel. Facultad de Medicina.
• La aspergilosis intracavitaria es la colonización aspergilar en forma
de bola fúngica, o micetoma, de una cavidad pulmonar,
frecuentemente tuberculosa. El manejo terapéutico es controvertido
y difiere según la expresión clínica del cuadro.
• El propósito del presente trabajo es analizar las formas de
presentación, el manejo diagnóstico y terapéutico de un grupo de
pacientes tratados por aspergilosis intracavitaria.
Resumen: La presente comunicación analiza en forma retrospectiva la modalidad de presentación, diagnóstico, tratamiento y resultados de una serie de 17 pacientes tratados en el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Maciel en un
período de 3 años.
La enfermedad fue unilateral en el 100% de los casos y predominó en los lóbulos superiores (82%). La cavidad pulmonar
fue de origen tuberculoso en el 60% de los pacientes. La hemoptisis como síntoma dominante se presentó en el 75%; fue
masiva o masiva recidivante en 6 pacientes. Se requirieron 9 angioembolizaciones.
Se operaron 13 pacientes en quienes se realizaron 9 resecciones pulmonares regladas y 4 procedimientos quirúrgicos
menores. Dos pacientes se operaron de emergencia con sangrados en curso. Se optó por la abstención quirúrgica en 4
pacientes. La mortalidad quirúrgica fue del 15% (2 pacientes) y la morbilidad del 30% (4 pacientes).
Conclusiones. La hemoptisis es el síntoma dominante. La elección de la modalidad de tratamiento debe ser individualizada, y tener en cuenta la gravedad clínica, las características de la cavidad en que asienta la aspergilosis y el parénquima circundante, el estado funcional y la comorbilidad del paciente.
La angioembolización es un procedimiento ineludible en la hemoptisis severa. Debe ser considerado como transitorio,
para evitar la cirugía de emergencia. En condiciones de elección la resección pulmonar reglada ofrece los mejores
resultados para el control de la enfermedad, baja tasa de complicaciones y buena calidad de sobrevida del paciente,
pero no siempre es posible realizarla en razón de la pobre reserva funcional y la comorbilidad.
Introducción
La aspergilosis intracavitaria es la
colonización aspergilar en forma de
bola fúngica, o micetoma, de una cavidad pulmonar preformada, más frecuentemente una cavidad secuelar de
origen tuberculoso.
Con el aumento de los tratamientos
inmunosupresores y el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA),
aparecen formas complejas que asocian al micetoma intracavitario, formas invasivas de la enfermedad pulmonar.
La presentación clínica de la aspergilosis intracavitaria es heterogénea;
desde un hallazgo radiológico, en un
paciente asintomático hasta la he* Asistente de Cirugía Torácica
** Jefe de Residentes de Cirugía Torácica
*** Prof. Adjunto de Cirugía Torácica
**** Prof. Titular de Cirugía Torácica
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moptisis severa con riesgo vital inmediato. La frecuencia con que se
presenta como hemoptisis severa
obliga a planificar y definir una estrategia acorde a la gravedad del
cuadro.
En términos generales en el manejo
terapéutico de una aspergilosis pulmonar intracavitaria deben considerarse:
• el tratamiento médico antifúngico de
la enfermedad,
• el rol de la angioembolización,
• el rol de la broncoscopía intervencionista,
• la indicación, modalidad y oportunidad del tratamiento quirúrgico.
Material y métodos
Se realiza un análisis descriptivo–retrospectivo de una serie de 17 pacientes tratados en forma consecutiva en
el Servicio de Cirugía Torácica del
Hospital Maciel entre los años 20042007. Se incluyen todos los pacientes
que ingresaron al servicio con diagnóstico o sospecha de aspergilosis pulmonar intracavitaria.
Resultados
La serie incluye 17 pacientes, 5 mujeres (30%), 12 hombres (70%). El
promedio de edad fue 46 años, una
mediana de 48 años con un rango entre 20 y 78 años.
La expresión clínica dominante fue la
hemoptisis en 13 pacientes (75%), discriminada de la siguiente manera:
• 4 severas,
• 2 severas recidivantes,
• 1 moderada,
• 2 leves,
• 4 leves recidivantes (Figura 1).
Sin hemoptisis se presentaron 4 pacientes.
Todos los pacientes fueron estudiados
con radiografía simple de tórax y tomografía computarizada de tórax
(TAC) y fibrobroncoscopía.
La placa simple hizo diagnóstico de
aspergiloma intracavitario en 6 casos
(36%). La TAC hizo diagnóstico en 9
casos (incluidos los 6 anteriores), mejorando el rendimiento diagnóstico
imagenológico en un 18%.
La enfermedad fue unilateral en todos
los casos (100%), con una distribución
comparable en ambos pulmones (9 a
derecha, 8 a izquierda). La cavidad
pulmonar se situó predominantemente en los lóbulos superiores. En un solo
paciente la cavidad fue de lóbulo inferior derecho. En 2 casos la infección
aspergilar afectó a múltiples cavidades
(aspergilosis intracavitaria en pulmón
destruido de origen tuberculoso).
Un caso se asoció a aspergilosis invasiva crónica y otro presentó una colonización aspergilar de una vesícula de
enfisema sin alcanzar a constituir una
bola fúngica verdadera.
Las cavidades pulmonares fueron en
su mayoría de origen tuberculoso, con
un total de 10 (60%), seguidas por el
enfisema heterogéneo con bullas apicales 4 (24%), 2 casos de cavidades
secuelares postneumónicas y una neumonitis rádica cavitada.
Del total de cavidades, 10 fueron periféricas (60%), 2 fueron centrales
con bronquio de drenaje de grueso
calibre y 5 mixtas con contacto parietal y bronquial. Fueron consideradas
cavidades complejas 11 de ellas, por
presentar alteraciones severas del parénquima pericavitario (todas las tuberculosas y la neumonitis radica)
(66%). En 6 casos se trató de cavidades simples, 4 por enfisema y 2 por
neumonía aspirativa.
El resto de las aspergilosis fueron de
diagnóstico microbiológico, de la exploración operatoria y anatomopatológico.
Los estudios micológicos (serología,
directo, cultivo) fueron positivos en
8 casos, negativos en 3 casos y no se
realizaron en 6 pacientes.
No hubo en esta serie pacientes neutropénicos ni VIH positivos. En ningún caso se diagnosticó reactivación
BK.
Se requirió angioembolización en 6
pacientes, realizándose 9 procedimientos (1 paciente requirió 2 y 1 paciente requirió 3 procedimientos).
La evaluación funcional respiratoria
preoperatorio se realizó en 14 pacientes, no se realizó en 3 (en 2 casos por
hemoptisis severa recidivante y en otro
paciente por considerarlo inoperable
por su performance status 3/4). De los
14 pacientes evaluados, 8 toleraban la
resección y 6 no la toleraban.
Se realizaron procedimientos quirúrgicos a 13 pacientes. Las causas de inoperabilidad en los restantes fueron:
enfermedad neoplásica diseminada en
1 caso, en 2 casos intolerancia funcional en pacientes con hemoptisis leves
y expulsión espontánea del micetoma,
y una muerte por sepsis inespecífica.
Se operaron 13 pacientes de la serie
en los cuales se realizaron 13 procedimientos:
• 4 neumonectomías,
• 5 lobectomías,
• 2 cavernostomías,
• 2 reseccciones atípicas. (Figura 2)
Se realizaron 2 cirugías de emergencia por hemoptisis masiva, una luego
de angioembolización infructuosa,
una lobectomía superior izquierda y
una cavernostomía.
La mortalidad de los operados fue de
2 pacientes en 13 (15%). Un paciente
falleció por una sepsis postoperatoria
que asoció un empiema y una infección grave de partes blandas. El otro
(una cavernostomía por hemoptisis
grave en asistencia respiratoria mecánica e intrasladable para embolización)
falleció en insuficiencia respiratoria
progresiva con fístula bronquial de alto
gasto con sangrado detenido.
ESTERILIZACIONES
CONGRESO
IMPAR
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La morbilidad fue del 30%, y agrega
a las complicaciones ya relatadas 2
empiemas post-neumonectomía, exitosamente tratados.
En 8 casos hubo certificación anatomopatológica de aspergiloma, 1 caso
asociado a aspergilosis necrotizante
crónica. En las 2 cavernostomías hubo
confirmación intraoperatoria de colonización aspergilar. El tratamiento
médico antifúngico (itraconazol, anfotericina B sódica y liposomal) se
hizo en 15 pacientes.
Discusión
El aspergiloma puede estar presente
durante años sin producir síntomas. El
más frecuente de éstos es la hemoptisis que aparece entre el 70 y 90% de
los pacientes. Con frecuencia se trata
de una hemoptisis leve, pero puede ser
masiva o recidivante con una mortalidad del 12 al 14%. Las formas graves de hemoptisis se dan en las cavidades tuberculosas porque al factor
irritante del micetoma se suman las
alteraciones pericavitarias, hipervascularización, aumento del calibre de
los vasos y bronquiectasias.
El diagnóstico generalmente se realiza por evaluación radiológica frente
a una hemoptisis o una secuela tuberculosa. Aparece como una masa sólida de densidad de grasa, móvil en el
interior de una cavidad, con aire entre la masa y la pared cavitaria. La
movilidad de la masa con los cambios
de posición es característica pero no
patognomónica. El cultivo del esputo
es positivo en el 50% de los casos.
Los factores asociados que aumentan
el riesgo y deben guiar la conducta
terapéutica son: aumento del número
y tamaño de las lesiones, inmunodepresión, hemoptisis severa y repetida,
caverna tuberculosa (compleja) y el
SIDA como enfermedad de base.
No hay evidencia contundente que el
aspergiloma responda al tratamiento
antifúngico sistémico (itraconazol, anfotericina B) ni a la instilación intracavitaria (transbrónquica o percutánea), o inhalatoria de los mismos. Con
alguno de éstos se ha logrado detener
la hemoptisis pero sin resolución radiológica y con alto índice de recaídas. Sin embargo se recomienda en
todos aquellos que vayan a ser operados y por plazos no menores a 15 días.
La angioembolización está indicada
sin discusión en la hemoptisis severa,
o severa recidivante pero debe considerarse como una medida transitoria
con alto índice de recidiva.
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La cirugía de resección pulmonar reglada, ofrece grandes beneficios como
son el control de la hemoptisis, mejora de la calidad de vida y la supervivencia. Es de alto riesgo particularmente en los enfermos con enfermedad pericavitaria extensa y función
respiratoria disminuida. La mortalidad quirúrgica alcanza el 25% y suele acompañarse de complicaciones,
sobretodo, hemorrágicas, fístulas
broncopleurales, y empiema, sobre
todo en pacientes con mal terreno. En
enfermos que no toleren la resección
pulmonar reglada y hayan presentado
formas de hemoptisis severa, deben
considerarse procedimientos quirúrgicos menores: resecciones atípicas y
cavernostomías con o sin relleno de
la cavidad con transposiciones musculares. Estas últimas poseen alta
morbimortalidad pero resultados
aceptables en las condiciones extremas en que suelen indicarse.
En pacientes de muy alto riesgo quirúrgico, se requiere una discusión especial a la hora de la toma de decisiones terapéuticas. La abstención quirúrgica, la realización de tratamiento
antifúngico sistémico, y /o intracavitario percutáneo o broncoscópico son
opciones mini-invasivas a considerar
en este grupo.
Por último la cirugía de emergencia
es una eventualidad de salvataje ante
la hemoptisis severa recidivante que
no responde a la angioembolización,
en enfermos muchas veces sin evaluación funcional. En estas situaciones
extremas la morbimortalidad es muy
alta, por lo que se deben hacer los
mayores esfuerzos para evitar la cirugía en estas condiciones.
La serie analizada representa una
muestra de las diferentes instancias clínicas imagenológicas y terapéuticas de
aspergilosis pulmonar intracavitaria
que reproduce los resultados de otras
series consultadas en la literatura.
Conclusiones
La aspergilosis pulmonar intracavitaria es una enfermedad de presentación
clínica heterogénea, cuya expresión
más grave es la hemoptisis.
El arsenal terapéutico incluye el tratamiento antifúngico (sistémico, local), endoscopía, angioembolización
y cirugía.
La elección de la modalidad de tratamiento debe ser individualizada teniendo en cuenta las características de
la cavidad en que asienta la aspergilosis y el parénquima circundante, el
estado funcional y la comorbilidad del
paciente.
La angioembolización es un procedimiento ineludible en la hemoptisis
severa. Debe ser considerado como
transitorio, a fin de preparar al paciente para opciones de tratamiento más
definitivas.
La cirugía electiva de resección pulmonar reglada ofrece los mejores resultados para el control definitivo de
la enfermedad. No está exenta de
complicaciones, a veces graves. En
ocasiones se puede recurrir a procedimientos menos riesgosos.
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ESTERILIZACIONES
CROSA
IMPAR CERRANDO EL ARTICULO
BIEN AL FINAL
OJO !!!!