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Formulario de registro del paciente: Colonoscopia de acceso abierto Como se entero de CDHA? ________________________________ Nombre del paciente ____________________ Fecha de nacimiento __________ Nº de Seguro Social ___________ Numero Primario_______________________ Numero Secundario____________________________ Domicilio__________________________________________________________________________________ Ciudad _____________________Estado __________ Código postal _______________________ Correo electrónico ________________________________________ Seguro Primario_____________________ Nº de póliza _________________ Nº de grupo ___________________ Seguro Secundario___________________ Nº de póliza _________________ Nº de grupo ___________________ Médico que lo/la deriva _______________________ Teléfono _________________ Fax _____________________ Altura ___________ Peso _______________ IMC (solo para uso médico) _______________ Enclarre con un circulo Si o No para responder a las siguentes preguntas sobre su salud Sí / No ¿Se ha sometido a una cirugía del Corazon o de válvulas cardíacas dentro del año pasado? Sí / No ¿Ha tenido un ataque al corazón o un ACV en los últimos 6 meses? Sí / No ¿Tiene historia de insuficienca cardiaca? Sí / No ¿Ha tenido angina de pecho o problemas respiratorios en los últimos 3 meses? Sí / No ¿Ha tenido problemas con la sedación/anestesia? Sí / No ¿Se ha sometido a una cirugía intestinal en los últimos 3 meses? Sí / No ¿Ha estado hospitalizado en el ultimo mes? Sí / No ¿Está actualmente en diálisis? Sí / No ¿Tiene un desfibrilador? Sí / No ¿Recibe oxígeno? Sí / No ¿Se le ha diagnosticado alguna enfermedad hemorrágica o anemia? Sí / No ¿Tiene diarrhea (mas de 3+ movimientos de intestino)? Sí / No ¿Usted se puede tranferir desde una silla a la cama? Sí / No ¿Usa presión positiva en la via aérea?(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)? Sí / No ¿Usted usa un inhalador? Sí / No Anteriormente tenía una colonoscopia? Fecha: ___________ Sí / No antecedentes personales de cáncer de colon? Sí / No Antecedentes personales de pólipos en el colon? En caso afirmativo, ¿fueron adenomatosos (precancerosos)? _________ Sí / No antecedentes familiares de cáncer de colon? Sí / No antecedentes familiares de pólipos en el colon? En caso afirmativo, ¿fueron adenomatosos (precancerosos)? __________ Si no hay contraindicaciones , se le asignará a uno de nuestros médicos que se establecerá para una colonoscopia . Es posible que tenga una cita preliminar si hay preocupaciones médicas identificadas que necesitarían atención antes de programar su colonoscopia . Su compañía de seguros tendrá información para la verificación de beneficios. Si usted no ha oído de nuestra oficina por favor llame al 704-372-1615 . Una vez completo el formulario, deberá enviarlo a nuestro consultorio por correo, fax o correo electrónico a: Correo Fax (704) 372-3605 Correo electrónico newpatient@carolinadigestive.com Open Access Team Carolina Digestive Health Associates 11301 Carmel Crossings Blvd, Ste 302 Charlotte, NC 28226
