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Farmacoterapia 2006
Dosificación en pacientes con disfunción renal
CÁLCULO DE REGÍMENES DE DOSIFICACIÓN
EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN RENAL
Cuando las matemáticas están al servicio de la medicina
Introducción
El concepto de acumulación de un fármaco en el paciente con falla renal depende de varios
factores que deben ser siempre tenidos en cuenta, ya que no siempre un paciente con falla
renal necesita de un ajuste personalizado del régimen de dosificación, sea por ajuste de la dosis
por disminución de la misma o por la prolongación del intervalo entre administraciones.
Desafortunadamente, los casos en los que el fármaco es eliminado solamente por vía renal en
forma
inalterada
como
aquellos
que
son
eliminados
pura
y
exclusivamente
por
biotransformación hepática, constituyen excepciones dentro del arsenal terapéutico antes que la
regla.
También es sabido que con excepción de la penicilina (índice terapéutico infinito), ningún
fármaco está eximido de efectos secundarios indeseables. Esto debe tenerse en cuenta en el
caso de las infecciones de las vías urinarias, donde la mayoría de los gérmenes que son
agentes causales de infección a este nivel son sensibles a fármacos antibacterianos que se
caracterizan justamente por su potencial toxicidad renal tal es el caso de los antibióticos
aminoglucósidos.
En general, la mayoría de los fármacos son eliminados tanto por la vía metabólica como por
excreción urinaria en proporción variable. El estudiante que deba comenzar a enfrentarse a
casos clínicos concretos para su resolución médica debería también comenzar a familiarizarse
con los fármacos que comúnmente aplicará en la práctica diaria.
De esta manera, debería ser capaz de poder identificar rápidamente cuales son sus potenciales
efectos tóxicos, posibles interacciones con otros fármacos, como así también el grado en el cual
el riñón interviene en su eliminación.
Esta información está disponible en los buenos textos de farmacología, y si bien durante el
cursado de la asignatura farmacología no se hizo demasiado hincapié en la misma para evitar
un exceso de información que el estudiante hubiera sido incapaz de manejar, esta perspectiva
cambia cuando el estudiante debe cursar las clínicas.
Cátedra de Farmacología
Facultad de Ciencias Veterinarias
Universidad Nacional del Litoral
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Obviamente, el abanico de fármacos que constituye el arsenal terapéutico de ninguna manera
debe dejar de ser tenido en cuenta, sin embargo en la práctica, un clínico empleando un
número de 30 o 40 fármacos puede llegar a manejarse con soltura en la resolución del 80 al
90% de los casos clínicos que debe resolver diariamente.
Esta visión mas acotada del arsenal terapéutico debe permitirle al estudiante que cursa las
clínicas que le sea mucho más fácil e interesante familiarizarse bien con un número mas
acotado de fármacos, que los conozca mejor y que llegue a dominar su empleo en profundidad.
En el caso del manejo de un paciente renal, la disminución de su capacidad de excreción cuyo
indicador es el clearance de creatinina es la expresión de una serie de alteraciones funcionales
del organismo. El cursado de medicina interna le dará al estudiante la visión del sinnúmero de
alteraciones del medio interno que el organismo de un paciente renal padece y el clínico
resolver.
De manera que todo paciente renal deberá ser medicado con sumo cuidado y responsabilidad
para evitar los efectos colaterales que se potenciarán a causa de la acumulación excedida de
los principios activos con los que está siendo medicado. Sin embargo la pregunta que surge es:
¿Es necesario realizar siempre el ajuste individualizado de la posología de un paciente con falla
renal?
Para responder a esta pregunta comenzaremos diciendo que afortunadamente aunque estamos
ante la falla de un órgano fundamental para la economía del organismo y del equilibrio del
medio interno, es sin embargo un órgano muy noble ya que los efectos de su falla comienzan a
hacerse evidentes cuando su funcionalidad es igual o menor al 40% de su función total. Lo
expresado es evidente en el caso que el fármaco sea eliminado pura y exclusivamente por
excreción renal.
No obstante esto se ve atenuado en forma creciente en la medida que el riñón participe cada
vez en menor proporción en la eliminación total del fármaco, al punto que si un medicamento es
eliminado en un 90% u 80% vía metabolismo hepático, la falla renal, cualquiera fuese su
compromiso (% de funcionalidad) poco afectará a la acumulación del mismo, ya que el
clearance total apenas se verá modificado.
Por el contrario, una falla renal de un 60% (KF = 0.4) ocasionará una significativa disminución
del clearance total y un importante aumento de la acumulación del fármaco si el riñón interviene
en un 70% u 80% en la eliminación del mismo (f = 0.7 – 0.8).
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El clearance de creatinina como indicador de la función renal
El grado de funcionalidad renal puede ser estimado a partir del clearance renal de cualquier
fármaco. Sin embargo esto no es necesario ya que podemos emplear como indicador de la
función renal el clearance de creatinina (ClCREATININA), siendo entonces la funcionalidad renal
evaluada según la siguiente ecuación:
KF 
Cl CREATININA ENFERMO
Cl CREATININA NORMAL
donde KF puede ser interpretado como una constante de la funcionalidad renal. En un sentido
mas simple, KF es un coeficiente que mide el grado de funcionalidad renal asignándole el valor
1 a la función normal y el valor 0 a la función nula.
Estos valores que van del 0 al 1 pueden ser multiplicados por 100 y entonces obtenemos la
funcionalidad renal expresada en porcentaje de la actividad normal.
El valor de KF y los sistemas farmacocinéticos lineales
Recordemos que a los fines prácticos vamos a dar por supuesto dos situaciones:
-
Que el complejo fármaco-proteína no es saturable.
-
Que los procesos de distribución, redistribución y eliminación responden a una cinética
de orden uno.
Asumiendo la respuesta lineal del sistema entonces podemos dar por supuestos los siguientes
enunciados:
-
La concentración plasmática es directamente proporcional a la cantidad de medicamento
ingresado a la circulación general; es decir si duplico la dosis las concentraciones
plasmáticas se duplican y viceversa.
-
El área bajo la curva de concentración plasmática es directamente proporcional a la
cantidad de medicamento ingresado a la circulación general; es decir si duplico la dosis
el área bajo la curva se duplica y viceversa.
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Siendo el área bajo la curva dependiente del clearance según la expresión: ABC =
Dosis/Cl, entonces la relación entre ABC y Cl es inversamente proporcional, es decir; si
el clearance se duplica, el área bajo la curva se reduce en un 50% y viceversa.
De manera que basándonos en lo enunciado, si considerásemos un fármaco cuya eliminación
se realiza pura y exclusivamente por excreción renal, entonces un valor de KF de 0.5 implica
una reducción de la funcionalidad renal de un 50%.
De esta manera, si en condiciones
normales una dosis del fármaco (D) daba lugar a una área bajo la curva de un valor (X), ahora
que el clearance renal se redujo a la mitad (ClR/2) el área bajo la curva se duplicará (ABC x 2).
A simple vista podemos deducir que si la dosis inicial en condiciones de un clearance renal
reducido duplica el área bajo la curva, entonces para obtener el área bajo la curva inicial debo
reducir la dosis a la mitad. Esto se logra aplicando la siguiente ecuación:
DFALLA RENAL = DNORMAL x KF
En el caso de modificar el intervalo entre administraciones (τ) se usa el valor de KF de la
siguiente manera:
τFALLA RENAL = τNORMAL / KF
Esta metodología de ajuste de dosis o de intervalo entre dosis debe ser modificada cuando la
eliminación de un fármaco se realiza tanto por vía metabólica (hepática y otras), de manera que
la constante de funcionalidad KF debe ser corregida por otro factor que se identifica como f y
que representa la fracción del fármaco que es eliminado en forma inalterada por riñón o dicho
de otra manera; en que porcentaje el riñón interviene en la eliminación del fármaco.
Tanto para el ajuste de la dosis (reducción) o del intervalo entre administraciones (prolongación)
el factor de corrección es estimado según la siguiente ecuación:
Factor de corrección de D y
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τ = [(f (KF-1)+1]
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El empleo de este factor puede ser facilitado mediante el empleo de una tabla en la que se
hallan tabulados los valores de este factor en función tanto de la función renal expresado con el
índice KF y la fracción de la eliminación total del fármaco llevada a cabo por el riñón o f.
En la siguiente tabla se presentan los valores tabulados del factor de corrección para el ajuste
del régimen de dosificación según el grado de falla renal (KF) y de la fracción del fármaco
eliminada inalterada por orina (f). Los valores en negrita corresponden a valores críticos que
deben ser tenidos en cuenta para el ajuste de la dosis.
Función renal
(KF)
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Fracción inalterada por orina (f )
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
0.99
0.98
0.97
0.96
0.95
0.94
0.93
0.92
0.91
0.90
1.00
0.98
0.96
0.94
0.92
0.90
0.88
0.86
0.84
0.82
0.80
1.00
0.97
0.94
0.91
0.88
0.85
0.82
0.79
0.76
0.73
0.70
1.00
0.96
0.92
0.88
0.84
0.80
0.76
0.72
0.68
0.64
0.60
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
0.75
0.70
0.65
0.60
0.55
0.50
1.00
0.94
0.88
0.82
0.76
0.70
0.64
0.58
0.52
1.00
0.93
0.86
0.79
0.72
0.65
0.58
0.51
1.00
0.92
0.84
0.76
0.68
0.60
0.52
1.00
0.91
0.82
0.73
0.64
0.55
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.46
0.40
0.44
0.37
0.30
0.44
0.36
0.28
0.20
0.46
0.37
0.28
0.19
0.10
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
Debe tenerse en cuenta que una funcionalidad renal del 40% impone realizar el ajuste de la
posología, este necesidad de ajuste va tornándose menos imperativa en la medida que el riñón
participe menos del la eliminación total del fármaco.
Tal es el caso de una hipotética funcionalidad menor al 20% (KF = 0.2), que carece de
importancia si el riñón participa por ejemplo con menos del 30% de la eliminación total (f = 0.3).
De esta manera, se hallan indicados en negrita los valores críticos del factor de ajuste según el
compromiso de la función renal y su participación en el clearance total que se corresponden con
valores de KF por debajo de 0.6 y valores de f por encima de 0.4.
Como se emplea esta tabla
Supongamos que debemos medicar a un canino con un fármaco que se elimina por riñón en
forma inalterada en un 80% (f = 0.8), es decir que el clearance renal participa en un 80% de la
eliminación del fármaco y que la funcionalidad del riñón es del 40% (KF = 0.4), entonces
debemos seguir los siguientes pasos:
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-
Dosificación en pacientes con disfunción renal
Busco en la columna superior el valor correspondiente a f que en este caso es 0.8
(80%).
-
Busco en la columna vertical de la izquierda el valor de KF que en este caso es 0.4
(40%).
-
Extrapolo estos dos valores hasta que sus líneas coincidan en uno de los valores que se
hallan tabulados en la tabla.
-
El valor hallado es el correspondiente a:
Función renal
[(f (KF-1)+1]
Fracción inalterada por orina (f )
(KF)
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
0.99
0.98
0.97
0.96
0.95
0.94
0.93
0.92
0.91
0.90
1.00
0.98
0.96
0.94
0.92
0.90
0.88
0.86
0.84
0.82
0.80
1.00
0.97
0.94
0.91
0.88
0.85
0.82
0.79
0.76
0.73
0.70
1.00
0.96
0.92
0.88
0.84
0.80
0.76
0.72
0.68
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
0.75
0.70
1.00
0.94
0.88
0.82
0.76
0.70
1.00
0.93
0.86
0.79
0.72
1.00
0.92
0.84
0.76
0.68
1.00
0.91
0.82
0.73
1.00
0.90
0.80
0.70
0.64
0.60
0.65
0.60
0.55
0.50
0.64
0.58
0.52
0.46
0.40
0.65
0.58
0.51
0.44
0.37
0.30
0.60
0.52
0.44
0.36
0.28
0.20
0.64
0.55
0.46
0.37
0.28
0.19
0.10
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
De esta manera, al disponer del valor del factor de corrección de dosis o intervalo de
administración, el ajuste de la posología se realiza de la siguiente manera:
Para un esquema terapéutico de reducción de dosis e intervalo de administración constante:
DFALLA RENAL = DNORMAL x [(f (KF-1)+1]
τFALLA RENAL = τNORMAL
Para un esquema terapéutico de dosis constante y prolongación del intervalo de administración:
τFALLA RENAL = τNORMAL / [(f (KF-1)+1]
DFALLA RENAL = DNORMAL
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