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Fecha:
1. DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellidos:
Sexo:
Profesión/ocupación:
Dirección:
Teléfono:
Fecha de nacimiento:
E-mail:
2. ESTILO DE VIDA:
Diario de Actividades (24h):
Horas
Ingestas principales
Desayuno
Almuerzo
Comida
Merienda
Cena
Actividad profesional o laboral: (marque con una x)
Muy ligera______ Ligera______ Moderada_____ Pesada______ Excepción______
Ejercicio:
Tipo
Frecuencia
Duración
Consumo de: (marque con una X)
Alcohol: SI___ NO___
Tabaco: SI___ NO___
Café: SI___ NO___
3. INDICADORES DIETÉTICOS:
Comidas que realiza durante el día:
Realiza alguna ingesta entre horas?:
SI___ NO___ Alimentos:_______________________________________________________________________
Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses? :(trabajo, estudio o actividad)
SI___ NO___ Porqué?_________________________________________________________________________
Cómo? _________________________________________________________________________
Alimentos preferidos: ______________________________________________________________
Alimentos que no le agradan:________________________________________________________
Es alérgico o intolerante a algún alimento?:
SI___ NO___ Cuál/es:?_______________________________________________________________________
Toma algún suplemento o complemento?:
SI___ NO___ Cuál/es?:_________________________________ Dosis:________________________________
Qué grasa utiliza en casa para cocinar:
Margarina____ Mantequilla____ Aceite vegetal____ Aceite de oliva____ otros____
Ha llevado alguna dieta especial?:
SI___ NO___ Cuántas?_________ Hace cuánto tiempo?_____________________________________________
Qué cantidad de agua consume al día?: Litros_____ Vasos_____
4. FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS: (marque con una X)
ALIMENTO
Diario
Semanal
Quincenal
GRUPO 1 - HUEVOS, LÁCTEOS Y HELADOS
Huevo cocido
Huevo frito
Huevo tortilla
Leche entera
Leche semidesnatada
Leche desnatada
Leche de soja
Yogur entero
Yogur desnatado
Cuajada
Natillas, Flan
Quesos curados
Quesos semicurados
Queso fresco
Requesón
Helados
GRUPO 2 - CARNES Y DERIVADOS
Carne de cerdo
Carne de vacuno
Carne de ovino (cordero)
Carne de aves y caza
Visceras
Embutidos curado (chorizo,
salchichón, morcon, cecina)
Embutidos fresco (morcilla,
salchicha, sobrasada)
Mensual
NO
GRUPO 3 - PESCADO Y MARISCOS
Pescado con poca grasa (bacalao,
gallo. Lenguado, rape)
Pescados semigraso (dorada, cazón,
emperador, salmonete, mero)
Pescado graso (atún, boqueron,
caballa, salmón, sardinas)
Moluscos (calamar, pulpo, sepia,
mejillones)
Mariscos
GRUPO 4 - ALIMENTOS GRASOS
Aceite de girasol
Aceite de oliva
Mantequilla
Margarina
Manteca
Tocino
Bolleria industrial
Chocolates
GRUPO 5 - ALIMENTOS RICOS EN CARBOHIDRATOS
Azúcar
Miel
Cereales
Arroz
Harina
Hojaldre
Maiz
Pan blanco
Pan integral
Pasta cocida
Legumbres (garbanzos, guisantes,
judias, lentejas)
Patata cocida, asada
Patatas fritas
GRUPO 6 - FRUTAS, VERDURAS Y HORTALIZAS
Verduras
Hortalizas (berenjena, calabazin,
pepino, pimiento, tomate)
Frutas
Zumo de frutas
Mermelada de frutas
Frutos secos
GRUPO 7 - BEBIDAS
Agua
Bebidas carbonatadas
Bebidas carbonat. bajas cal.
Café
Té
Cerveza
Vino blanco
Vino tinto
Licores
GRUPO 8 - OTROS PRODUCTOS
Mahonesa
Mostaza
Salsa de tomate