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ARRITMIAS CARDIACAS
COMITE DE ARRITMIAS CARDIA
CAS
CARDIAC
Algoritmos para el abordaje práctico, diagnóstico
y terapéutica de las arritmias cardíacas.
Parte II: arritmias ventriculares
JOSE L. SERRA, JOSE LUIS VELARDE, JORGE GARGUICHEVICH por el COMITE DE
ARRITMIAS 2002-2003 DE LA FEDERACION ARGENTINA DE CARDIOLOGIA
El Comité de Arritmias de la F EDERACIÓN ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA correspondiente al período
2002-2003 elaboró una serie de algoritmos para el diagnóstico y tratamiento de las arritmias
cardíacas con el objeto de ofrecer al cardiólogo o clínico tratante una orientación general
que le permita realizar un abordaje rápido y práctico de las mismas. En este número de la
Revista se incluyen algoritmos referidos al diagnóstico y tratamiento de la extrasistolia ventricular aislada y de diferentes taquiarritmias ventriculares.
Rev Fed Arg Cardiol 2005; 34: 96-100
Aproximación terapéutica a la extrasistolia
ventricular y a la taquicardia ventricular no
sostenida
1. Es fundamental determinar si existe o no cardiopatía frente a un paciente que presenta extrasístoles ventriculares (EV) y/o episodios de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS). Se define
como TVNS a 3 o más latidos ectópicos ventriculares consecutivos y de hasta un máximo de 30 segundos de duración.
2. Con un examen clínico normal, y siendo también normales el ECG de base, la Rx de tórax y el
ecocardiograma bidimensional, se puede considerar a dicha persona como portadora de una arritmia ventricular sin cardiopatía.
Parte de la evaluación de estos pacientes incluye una ergometría en la cual es muy habitual que
la arritmia ventricular disminuya o desaparezca
con el esfuerzo. Si en la ergometría, frente al esfuerzo, la EV se convierte en episodios de TVNS o
incluso de TV sostenida, y sin evidencias de isquemia en la misma, se debería realizar una ventriculografía radioisotópica izquierda y derecha y/o una
resonancia magnética nuclear para descartar miocardiopatías ocultas en la evaluación inicial. Si estos estudios son normales, los betabloqueantes suelen ser eficaces para controlar dichas taquicardias
durante el esfuerzo.
Recordar que habitualmente estas personas son
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jóvenes, sin otras patologías, y muy frecuentemente
asintomáticos, en cuyo caso corresponde educarlos sobre la benignidad de la arritmia y no iniciar
terapéutica alguna.
Si la extrasistolia provoca síntomas, y de no ser
tolerados, puede intentarse tratamiento con betabloqueantes, en primer lugar, y con antiarrítmicos del
grupo IC en segundo término. Pueden considerarse
como alternativas, frente al fracaso de lo anterior, la
ablación por radiofrecuencia o la amiodarona.
3. En el caso de que estas arritmias se presenten
con cardiopatía, el concepto a tener en consideración es que son habitualmente expresiones de dicha patología. En esta situación, el tratamiento se
orienta a la prevención primaria de la muerte súbita (MS). Tener presente que es fundamental tratar óptimamente la enfermedad de base pues esto
ha demostrado disminuir la incidencia de MS.
El algoritmo propuesto es solamente orientador
y es objeto de controversias. En sujetos con fracción de eyección (FE) superior al 35% no está probado que la amiodarona mejore francamente la sobrevida. Cuando la FE es inferior al 35% está más
presente la posibilidad de arritmia ventricular maligna. En la cardiopatía isquémica, el estudio electrofisiológico (EEF) es considerado como un predictor de mayor riesgo en caso de ser positivo (inducción de TV monomorfa sostenida). En estos casos, los estudios existentes muestran la superioriRevista de la Federación Argentina de Cardiología
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dad del cardiodesfibrilador implantable (CDI) sobre el tratamiento “óptimo” de la cardiopatía subyacente y sobre la amiodarona para la prevención
primaria de la MS. El problema, aún no resuelto,
de los elevadísimos costos que supone esta preven-
ALGORITMOS
ción primaria con CDI en caso de aplicarse a toda
esta población es el de una estratificación más específica para delinear con más precisión quiénes
son los que se beneficiarían con el CDI en mayor
medida.
ALGORITMO DE TERAPEUTICA DE LA EXTRASISTOLIA VENTRICULAR (EV) Y DE LA
TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA (TVNS)
Definición
TVNS: tres o más latidos ectópicos ventriculares consecutivos, hasta un máximo de 30 segundos de
duración. Pueden ser monomorfas o polimorfas.
APROXIMACION TERAPEUTICA
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TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA
(TVS)
Definición. Episodio de taquicardia ventricular
(TV) que se prolonga por más de 30 segundos o que
requiere cardioversión (CV) por descompensación
hemodinámica.
Clasificación. Según la morfología se clasifica en:
I. Monomorfa (TVMS)
II. Polimorfa (TVP)
I. TVMS
A. Sin cardiopatía
—TV de ventrículo derecho (VD). Esencialmente
de tracto de salida del VD-TSVD: imagen de BRI
con eje frontal inferior a la derecha.
—TV idiopática de ventrículo izquierdo (VI). Esencialmente septal o fascicular: imagen de BRD con
hemibloqueo anterior izquierdo.
B. Con cardiopatía
—Isquémica crónica.
—Dilatada idiopática.
—Chagásica.
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—Otras.
II. TVP
A. En diversas cardiomiopatías
—Isquemia aguda.
—Catecolaminérgica.
—Síndrome de Brugada.
B. Síndrome de QT largo
—Congénito.
—Adquirido.
CONDUCTA FRENTE AL EPISODIO AGUDO
I. Taquicardia ventricular monomorfa sostenida
1. Aproximación diagnóstica
Hacer lo posible para obtener ECG en las 12 derivaciones. Es útil para el diagnóstico diferencial y para
las evaluaciones posteriores. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) con QRS ancho, que puede
presentarse por bloqueo de rama preexistente, por bloqueo de rama taquicardia-dependiente o por taquicardia antidrómica en Wolff-Parkinson-White (WPW).
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ALGORITMOS
Favorece el diagnóstico de TPSV: imagen típica
de bloqueo de rama derecha o izquierda.
Favorece el diagnóstico de TV: imagen atípica de
bloqueo de rama derecha o izquierda; concordancia en las 6 precordiales (QRS positivo o negativo
en las 6 derivaciones).
Hace diagnóstico de TV: disociación V-A con
mayor frecuencia ventricular que auricular; latidos
de captura supraventricular y/o latidos de fusión.
Posteriormente a la reversión, tratar cardiopatía
de base, trastornos hidroelectrolíticos que puedan
detectarse, compensar la posible insuficiencia cardíaca, etc.
Podría recomendarse no continuar, en caso de
haberlo iniciado, el tratamiento con amiodarona
por más de 24 horas, salvo episodios de tormenta
eléctrica, para poder, en caso de ser necesario, realizar una evaluación posterior libre de dicho fármaco.
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2. Tratamiento
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II. Taquicardia ventricular polimorfa
ADENDA
Dosis de fármacos
Xilocaína. Bolo inicial: 1-1,5 mg/kg. Siguientes:
0,50-0,75 mg/kg cada 5-10 minutos. Total en bolo 3 mg/kg. Mantenimiento: 2 a 4 mg/min (30-50
microgramos/kg/min).
Amiodarona. Bolo: 150 mg en no menos de 10
minutos. Mantenimiento: 1 mg/min por 6 horas;
luego 0,5 mg/min por 18 horas.
Adenosina. De 6 a 18 mg EV, EV rápido, vía venosa lo más central posible.
Verapamilo. De 5 a 10 mg EV, lento.
Betabloqueante EV disponible. Esmolol (diluido): dosis de carga 0,5 mg/kg durante 1 minuto,
seguido de infusión a 0,05 mg/kg durante 5 minutos. Si no responde reiterar dosis de carga.
Bibliografía
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100
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