Download comunicación efectiva en el modelo de atención con enfoque

COMUNICACIÓN EFECTIVA EN EL MODELO DE ATENCIÓN CON ENFOQUE
BIOPSICOSOCIAL
Responsable
del
Módulo: Magdalena
Cruz-
Coke,
Paulina
Espinosa
CUIDANDO A OTROS...CUIDANDO-NOS
Ps. Magdalena Cruz- Coke C.
Ps. Paulina Espinosa H
Reflexiones acerca de la relación clínica.
Y dirigiéndose, al punto, hacia el acompañante: Muchacho, dijo, llama a Cármides
diciéndole que quiero presentarle a un médico, por la dolencia esa que, hace poco,
me decía que le aquejaba.
Y volviéndose hacia mí, dijo Critias:
-No hace mucho me dijo que por las mañanas, al levantarse, le pesaba la cabeza.
¿Qué te impide hacer ver ante él que sabes de un remedio para su enfermedad? ,
-Nada, le dije. Sólo que venga. Ahora vendrá, dijo………………………………………..
…Como si fuera yo mismo el que estuvo en las garras de esa fiera, cuando me
preguntó si sabía el remedio para la cabeza, a duras penas le pude responder que
lo sabía.
-¿De qué remedio se trata?, dijo él.
Y yo le contesté que el remedio era una especie de hierba, a la que se añadía un
cierto ensalmo que, si, en verdad, alguno lo conjuraba cuando hacía uso de ella, le
ponía completamente sano; pero que, sin este ensalmo, en nada aprovechaba la
hierba.
Y él:
-Haré, pues, dijo, una copia del ensalmo que tú me digas.
A lo que yo repuse:
-¿Cómo lo harás? ¿Persuadiéndome a ello, o sin necesidad de persuadirme?
Y entonces él, riéndose:
-Persuadiéndote, Sócrates, me dijo.
-De acuerdo, dije.
-Y de mi nombre, ¿cómo es que estás enterado?
-Si no lo supiera, ofendería, dijo. Porque no es poco lo que de ti se habla entre los
de nuestra edad, y yo mismo me acuerdo, de cuando niño, que tú andabas ya con
Critias, aquí presente.
-Sí que estás en lo cierto, le dije yo. Hablaré, pues, lo más abiertamente acerca del
ensalmo y de cómo es. Precisamente le estaba dando vueltas a la manera como yo
podía mostrarte su virtud. Porque es uno de tal clase que no sólo tiene la virtud de
sanar la cabeza, sino que pasa con él lo que, seguramente, has oído de los buenos
médicos cuando se les acerca alguien que padece de los ojos, que dicen algo así
como que no es posible ponerse a curar sólo los ojos, sino que sería necesario, a la
par, cuidarse de la cabeza, si se quiere que vaya bien lo de los ojos. Y, a su vez,
creer, que se llegue a curar jamás la cabeza en sí misma sin todo el cuerpo, es una
soberana insensatez. Partiendo, pues, de este principio y aplicando determinadas
dietas al cuerpo entero, intentan tratar y sanar, con el todo, a la parte. ¿O no te
habías enterado de que eso es lo que dicen y que así es?
-Claro que sí, respondió.
-¿Y te parece que dicen bien y das por buenas sus razones?
-Sin duda alguna, dijo.
Y yo que le oí darme la razón volví a cobrar fuerzas, y, poco a poco, me fue
viniendo la audacia y se me fueron caldeando los ánimos. Entonces le dije:
-Así es, Cármides, lo que pasa con esto del ensalmo. Yo lo aprendí, allá en el
ejército, de uno de los médicos tracios de Zalmoxis, de los que se cuenta que
resucitan a los muertos. Por cierto, que aquel tracio decía que los médicos griegos
estarían conformes con todo esto que yo acabo de decir; pero que Zalmoxis,
nuestro rey, siendo como es dios, sostenía que no había de intentarse la curación
de unos ojos sin la cabeza y la cabeza, sin el resto del cuerpo; así como tampoco
del cuerpo, sin el alma. Ésta sería la causa de que se le escapasen muchas
enfermedades a los médicos griegos: se despreocupaban del conjunto, cuando es
esto lo que más cuidados requiere, y si ese conjunto no iba bien, era imposible que
lo fueran sus partes. Pues es del alma de donde arrancan todos los males y los
bienes para el cuerpo y para todo el hombre; como le pasa a la cabeza con los ojos.
Así pues, es el alma lo primero que hay que cuidar al máximo, si es que se quiere
tener bien a la cabeza y a todo el cuerpo. El alma se trata, mi bendito amigo, con
ciertos ensalmos y estos ensalmos son los buenos discursos, y de tales buenos
discursos, nace en ella la sensatez. Y, una vez que ha nacido y permanece, se
puede proporcionar salud a la cabeza y a todo el cuerpo. Mientras me estaba
enseñando el remedio y los ensalmos, me dijo: «Que no te convenza nadie a
tratarte la cabeza con ese remedio, sin antes haberte entregado su alma, para que
con el ensalmo se la cures. Pues también ahora, continuó, cometen los hombres la
misma equivocación, al intentar, por separado, ser médicos del alma y del cuerpo».
A mí me encomendó muy encarecidamente que nadie, por muy rico, noble o
hermoso que fuera, me convenciera de hacerlo de otro modo. Así pues, yo porque
se lo juré -y estoy obligado a obedecerle- le obedeceré; y si quieres que, de
acuerdo con las prescripciones del extranjero, veamos primero de conjurar tu alma
con los ensalmos del tracio, remediaré también tu cabeza.
Pero, si no, no sabría qué hacer contigo, querido Cármides.
Extracto de Los diálogos de Platón.
I.- Introducción
Quisimos iniciar este documento con este extracto que reflexiona respecto de la
práctica de cuidar y de curar a otros. Y que se refería, ya en la Antigüedad, a la
preocupación de integrar al sujeto cuidado.
El objetivo de este módulo quiere no sólo entregarles conocimientos teóricos que
puedan ser de utilidad en el ejercicio de sus profesiones sino que es, sobretodo,
una invitación a reflexionar respecto de su práctica profesional. Esto implica
preguntarse respecto de la percepción de quien tenemos en frente, de nuestros
estilos comunicativos y como éstos influyen en los encuentros que tenemos
diariamente con los usuarios de la Atención Primaria, en el bienestar de nuestros
usuarios y en nuestra satisfacción personal. La invitación se extiende también, a
reflexionar respecto de la importancia del auto- cuidado en los profesionales de la
salud, condición sine qua non para poder cuidar a otros.
II.- Características y condiciones para una Relación de Ayuda
“Es más importante saber qué clase de paciente tiene una enfermedad que
saber qué clase de enfermedad tiene un paciente” W. Osler
La relación de ayuda definida como el encuentro entre un profesional de la salud y
un usuario se basa en la confianza del segundo, el deseo de servir del primero y
tiene como objetivo procurar el mayor bien para el usuario. En este encuentro es
importante la capacidad de establecer EMPATIA del profesional, para lograr la
confianza y la adhesión del paciente. A pesar de que la relación asistencial es
asimétrica; en tanto uno de los participantes necesita ayuda y se encuentra en un
estado de vulnerabilidad y dependencia y el otro ofrece su ayuda y posee los
medios necesarios para hacerlo, el establecer este tipo de relación implica que
quien ofrece la ayuda, cree en la capacidad del otro para asumir responsabilidad en
su proceso de cambio. Por lo tanto, en lugar de definir unilateralmente el problema
y entregar las instrucciones para resolverlo, se propicia la toma de conciencia
respecto a los problemas y se fomenta la toma de decisiones responsable para
resolverlos.
Esta relación es necesariamente personal. Así como el paciente no puede ser
reducido a la enfermedad, el encuentro no es reducible a una mera acción técnica.
El encuentro profesional de la salud-usuario es entre dos totalidades. Es la totalidad
del profesional de la salud, en sus aspectos físicos y biológicos, psicológicos y
espirituales, la que teje la base de una buena relación con el usuario y la que se
pone en juego en la comunicación con él. Durante los años 50, Michael Balint, un
médico inglés se interesó por investigar acerca de la relación médico-paciente y las
implicancias psicológicas de la práctica médica. Un tema abordado en estos
seminarios fue el de los tratamientos que habitualmente se prescribían; la discusión
reveló que la droga más frecuentemente utilizada en la práctica general era “el
propio médico”. Esto significaba que el modo o la atmósfera general en que éste
era administrado y recibido, tenía tanta o más importancia que el tratamiento
sugerido. Interesaba entonces comprender “por qué la droga médico” que estaba
siempre presente, no siempre funcionaba como se esperaba” (Balint, 1957). Los
grupos de Balint también destacaron el hecho de que, en ningún texto se describen
las prescripciones sobre las dosis que debe aplicar el profesional cuando se trata de
su propia persona ni en qué forma y frecuencia debe hacerlo. Sin embargo, en el
transcurso de estos seminarios algunos médicos generales mostraron haber
desarrollado habilidades para contactarse con sus pacientes en un nivel emocional
profundo y significativo aún considerando el breve período de tiempo del que
disponían. Estos estudios se basaron en la relación médico - paciente, sin embargo,
esta realidad es ampliable a la relación profesional de la salud – usuario, ya que en
toda relación de ayuda, es la persona del profesional la que se pone en juego.
Esta relación va a variar, dependiendo de las características de cada actor
(profesional y usuario) y del contexto en que se dé (Bascuñan, 2005). La relación
del profesional de salud con el usuario es considerada el elemento fundante de la
clínica, sin embargo, las características de este vínculo han ido variando a lo largo
de la historia; desde un modelo clásicamente paternalista donde el profesional de
la salud era “dueño de la verdad y el conocimiento” y frente al cual aparecía un
usuario que sólo recibía indicaciones y órdenes de manera pasiva, hasta hoy día
donde se tiende a un modelo más centrado en las necesidades y preferencias del
usuario, recogiendo el respeto por su autonomía. Es difícil definir un tipo de relación
“ideal” porque la atención en salud debe tener elementos “directivos” en la medida
que, es el profesional quien propone al usuario el tratamiento indicado, pero debe
tener también en consideración elementos que se relacionan con las necesidades y
preferencias del usuario, que faciliten y aseguren su adherencia al tratamiento. Una
relación de ayuda exclusivamente paternalista tendrá altas probabilidades de que el
usuario no adhiera al tratamiento y una relación que tienda solo a identificar las
necesidades y preferencias del usuario, puede resultar ineficiente.
Estudios realizados a nivel mundial demuestran que hay un consenso entre los
usuarios respecto de los requerimientos ante los servicios de salud. En España por
ejemplo, un estudio acerca del “paciente del futuro”, realizado por la Fundación
Josep Laporte, destacó como temas relevantes que el sistema de salud debe
atender (en orden de importancia), los excesivos tiempos de espera, la falta de
habilidades interpersonales y comunicacionales de los profesionales de la salud, la
importancia de la continuidad de la atención y la competencia de los
profesionales(Laporte, 2001). Parece entonces que existe consenso entre los
usuarios respecto de lo que esperan de la atención y de los profesionales que los
atienden. Llama la atención que las habilidades comunicacionales están más
valoradas que las habilidades técnicas. Una hipótesis para explicar esto es que las
habilidades técnicas ya se suponen en los profesionales y parece que éstas se
plantean sólo una vez que ya han evaluado la atención recibida.
“A los pacientes no les importa lo mucho que usted sabe, hasta que saben
lo bien que usted les atiende”
En términos generales, podríamos decir que los aspectos relacionales que generan
satisfacción en los pacientes se podrían resumir en (Ruiz Moral,2004):







Percibir interés del profesional de la salud en su persona y en sus ideas y
puntos de vista sobre el problema.
Recibir información clara y adecuada.
Que el profesional mantenga una conducta de escucha activa, afable,
amistosa, educada y con apoyo emocional.
Poder exponer sus expectativas.
Mayor participación en la consulta y en la toma de decisiones.
Que el profesional de la salud realice educación para la salud.
Consultas positivas y tranquilizadoras.
Por su parte, lo que se desprende de las revisiones sobre las conductas que con
frecuencia mantienen los profesionales, éstas parecen no estar en sintonía con lo
que desearían los usuarios. A modo de resumen, se desprende que los
profesionales de la salud utilizan estilos de consulta dominantes y con enfoques
biomédicos (Roter et al, 1997), no suelen atender al paciente como persona (no
prestan atención a su mundo personal, a sus ideas y preocupaciones respecto al
problema) (Little, Everlitt, Williamson et al, 2001), (Rao, Weinberg, Kroenke, 2000)
y no acostumbran a involucrarlos en la toma de decisiones (Coulter, 2002).
En este escenario que puede resultar contradictorio, Ruiz Moral plantea 2 tipos de
relación clínica y los invitamos a identificar y reflexionar sobre cual se acerca más a
su práctica y/o a sus expectativas:
o
o
Relación clínica centrada en la enfermedad o el profesional: enfoque
sobre contenidos predominantemente bio-médicos. El profesional
domina la consulta, con poca participación del paciente, el usuario es
considerado “objeto de estudio”, promueve la observación objetiva
de parte del profesional y poca atención a los aspectos relacionales o
comunicativos.
Relación clínica centrada en el paciente: se promueve la colaboración
entre el profesional y el paciente y se buscan acuerdos sobre la
naturaleza del problema, las preocupaciones del paciente, el manejo
y el plan de cuidados. El profesional considera al paciente como una
persona e incluye la exploración activa de su contexto, de sus ideas,
de sus expectativas y preferencias sobre la dolencia. La explicación
que ofrece el profesional es clara y se adapta a las necesidades del
usuario tratando de seguir un proceso de bi-direccionalidad. Implica
el desarrollo de conductas comunicativas y actitudes que favorecen la
empatía, el apoyo y las manifestaciones de afectos positivas o
negativas.
Actualmente no existen estudios que avalen que la relación clínica centrada en el
paciente sea más efectiva. Lewin (2003) precisa que se necesita más investigación
al respecto. Lo que si vemos en esta revisión es que muchos de los componentes
del enfoque centrado en el paciente sí se asocian con efectos positivos de la
atención. Probablemente, Uds mismos pueden comprobarlo en sus prácticas
cotidianas, ya que las conductas comunicativas que caracterizan estos enfoques se
han asociado con una mayor calidad de la información clínica obtenida, una mejor
comprensión del mensaje del profesional, una mayor satisfacción del paciente, un
mayor cumplimiento de los tratamientos, una mejor utilización de los recursos
sanitarios y una mejora en algunos resultados de salud.
A continuación les presentamos un resumen de algunos estudios que señalan
aquellos aspectos de la comunicación clínica que se han relacionado con los
denominados “resultados de salud”.
Aspecto relacional
Tipo
de
resultado
positivamente
afectado
Sensación del paciente de haber tenido Resolución de síntomas de cefaleas
la
oportunidad
de
discurrí
completamente con el médico sus
problemas
Intercambio encinal entre el médico y Mejoría de síntomas
el paciente
Percepción tras la consulta de que se
ha podido conversar ampliamente su
problema con el médico, se ha recibido
una información clara y que se ha
considerado su opinión a la hora de
establecer un plan de tratamiento
Mejorías significativas en la intensidad
del dolor, en el grado de ansiedad,
disminución de los síntomas asociados
y una mayor recuperación funcional en
pacientes fibromiálgicos.
Percepción de que el médico tiene Mayor capacitación del paciente para
interés en el impacto que el problema afrontar su enfermedad
pueda tener en la vida del paciente, el
que haga promoción en salud y el que
haya sido positivo
Compartir decisiones y ofrecer distintas Menor
morbilidad
psiquiátrica
posibilidades terapéuticas
pacientes con cáncer de mama.
en
Facilitar la expresión de quejas con sus Mejor control de las cifras de presión
propias palabras y ofrecer información arterial diastólica
adecuada
Mayor control del paciente en la Mejor control de las cifras de presión
consulta,
que
demanda
más arterial y de glicemia en hipertensión y
información, así como su expresión de en diabetes.
emociones
ya
sean
positivas
o
negativas
Uso de técnicas de counseling: Mejoría del estado de salud global
discusión de relaciones interpersonales
y estado emocional
Una atención centrada en el paciente no es ni más ni menos que aquella en la que
el profesional se centra en la persona que, en ese momento, tiene ante sí.
Todos los estudios apuntan a la importancia de la relación que se establece en el
encuentro profesional de la salud y usuario. El cómo se lleve esta relación tendrá
incidencia en los resultados buscados y obtenidos. A pesar de que existen múltiples
factores que intervienen y que pueden dificultar la relación clínica: elementos
físicos (ruido, interrupciones), elementos emocionales personales, es de nuestro
interés y objetivo de este módulo ayudarlos a desarrollar habilidades
comunicativas.
III.- Comunicación y bienestar ¿Qué relación tienen?
El poeta Baudelaire, reflexionando sobre las relaciones humanas, escribió “El
mundo funciona por los malentendidos. Gracias al malentendido universal, es que
el mundo se pone de acuerdo; porque, si por desgracia, nos comprendiéramos, no
podríamos jamás ponernos de acuerdo” Con esto, el autor quería significar que, el
acuerdo necesario a la vida social se basa en una superficial comprensión, que
esconde la diferencia radical de las vivencias personales. Esta reflexión pone de
manifiesto la dificultad de los seres humanos para compartir las vivencias y
experiencias personales y las limitaciones de la comunicación, en el sentido que
solo podemos aspirar a tener una compresión parcial del otro.
La comunicación es parte inherente de nuestro “ser social”, pero no por ello es algo
que se nos dé con facilidad. Nuestros intercambios verbales cotidianos están
teñidos por un mundo afectivo privado que le da significaciones particulares a los
gestos y a las palabras, que interpreta al otro atribuyendo intenciones y propósitos.
El ser humano necesita, entonces, de un esfuerzo personal adicional para crear un
“mundo común” y lograr una comunicación satisfactoria con los demás.
Sensaciones como sentirse “incomprendido” o irritado porque un otro no entiende
lo que estamos diciendo, constituyen una fuente de malestar psíquico, ya que nos
dejan el sentimiento de estar aislados. La comunicación ocupa entonces, un lugar
fundamental en la posibilidad de establecer relaciones y vínculos con los otros.
El desarrollo de habilidades y destrezas comunicacionales necesita la consideración
y la toma de conciencia de los aspectos más invisibles que intervienen en el
encuentro del profesional de la salud con el usuario. La personalidad del primero,
su historia personal, familiar y cultural, valores, prejuicios y aspectos conflictivos
emocionales, influyen en la relación con los usuarios. Existe evidencia que la
preocupación por la comunicación con el usuario genera una serie de beneficios,
como por ejemplo en el proceso diagnóstico, favoreciendo la exploración de
distintas áreas de la vida del usuario en un tiempo limitado (Hampton, 1975; Evans
y cols., 1991) y en el mejor uso de los recursos disponibles (por ejemplo evitando
la solicitud de exámenes o indicación de prescripciones innecesarias) (Cole, 1991).
También favorece la adherencia del usuario al tratamiento, aumentando su
confianza y motivación para participar y cooperar (Cockdurn y col., 1987; Laindlaw
y col. 2002). Por ejemplo, se ha señalado que para crear una relación de confianza
con los usuarios en el mundo actual, los profesionales de la salud deben adquirir
nuevas habilidades y actitudes. El reconocimiento que los profesionales de la salud
ya no monopolizan “el conocimiento” y que los usuarios tienden cada vez más a
disponer de medios de información alternativos (internet) (Gerber, 2001) y a
utilizar métodos no tradicionales de tratamiento (Oldendick y col., 2000), implica
desarrollar nuevas habilidades comunicacionales para evaluar la información,
negociar y entregar la mejor alternativa según los valores personales del paciente
(Hall, 2001). Las habilidades comunicacionales de los profesionales de la salud se
ponen en juego también para explorar y anticiparse a las creencias y preferencias
que trae a la consulta el usuario y que frecuentemente no son expresadas (Lang,
2000; Barry y col., 2000).
Así, el desarrollo de habilidades comunicacionales, aumenta la competencia y
seguridad clínica del profesional de la salud y genera un mayor nivel de
satisfacción tanto al usuario como al profesional. Se ha señalado que el predictor
más significativo de la satisfacción del usuario es la comunicación y compañerismo
del profesional de la salud (Little y col., 2001) y que un importante porcentaje de
usuarios cambia de profesional por problemas comunicacionales (Miles, 1990). La
investigación muestra que diferentes patrones de interacción profesional de la salud
- usuario poseen efectos variados en la salud física y mental del paciente y reduce
el
dolor
(Cole,
1991;
Ashbury,
2001).
La eficiencia de un equipo de salud estará relacionada entonces, no solo con la
formación teórica y técnica de sus miembros, sino que también con su capacidad
para provocar la adhesión de los usuarios a los tratamientos sugeridos. Además,
deben asegurar la coordinación y gestión de las tareas de cada uno, a partir de sus
competencias específicas y singulares para, en conjunto, participar en el proceso de
brindar
bienestar
a
los
pacientes.
La relación de ayuda planteada en el contexto de nuestra realidad y, a causa de
ella, tiene limitaciones que no es posible dejar fuera de este análisis. Los
equipamientos de salud en nuestro país no son siempre suficientes y los
profesionales de la salud tienen, normalmente, una sobrecarga de trabajo y un
tiempo limitado para realizar las consultas. Los profesionales y trabajadores de la
salud se ven diariamente sometidos a diversas fuentes de desgaste que pueden
dificultar el desempeño de su labor. Entre éstas se encuentran el contacto con
pacientes críticos, familiares difíciles y la presión de tiempo en sus labores, a lo cual
se suma el contacto continuo e intenso, con el sufrimiento y dolor humano. Esta
actividad laboral, en la que el eje esencial del trabajo estaría determinado por la
ayuda y el apoyo ante los problemas vivenciados por otros, necesita de un esfuerzo
particular para el análisis de las propias prácticas comunicativas y el desarrollo de
técnicas que faciliten y enriquezcan la labor profesional.
Estudios referentes al desgaste profesional (burn-out) señalan algunas variables
protectoras:


grado de autoestima y valoración del autoconcepto de los
trabajadores, pues se ha visto que aquellos que poseen un elevado
autoconcepto son más resistentes a registrar niveles de Burnout (Gold y
Roth, 1993 en Arellano 1999). En este sentido, la autoconfianza se asocia
significativamente con sentimientos de realización en el trabajo (Gil-Monte y
Peiro, 1996 en Arellano 1999). “Los niveles de autoestima en el trabajo, se
asocian positivamente con satisfacción de vida y satisfacción laboral y
negativamente con Burnout” (Carmel, 1997 en Arellano 1999).
grado de
habilidades
sociales
de
comunicación
y
desenvolvimiento que posee el trabajador de salud, lo que se traduce
en buenas
relaciones
interpersonales,
permitiendo
manejar
positivamente el desgaste profesional (Ramírez et al, 1996 en Arellano
1999).
La principal herramienta de trabajo de los profesionales de la salud son ellos
mismos, por lo que aparece como fundamental desarrollar aquellas habilidades
comunicacionales que faciliten su labor profesional y aseguren su autocuidado.
Las destrezas o habilidades más importantes son atender, escuchar, empatizar y
auto observarse:
1.Atender:
Las relaciones interpersonales saludables requieren de un cierto tipo de presencia,
de un “estar con” la otra persona realmente. Significa dejar de sentir al otro como
un objeto y asumirlo como sujeto, al igual que uno mismo, lo que quiere decir que
el usuario que tenemos enfrente no es un “diabético” sino que es una persona con
historia, creencias, necesidades, que sufre además de diabetes. Atender significa
además, hacer el esfuerzo para, que en el momento en que estamos con el usuario
nuestra atención esté focalizada en él y no atenta a otros estímulos que, con
seguridad, estarán demandando nuestra atención.
2.Escuchar:
Esta importante habilidad nos permite tanto obtener información relevante como
establecer y construir la relación. Cuando alguien se siente escuchado percibe que
es bien recibido, respetado y considerado. Tiende a sentirse cómodo y a expresarse
con facilidad. En cambio cuando no estamos seguros de ser escuchados perdemos
interés en seguir hablando e incluso llegamos a contrariarnos.
Escuchar es captar todos los indicios que emite el otro. No se escucha solo con los
oídos, uno escucha con sus ojos y su tacto, tomando conciencia de los sentimientos
y emociones que surgen dentro de uno, también con la mente, el corazón y la
inteligencia. Es preciso escuchar –no críticamente- las palabras del otro, las
expectativas latentes, pero no expresadas del usuario (búsqueda de solución
inmediata, un consuelo, temores, ansiedades); todas las claves que rodean las
palabras. En este sentido, “se escuchan” los sonidos y el silencio, los movimientos
corporales, el contexto, el mensaje verbal, los tonos, las miradas, suspiros, etc.
Si bien escuchar aparece como una destreza de baja complejidad, hacerlo no es tan
fácil como se piensa. Existen también los filtros de la escucha. Estos filtros se
refieren a todas las fuentes internas, personales de quien escucha; que fortalecen,
desvían o interfieren la comunicación. Estos filtros pueden ser: recuerdos, valores,
intereses, sentimientos, actitudes, experiencias pasadas, expectativas y prejuicios,
entre otros.
Escuchar es altamente selectivo. Dependiendo de la situación, de los motivos y
circunstancias del que escucha, se activan diferentes interacciones mentales
inconscientes que tiñen nuestra escucha. Si nuestra percepción es positiva y no
crítica, ella nos hará más receptivos hacia lo que está pasando o lo que nos están
diciendo, lo que hace que de vuelta aumente nuestro interés en el otro.
Las emociones juegan un rol fundamental a la hora de escuchar. Ellas pueden llegar
a constituirse en distractores internos que logran desconectarnos de lo que estamos
escuchando. Cuando nos sentimos muy emocionados (positiva o negativamente)
nos cuesta mucho escuchar. Aquí podemos aplicar dichos comunes tales como
“cada uno escucha lo que quiere” o “no hay peor sordo que el que no quiere oír”.
3.Empatizar:
La empatía es una de las principales habilidades para lograr una comunicación
eficaz. De manera general, es la capacidad de ponerse en el lugar del otro sin
abandonar la propia perspectiva ni, necesariamente estar de acuerdo con él. Según
Platt y Godon mostrar empatía no significa estar de acuerdo con el paciente sino
que es expresarle comprensión respecto de lo que siente.
El escuchar, comprender y expresar la comprensión es lo que denominaremos
compresión empática o agudeza empática. Definido en forma amplia, el concepto
de empatía corresponde a la capacidad para comprender los roles, sentimientos y
actitudes de los demás.
La agudeza empática por lo tanto, consta de dos partes:
a) Comprender
b) Expresar esa comprensión.
al
otro.
a.- La comprensión: Es fundamental saber escuchar si se quiere comprender a
otra persona. Ivey ve que la habilidad de escuchar y la conducta del atender están
estrechamente relacionadas con la empatía. Si uno quiere ser empático, parece ser
esencial que sea capaz de escuchar cuidadosamente.
Cabe destacar que los componentes no verbales, tales como el contacto ocular, la
inclinación del tronco, y la distancia adecuada son muy importantes para lograr
altos niveles de empatía. En la empatía, como habilidad clave para construir
relación, los aspectos no verbales son de mayor trascendencia y efectividad que los
verbales. La integración de los elementos no verbales con los verbales es lo que
transmite autenticidad al mensaje basado en la empatía, (ello es el resultado de la
congruencia entre el fondo y la forma). Las habilidades para ser empáticos pueden
aprenderse, pero para que estas sean genuinas lo que el profesional de salud debe
hacer es integrar los elementos de la empatía dentro de su estilo natural de
relación (Ruiz Moral, 2004)
“No existen consejos para los sentimientos, ni recomendaciones para la
ira, la tristeza o el miedo, sólo la compañía y la comprensión” J. Waisberg
b.- Expresión de la comprensión: Egan afirma que no basta con comprender,
sino que es necesario dialogar con el otro. La capacidad de ser empático en una
relación con otros, se revela cuando se comunica.
Cuando se comunica la comprensión, se muestra al otro, por así decirlo, que hemos
tomado nota de sus sentimientos y experiencias. Esta comunicación requiere de
una actitud y de una forma para expresarlo adecuadamente. Algunos requisitos a
tener en cuenta son:



No criticar: La empatía no es un fenómeno frecuente en el trato cotidiano
entre las personas. Normalmente criticamos la conducta y la experiencia del
otro, “como se te ocurre hacer eso”, “es una tontera lo que está pensando”,
“como puede pensar eso”. La emisión de juicios, sobre lo que el otro está
vivenciando y comunicando, es incompatible con la empatía.
Captar el marco de referencia interno del otro: Esto es la perspectiva
personal del otro frente a sus experiencias; su modo de vivenciar lo que
sucede. Si logramos captar lo que el otro goza, sufre, cómo vivencia su
experiencia, podremos aprehender lo íntimo y personal, y estaremos
comprendiendo empáticamente. Un ejemplo de esto podría ser el entender
el significado del comer y de las comidas para un diabético y lo que, desde
esa perspectiva personal, significa una dieta.
Reconocer la experiencia personal y los sentimientos: Para cada
sujeto, los mismos hechos o experiencias pueden tener distinto significado y
resonancia. La experiencia personal o íntima es el cúmulo de significados
personales, expresados en sentimientos. Así, lo peculiar de cada sujeto
frente a una situación determinada, es lo que él siente en ese momento. Al
comprender
empáticamente,
intentamos
captar,
precisamente,
la
experiencia personal del individuo.
María, 51 años. Padece de artritis reumatoidea, que en los últimos meses ha estado
muy bien controlada. Se ha operado recientemente del pie derecho.
Entrevista 1
P: el traumatólogo me dijo que debería operarme también del otro pie, pero yo ….
no
se…
me
preocupa
operarme
M: a mi me parece bien, ahora está bastante bien controlada la artritis.
P: … si, pero es que también ahora, con mi madre en casa…
M:
¿tiene
usted
mas
trabajo,
no?
P:
bueno…,
claro,
es
más
difícil,
ella
no
se
puede
mover
M:
¿no
tiene
usted
más
hermanos?
P:
si,
somos
3.
M:
¿viven
fuera?
P:
no,
viven
aquí
M:
¿no
pueden
ayudarla
con
su
madre
durante
algunos
días?
P: lo veo difícil, mi madre vivió siempre con una de mis hermanas, hasta hace 2
meses… y …. (haciendo un gesto de negación con la cabeza, cerrando los ojos,
encogiéndose algo de hombros) de repente decidió no tenerla más tiempo.
M:
¿podría
intentarlo
con
su
otra
hermana?
P:
…
si
M: muy bien inténtelo y aproveche ahora para operarse.
Entrevista 2
P: el traumatólogo me dijo que debería operarme también del otro pie, pero yo ….
no
se…
me
preocupa
operarme
M: a mi no me parece mal, ahora está bastante bien controlada la artritis. ¿Por qué
le
preocupa?
P: … es que hace dos meses mi madre está conmigo en casa…
M:
mmmm
¿se
encuentra
usted
tal
vez
sobrecargada?
P:
si,
bastante
M: ya, la entiendo. Se podría plantear dejarla con algún hermano. ¿Es esto posible?
P:
si,
si,
somos
3.
M:
…
¿entonces?
P: normalmente mi madre vivía con una de mis hermanas en el piso que ella tenía
arriba. Ella la ha cuidado de siempre, como yo estoy como estoy… Incluso ella le
dejó en vida el departamento y todo lo que tenía, pero hace dos meses que mi
hermana sin que sepamos por qué, se negó a que siguiera viviendo arriba y me la
tuve
que
traer
yo
M:
(Silencio)
P: lo estamos pasando muy mal por todo esto, especialmente mi madre (empieza a
llorar)
M: (le alarga un pañuelo). No me extraña que esto la esté afectando
P: mi
otra hermana tiene 3 hijos y es más difícil
para ella
M: me doy cuenta de que en este momento sea difícil para usted tomar una
decisión de este tipo.
Este ejemplo demuestra que los pacientes expresan sus emociones o dan pistas
que lleven a ellas, si el profesional de la salud sabe aprovechar estas pistas.
También pone de relieve cómo la empatía puede ser útil a éste para obtener
información de calidad.
Aunque a primera vista pareciera ser relativamente fácil expresar la comprensión
del otro de una manera empática al nivel básico, se ha visto en general, que
cuando se está en proceso de aprendizaje de esta habilidad son más frecuentes los
errores que su uso adecuado. Dentro de los obstáculos más comunes se
encuentran:
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El cliché o estereotipo: Este error consiste en usar muletillas o reflejar los
sentimientos de una forma monótona como: “Tú sientes...”, “tú piensas...”,
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también el usar lugares comunes tales como: “te entiendo perfectamente” o
dar respuestas aplacadoras del tipo: “a todos los jóvenes les pasa lo
mismo”, “no te preocupes, yo sé que eso les pasa a todos”. Como la
comunicación de la agudeza empática pretende mostrar nuestra
comprensión del otro, también ayudarle a aclararse y a seguir presentando
material relevante que sirva para su desarrollo, este tipo de respuestas
puede crear distancia, hacer sentir al otro que lo que está sintiendo o
expresando no tiene importancia o no se toma en serio. También se puede
ver como que el que las usa, está respondiendo por obligación o rutina.
La pregunta cerrada: Cuando para ayudar al otro le hacemos una
pregunta cerrada o específica, le cerramos el camino a una exploración más
libre de su área de conflicto. En este sentido, la pregunta que ayuda debiera
ser abierta; ésta permite examinar y llegar al núcleo de la cuestión por
aproximación sucesiva. Con la pregunta cerrada se corre el riesgo de que el
otro “responda” a la inquietud que tiene el que la hizo, pero no
necesariamente se responderá a sí mismo para irse aclarando. Un ejemplo
simple de esto sería preguntar ¿qué es lo que usted come? en vez de
preguntar ¿come usted verduras?.
Empatía de nivel profundo fuera de lugar: Esta tiene mucho de
interpretación y de confrontación. La empatía de nivel básico tiene como una
característica, ayudar a crear un clima de confianza. Si se hace una
comunicación de nivel profundo en las primeras etapas, esto en vez de
facilitar el camino, lo obstruye y entorpece. Una interpretación de lo que
está implícito en el mensaje básico de una persona casi siempre provoca
reacciones negativas como rechazo, bloqueo, si se da al comienzo de la
creación de una relación.
Imprecisión: La comunicación de la empatía de nivel básico tiene que ser
precisa. Si su comprensión del otro es imprecisa, éste se lo hará saber de
muchas maneras: quedarse callado, hablar superficialmente, irse por la
tangente. Lo más positivo que podría suceder es que contestara: “no, no es
lo que quise decir” y explicará de nuevo.
Comprensión fingida: A veces es difícil comprender lo que otros están
comunicando, aunque se esté muy atento a él. Si la persona está confusa,
va de un tema a otro, en un estado emocional muy intenso, todo esto va a
afectar la claridad de su comunicación. Sucede también que el que escucha
pueda estar distraído, absorto en sí mismo y no comprenda. En estas
ocasiones, las personas optan por afirmar con la cabeza, emitir unos mmh
de comprensión, sonreír comprensivamente, o decir “sí, entiendo”, para
pasar el mal momento de la no comprensión, de la distracción. Estas
actitudes no son respetuosas de ningún modo y la autenticidad exige que
admitamos nuestra confusión o nuestra distracción. Si no entiende algo,
puede usar la clarificación, entregando la comprensión tentativa de lo que
escuchó o entendió, pidiendo que le confirme o aclare lo que dijo.
Repetición mecánica: Este problema se da con frecuencia cuando
comenzamos el aprendizaje de comunicar nuestra comprensión de lo que el
otro dijo. Es un mal parafraseo, repitiendo palabra por palabra el mensaje
del otro. Por ejemplo: “estoy aburrido que no mires y no digas nada”.
Respuesta: “estás aburrido que te mire y no diga nada”. Una buena
comprensión empática, por el contrario, implica resaltar el núcleo del
mensaje, lo básico, sin distorsionarlo.
Ir demasiado rápido o dejar que el otro vague sin dirección: Una
buena comunicación requiere que la persona dé la oportunidad al que está
hablando de decir lo que quiere decir, pero también sin dejar que vague sin
dirección. Esto es, se requiere un equilibrio entre no interrumpir y un no
permitirse ser espontáneo. Es necesario permitir que el usuario organize sus
pensamientos. Muchas veces la recolección apresurada de información lleva
a errores diagnósticos. Por ejemplo Beckman y Frankel, grabaron entrevistas
realizadas por médicos internistas y encontraron que en el 69% de los casos
los pacientes fueron interrumpidos en los primeros 18 seg. En el 77% de
estas entrevistas no se detectaron todas las razones que habían llevado al
paciente a consultar. Cuando se interrumpe el hilo del pensamiento del otro,
generalmente es producto de la ansiedad, provocando desconcierto o
pérdida del núcleo que está explorando, al que es interrumpido.
Por otra parte, el no permitirse ser espontáneo, dejando que el otro hable y
hable hasta que no tenga qué decir, consigue perder muchos sentimientos y
experiencias, que de ser tomadas a tiempo permitirían avanzar más rápido y
ayudar efectivamente a la autocomprensión del otro. Como sugerencia, se
puede decir que, una buena medida del momento en que es adecuado
“interrumpir” es cuando nos podemos responder la pregunta “¿qué está
sintiendo la persona en este momento? También ayuda a la buena
interacción una interrupción espontánea especialmente cuando la persona
que está comunicando se está desviando del tema, comienza una
comunicación circular, o simplemente se está hablando a sí mismo como
gozando de su verborrea. El buen comunicador interrumpe de manera no
consciente, o atendiendo a sus claves corporales (como la sensación de
fastidio, de aburrimiento, sensación de tensión o de vacío).
Así como la “interrupción” desacertada es producto de la ansiedad, el no
permitirse ser espontáneo, que a veces se mal entiende como “respeto por
el otro”, por lo general está ocultando el temor a expresar mal lo que uno
está comprendiendo, o por el desinterés que provoca el que se comunica
con sus ”vuelos”, vaguedades o expresiones desprovistas de sentimiento. Es
importante señalar que nuestro cuerpo nos puede ayudar mucho a darnos
cuenta de cómo nos está llegando lo que el otro dice. Por lo general, el
sentirnos soñolientos, aburridos o desganados nos puede estar indicando
que el otro está siendo poco concreto, no está expresando sentimientos o se
está evadiendo de la situación.
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Lenguaje inapropiado: En general, la expresión de la empatía debiera ser
adecuada a la experiencia y nivel cultural del otro, y también en el lenguaje
que le es más natural al que está expresando su comprensión del otro. Se
pueden producir problemas cuando se usa un lenguaje muy técnico o
intelectualizador, o por el contrario, un lenguaje que revista vulgaridad, todo
lo cual resta espontaneidad, riqueza y precisión a la experiencia que el otro
ha comunicado.
El riesgo que se corre con el lenguaje técnico, especializado e
intelectualizador es que o bien el otro no lo comprenda y desvíe su atención
a preguntar el significado, o los pase por alto, no lográndose el objetivo de
la respuesta empática. También puede suceder que la comunicación se lleve
a un nivel intelectual y relativamente alejado de los sentimientos
inmediatos.
4-.- Auto observación
El conocer los propios sentimientos, emociones, necesidades, valores, etc., le
permite a la persona comprender su forma habitual de comportarse en las
relaciones interpersonales. Puede reconocer entonces las conductas de los demás
que le duelen o le molestan, así como la forma en que tiende espontáneamente a
reaccionar ante ellas.
La auto observación permite tomar conciencia de cómo nos estamos comportando y
cuáles son nuestras fortalezas y debilidades en el ámbito del comportamiento
social. En este proceso, debemos aprender a conocer y manejar nuestras
respuestas emocionales, tales como la ansiedad, rabia u otros sentimientos.
El impacto de los contra-sentimientos
Se denomina contra-sentimientos a la amplia gama de respuestas emocionales que
tiene el profesional frente a un usuario. Toda persona tiene distintos modos de
enfrentar situaciones complejas, las cuales le generan contra-sentimientos. Estos
pueden ser: bloqueo emocional, risa nerviosa, enojo, querer huir de la situación,
etc. Es normal que surjan estos contra-sentimientos, pero tener conciencia de ellos
evita que éstos dificulten o bloqueen nuestra capacidad de ayuda.
El aprender a detectar y controlar nuestros contra-sentimientos constituye un
desafío para poder lograr ayudar al otro realmente. Todo ser humano responde
frente a los sentimientos de los demás con un contra-sentimiento. Si no estamos
concientes de nuestras respuestas emocionales, éstas nos controlarán a nosotros y,
sin que nos demos cuenta influirán en nuestras intervenciones. Por lo tanto todo lo
que hagamos por reconocer y manejar nuestros contra-sentimientos nos permitirá
ayudar más eficientemente.
IV.- Auto - cuidado
La auto- observación es una práctica fundamental que está relacionada con el autocuidado. El tema del desgaste profesional o el “Síndrome del Burnout” es un
elemento central en la realidad de los equipos de trabajo y aquellas personas que
trabajan en relación de ayuda con quienes sufren. Estos equipos y personas se
pueden enfrentar a un alto grado de agotamiento profesional y causar trastornos
psicológicos y físicos graves. La definición por excelencia del burnout corresponde a
que éste es "un estado de fatiga o frustración que aparece como resultado de la
devoción a una causa, a un estilo de vida o a una relación que no produce las
recompensas esperadas" (Freudenberg, 1974). Hay que destacar que este
fenómeno no se produce por exceso de trabajo y, por tanto, no puede curarse sólo
con unas vacaciones. El énfasis no está puesto exclusivamente en el trabajo, sino
que, en una especie de "erosión del Espíritu", que va produciendo la pérdida de la
fe en el trabajo de ayudar a otros. Es decir, el desgaste profesional aparece,
especialmente, en los trabajos con otros que implican una intensa vocación y
dedicación de los trabajadores y en donde la desilusión va reemplazando a la visión
idealista de la tarea que se realiza. Se va produciendo una disminución de la
energía y del propósito en los trabajadores de ayuda, por las condiciones del
trabajo
(Tobar,
2006).
El burnout se distingue del estrés respecto a la variable tiempo, pues mientras
éste es un estado, el burnout es un proceso que ocurre en un tiempo prolongado,
por lo que ambos pueden diferenciarse en términos retrospectivos en función de
cómo se han instalado en el trabajador o el equipo y no por la sintomatología, que
puede ser similar en ambos fenómenos.
En términos descriptivos, el burnout es un proceso que comienza con niveles
excesivos de tensión que va produciendo estrés, a través de las sensaciones de
irritabilidad, tensión y fatiga, que desencadena la adaptación defensiva del
trabajador a la tensión excesiva, lo que se refleja en el desligamiento afectivo de su
entorno, del equipo de trabajo y los pacientes, poniéndose crítico, apático y rígido.
Para identificar el burn out se describen cuatro grandes grupos de síntomas:
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Síntomas físicos: se observa un cansancio mayor a las demandas propias
del trabajo, fatiga, lentitud, dolores de cabeza y jaquecas frecuentes.
También existen alteraciones del sueño, el apetito y el deseo sexual y otras
somatizaciones ligadas al aparato digestivo, como el colon irritable y las
úlceras, problemas en la piel, como alergias y dermatitis y los problemas a
los huesos, como la artritis y la artrosis.
Síntomas emocionales- afectivos: aparece la desmotivación, la
irritabilidad, aburrimiento, la sensación de vacío, el deterioro del
autoconcepto y disminución de la autoestima, la visión negativa de la vida,
de los otros y el pesimismo en relación al futuro y la culpa o la omnipotencia
frente al logro de los usuarios. Además, se vive entre los polos de la
impotencia y el control absoluto, la autoculpabilización o la externalización
de ésta y la fantasía de abandono o cambio de trabajo. También aparecen
sentimientos depresivos profundos, sentimientos de culpa frente al deseo de
evitar el contacto con los usuarios sintiendo, al mismo tiempo, que se
debería ayudarlos, junto a sentimientos de baja satisfacción laboral.
Síntomas
cognitivos: confusiones,
dificultad
o
incapacidad
para
concentrarse, racionalización de las distintas situaciones, preocupación
permanente, pensamientos repetitivos y olvidos, rigidez en la forma de
funcionar y de pensar, actitudes de desapego y defensivas, pesimismo,
omnipotencia y desorientación.
Síntomas conductuales: llegar tarde al inicio de la jornada laboral,
trabajar muchas horas con pocos logros, el ausentismo laboral, la pérdida
del entusiasmo, el aumento de las quejumbrosidad y el ser “miradores
crónicos del reloj”. Además, se produce un aumento del nivel de frustración,
el aburrimiento, indiferencia, la rigidización en las relaciones y la dificultad
para tomar decisiones. Todos estos síntomas se expresan en las
interacciones con los otros; tanto con los pacientes como con los colegas y
se expresan, también, en el cambio de relaciones con seres significativos.
Respecto a indicadores objetivos, se encuentran la disminución significativa en el
desempeño laboral durante un período de varios meses, que es observado por los
usuarios y que se traduce en una menor calidad del servicio. Además, los otros
integrantes del equipo notan una menor eficacia y ausentismo y perciben una
pérdida general del interés en los temas relacionados con el trabajo o servicio. Hay
que enfatizar que todos estos indicadores no se producen por incompetencia
laboral, ni trastornos psicopatológicos o problemas familiares.
La auto-observación y el auto-cuidado son responsabilidad del profesional de salud
del mismo modo como nosotros esperamos que el usuario se haga responsable de
su salud. Desde una perspectiva individual implica salir del rol de cuidado de otros
y mirarse a uno mismo como ser adulto que debe hacerse cargo de sí mismo y que
forma parte de un equipo de trabajo, que es herramienta principal para el
autocuidado. Podemos aprender a percibir y a percibirnos, a ocupar el cuerpo como
sensor de los malestares y a registrar oportunamente estas señales (dolores,
malestares), a tomar conciencia de nuestras necesidades, horarios de descanso,
hábitos posturales, reacciones ante situaciones de estrés y desarrollo de habilidades
comunicacionales. En este sentido, es necesario recuperar la comunicación con
nosotros mismos en cuanto a darnos cuenta y respetarnos cuando necesitamos y
debemos descansar, cuando tenemos hambre, cuando debemos ir al baño, cuando
sentimos dolores a los que debemos prestar atención y registrar las molestias
psicológicas.
Es necesario, igualmente, mantener áreas personales de la vida libres de
contaminación temática, es decir, mantener espacios donde poder oxigenarse y
nutrirse de actividades totalmente diferentes a las del trabajo. Las características
de este espacio, es que la persona debe sentirse completamente libre de toda
presión, tensiones y recuperar energía. Además, debe evitarse la contaminación
de los espacios de distracción, que significa seguir trabajando en los lugares y
tiempos de recreación y, también, impedir la saturación de las redes
personales de apoyo, donde padres, pareja, hijos, amigos, se sobrecargan
injustamente, pues no están preparados para recibir los contenidos del alto impacto
emocional de las experiencias. De esta forma, se corre el riesgo de generar
distanciamiento y aburrimiento en los demás que no están en contacto con el tema.
(Tobar, 2006)
Finalmente, cabe señalar que se ha visto que es imprescindible que la persona evite
el autoresponsabilizarse en exceso, es decir, hay que aprender a reubicar la
responsabilidad de los diferentes acontecimientos y daños donde corresponde,
siendo el pedir disculpas por los errores, una condición que permite la reparación
de los daños producidos, por ejemplo, producto de un inadecuado manejo de
conflictos.
V.- Para terminar…
La relación clínica es una relación personal, única y compleja. Constituye la base de
la relación de ayuda, que ha ido evolucionando desde una relación paternalista
donde el profesional de la salud tenía el poder y el conocimiento a una relación
donde tanto los aspectos técnicos como los relacionales tienen importancia.
Es por esto que el desarrollo de una comunicación eficiente, empática por parte del
profesional de la salud es imprescindible para el ejercicio cotidiano de sus labores.
Esta comunicación considera el desarrollo de habilidades de escucha, de atención y
de observación tanto del usuario como de sí mismo.
Bibliografía:
1. Fundació Biblioteca Josep Laporte. The futur patient project. Focus Group
Research in Spain. Barcelona: Fundacio Biblioteca Josep Laporte. Julio,
2001.http://www.fbjoseplaporte.org/cat/formacio/focus_groups_spain.pdf