Download Otras manifestaciones de la idea suicida

Evaluación y Tratamiento
del proceso suicida
Dr. Alexis Mussa
Médico Especialista en Psiquiatría
alexis.mussa@astrazeneca.com
5 de diciembre de 2011
Con aportes de:
Pablo Gagliesi
Sergio Halsband
Santiago Levín
Daniel Matusevich
Gabriel Schraier
Esteban Toro Martínez
Suicidio como causa de muerte
 1.000.000 muertes al año
 Mortalidad global 16/100.000
 9,7 en H y 2,7 en M en Argentina
 1,5% de todas las muertes
 10º en el mundo (11º en EEUU)
 4º en el mundo para personas entre
los 15 y los 44 años
 2º causa en algunos países entre
los 10 y los 24 años
Hawton 2009, WHO 2007, Levi 2003
Suicidio como causa de muerte
Las tasas de suicidio entre los jóvenes
han ido aumentando al punto que se han
transformado en el grupo de mayor
riesgo en una tercera parte de los países
(World Health Organization, 2007).
Intentos de suicidio vs.
suicidios consumados
Los intentos superan a los suicidios
consumados unas 10 a 25 veces (Maris, 2005)
Más recientemente, la relación hallada
fue 30:1 (Kessler, 2005), disminuyendo esta
relación en individuos con enfermedad
afectiva mayor
Proceso suicida
1. Consideración
2. Ambivalencia o Confrontación
3. Toma de decisión
“Suicidalidad”
Ideación suicida



Deseos de morir
Deseos de suicidarse
Plan suicida
Conducta suicida


Baja letalidad
Alta letalidad
Suicidio consumado
Conducta suicida - Suicidabilidad
Suicidio
Intento
suicida
Plan suicida
Idea suicida
Deseo de morir
Gestos suicidas
???
Consideraciones etiológicas
El suicidio es un evento multiicausal en el que intervienen factores
psicológicos, biológicos, sociales y culturales.
Trastorno Psiquiátrico
Biología y
Genética
Ambiente
Psicosocial
Historia
Familiar
Personalidad
Modificado de
Modelo de Blumenthal y Kupfer
La construcción del comportamiento suicida
Genotipo
Endofenotipos
Neuroquímicos
Factores
ambientales
Neuroanátómicos
Comorbilidad
Rasgos
Comportamiento Suicida
Estresores
inmediatos
Factores de riesgo de suicidio
Dependientes de estado (distales) (Diátesis)





Carga genética
Características de la personalidad (ej. pesimismo,
desesperanza, impulsividad o agresión)
Crecimiento fetal restringido y circunstancias
perinatales
Eventos vitales traumáticos precoces
Alteraciones neurobiológicas (ej. disfunción
serotonérgica e hiperactividad del eje hipotálamohipofisario)
Hawton 2009
Factores de riesgo de suicidio
Dependientes de rasgo (estresores
proximales)





Trastorno psiquiátrico
Trastorno físico
Crisis psicosocial
Disponibilidad de medios
Exposición a modelos
Hawton 2009
Factores de riesgo de suicidio
Primarios (clínicos)




Patologías Eje I y Eje II
Ideación suicida
Antecedentes de suicidio
Historia familiar
Secundarios (psicosociales)



Maltrato infantil
Situaciones adversas permanentes
Estresores psicosociales agudos
Terciarios (demográficos)



Género masculino
Adolescencia o vejez
Pertenencia a grupos minoritarios
Rihmer, 2006
Evaluación de paciente en riesgo
Edad y otra información demográfica
Presencia de trastorno médico o psiquiátrico específico,
incluyendo abuso/dependencia de sustancias
Monitoreo directo e indirecto de uso de sustancias
Sentimientos de desesperanza y otros síntomas
asociados con riesgo suicida en grupos específicos (ej.
mala calidad del sueño en ancianos)
Historia familiar de conductas suicidas (incluyendo
letalidad y métodos)
Estresores recientes relacionados con el trabajo o
relaciones
Presencia/ausencia de apoyo social
Meyer et al. J Clin Psychiatry 2010;71:1040-6.
Valoracion del riesgo
Algunos mitos
El que se quiere matar no lo dice
El que lo dice no lo hace
El suicidio no puede ser prevenido pues ocurre
por impulso
Con personas en riesgo no hablar de suicidio
dado que se lo puede incitar
Los suicidas no emiten señales sobre lo que van
a hacer
El suicida desea morir
Perez Barrero, Htal. Neuropsiquiátrico de La Habana, Cuba
Valoracion del riesgo
SEXO: la tasa de suicidios consumados es 3 a 4 veces más
alta en varones. Mujeres intentan el doble.
EDAD: la tasa de suicidios consumados se incrementa con
la edad, mientras que la tentativa de suicidio decrece.
ESTADO CIVIL: mayor riesgo en separados seguido por
solteros. El matrimonio, especialmente si se tiene hijos
actua como un factor protector.
MEDIO: El medio urbano se asocia a un mayor riesgo, que
aumenta proporcionalmente al número de habitantes.
SITUACION LABORAL: mayor riesgo en desocupados.
Valoracion del riesgo
ACONTECIMIENTOS VITALES: en los 6 meses previos a la tentativa
suicida , es posible encontrar algún tipo de acontecimiento vital
estresante; entre los ancianos, la jubilación y enfermedades somáticas.
Entre los jóvenes, problemática económica y separación.
ENFERMEDADES MEDICAS: enfermedades que cursan con dolor, de
evolucion crónica, incapacitantes, alteraciones de la imagen corporal.
RAZA: raza blanca 3:2.
TENTATIVAS PREVIAS: factor de riesgo más importante.
Aproximadamente 50% de los pacientes vuelven a realizar una
tentativa autolítica. El período de mayor riesgo es en los meses
posteriores.
HISTORIA FAMILIAR DE INTENTOS O SUICIDIOS CONSUMADOS.
Valoracion del riesgo
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
ABUSO DE SUSTANCIAS
TRASTORNOS DEPRESIVOS
EZQUIZOFRENIA
El 95% de los pacientes que intentan suicidarse tienen un trastorno
mental diagnosticado.
Los trastornos depresivos conforman el 80% de ese perfil, la
ezquizofrenia el 10%.
Entre las personas afectadas mentalmente el 25% son
dependientes de alcohol.
Patologías con alta suicidalidad
Trastornos afectivos
 Depresión unipolar
 Depresión mayor
 Distimia
 Trastorno bipolar
 Depresión
 Estados mixtos
Esquizofrenia
 Episodio psicótico
 Depresión postpsicótica
Trastornos de Personalidad (TLP y antisociales)
Trastornos por uso de sustancias
TEPT
M.M. Pérez Rodríguez , E. Baca
García , Díaz Sastre y col.
J Clin Psychiatry 2008;69:1920-1927
Low serum cholesterol may be
associated with suicide attempt
history
Métodos empleados
HOMBRES
MUJERES
Arrojarse
5%
Otros
17%
Ahorcam.
13%
Arma de
Fuego
1%
Ahogam.
12%
Monóxido
24%
Ingesta de
Drogas
44%
Ahorcamiento
24%
Arrojarse
5%
Arma de
Fuego
5%
Ahogados
Ingesta de 7%
Drogas
18%
Otros
17%
Monóxido
8%
Gunnell D. International Review of Psychiatry 2000
Methods of suicides, England and Wales, 1988-1990
Autoagresión
y
Suicidio
“Especialidad Borderline”
John Mack 1975
“Quiero cortarme. Quiero ver el dolor, es la parte más
física para mostrar. El dolor interno no puede mostrarse.
Quiero cortarme y mostrarlo. Necesito sacarlo.
¿Sacar qué? MI DOLOR”
Relato de una paciente borderline debatiéndose con sus impulsos,
Gunderson 2001
Los pacientes borderline están el 44% de su
tiempo pensando en cómo matarse
Zanarini et al 1998
AUTOAGRESIÓN: POR QUÉ, PARA QUÉ
Para sentir dolor físico
Como autocastigo por ser “malo”
Para controlar sentimientos propios
Para ejercer control
Para expresar enojo
Para “sentir”
Como búsqueda de alivio
Shearer 1994
SUICIDIO Vs. PARASUICIDIO
Estadísticas en TLP
TLP nutren las estadísticas de tentativas suicidas
y suicidios consumados
Suicidio en un 10 % de los pacientes, 50 veces
mayor que en la población general
Las conductas autolesivas se observan en el 75%
de los pacientes y su frecuencia se incrementa
hasta un 90% si se incluyen los episodios no
mutilantes
Las amenazas e intentos de suicidio alcanzan su
máximo al inicio de la enfermedad, alrededor de
los 20 años, mientras que los suicidios
consumados se realizan entre los 30 y 35 años
Lancet 2004; 364: 453-61, Am J Psychiatry 1994; 151: 1316-1323.
Pacientes con antecedentes antisociales
Pacientes esquizoides, paranoides, impulsividad
general, abuso o dependencia de sustancias
Situacion vital caracterizada por aislamiento y/o soledad
Factores de riesgo en TLP
No existe ningún factor de riesgo o combinación de
factores que tengan una sensibilidad o especificidad
suficiente para seleccionar a los pacientes con ideación
suicida que van a intentar suicidarse
Las principales características que coinciden con la
población general son: sexo masculino, edad 30-35 años,
estado civil (soltero, viudo o separado), desempleado,
falta de soporte social, antecedentes familiares de
suicidio, pérdidas recientes, alteraciones en el contenido
del pensamiento (desesperanza, culpa, ruina), dolor o
enfermedades crónicas, utilización o planificación de un
método de alta letalidad y la resistencia a los
tratamientos.
Prevención del suicidio
No existe un abordaje único que pueda conducir
a una reducción significativa en las tasas de
suicidio
Estrategias de prevención se basan en 2
abordajes:


Poblacionales: restricción general a medios que
faciliten el suicidio, entrenamiento de personal de
atención primaria e implementación de dispositivos
de intervención en las crisis
Relacionadas con individuos de alto riesgo: proveer
ayuda y tratamiento a los sujetos individuales que
estén experimentando una crisis suicida
Prevención del suicidio
La mayoría de las personas (76,8%) se
encuentra sola durante el proceso suicida
En aprox. la mitad de los suicidas el período que
media entre el primer pensamiento suicida y el
intento dura 10 minutos o menos
Existe alguna posibilidad de contacto
interpersonal con pareja, familia o amigos
Los profesionales parecen tener una limitada
capacidad de intervención durante esta fase
Prevención del suicidio
Aunque se pueden hacer muchas cosas para
disminuir la probabilidad de que alguien se
suicide, no se puede predecir el resultado del
tratamiento
El profesional interviniente no puede controlar
todo lo que sucede
Piedra movediza
Algunos hechos…
Es, después de los accidentes y la violencia, la principal causa de
muerte en adolescentes.
El 15% de los adolescentes tiene ideación de muerte y el 9% planes
La ideación suicida es un importante predictor pero 80 % no ha lo
han comunicado a alguien que pueda ayuda
40% han realizado algún tipo de consulta en el último mes
Contrato lo usan el 60% de los psiquiatras
41% de los pacientes que firman lo hacen igual
50% están en tratamiento psicológico
NO es predecible
La ideación es 1 a 6 más frecuente que en adultos
Las TS son 1 a 12 más frecuentes que en adultos
La relación entre ideación y suicidio es de 1 en 2000
70% ha tenido un estrés agudo y el 50 ha sido 24 horas
El efecto de contagio es más grande
Más problemas mayor número de TS
Formas de abordar el tema
1) "Evidentemente
usted no se siente
bien y quisiera
saber cómo ha
meditado resolver
su situación
actual".
2) "Usted me ha
manifestado que
apenas duerme y
quisiera saber en
qué piensa cuando
eso le ocurre, pues
sé que en esos
casos se idean
muchas cosas".
Formas de abordar el tema
3) “Durante este tiempo que
usted se ha sentido así, ha tenido
pensamientos malos?"
Formas de abordar el tema
4) "Bien, quisiera saber si en su familia
alguien se ha suicidado o ha
intentado el suicidio" (Esperar
respuesta y preguntar):
"¿Usted ha intentado alguna vez
contra su vida o lo ha pensado?", "Y
ahora, ¿lo ha meditado?
Formas de abordar el tema
5) "¿ Ha pensado usted quitarse
la vida?"
Formas de abordar el tema
6) En ésta es fundamental que el
entrevistador conozca algún caso de
suicidio entre los familiares, amigos o
vecinos del individuo en riesgo, para
abordarlo con lo que sigue: “¿Estás
pensando solucionar tu problema de la
misma manera que lo hizo Fulano,
quitándose la vida?”.
Otras manifestaciones de la idea
suicida
Cuando el individuo no “verbaliza” sus ideas
suicidas, se puede llegar a sospecharlas
mediante determinadas manifestaciones
como las siguientes:
Restar importancia a las ideas suicidas,
minimizarlas, sobre todo con una sonrisa y
expresiones como: “No te preocupes por
mí”, “No va a pasar nada”.
Otras manifestaciones de la idea
suicida
El cese de la angustia, una sensación de
paz y tranquilidad internas, un período de
calma después de una fase de agitación,
son signos de grave peligro suicida, pues
se ha resuelto el conflicto entre los deseos
de vivir y los deseos de morir a favor de
estos últimos (la calma antes de la
tormenta).
Otras manifestaciones de la idea
suicida
El sujeto se identifica de manera
velada o explícita con un conocido
suicida mediante expresiones como:
“Yo no pienso hacer lo mismo que
hizo mi primo que se suicidó” (y no
se ha mencionado el tema durante la
conversación).
Otras manifestaciones de la idea
suicida
Comparar su situación con la similar
de una persona que se suicidó:
“Fulano se mató cuando supo que
tenía cáncer” (y a él se le está
investigando para diagnosticarle un
cáncer).
Otras manifestaciones de la idea
suicida
Apuntan hacia la presencia de una idea
suicida las conductas asumidas cuando se
le pregunta si ha pensado en quitarse la
vida, entre las que se destacan el llanto sin
pronunciar palabra alguna, bajar la cabeza
y mirar el piso, hacer silencio repentino,
motivado por la propia pregunta; fruncir el
ceño, mostrarse intranquilo o angustiado,
etc.
Otras manifestaciones de la idea
suicida
La tenencia escondida del futuro
método para cometer suicidio
(acumular tabletas, llevar consigo el
tóxico, la soga, etc.)
Dirigirse hacia el lugar elegido para
realizar el acto suicida y que
usualmente no es visitado por el
sujeto
Otras manifestaciones de la idea
suicida
Ingerir bebidas alcohólicas en
cantidades y con una frecuencia
inusuales que llaman la atención de
quienes lo conocen, mediante lo cual
el individuo trata de lograr “el valor”
necesario para llevar a cabo sus
intenciones.
Otras manifestaciones de la idea
suicida
Las manifestaciones de angustia, miedo,
intranquilidad, zozobra, son expresión de
una idea suicida recurrente en el campo de
la conciencia del sujeto, conminatoria.
Esta idea reviste grave peligro, pues
personas impresionables y sugestionables,
mediante un proceso de fascinación
hipnótica pueden cometer suicidio.
Procedimientos generales ante paciente suicida
1.
Hablar abiertamente y con un sentido práctico sobre suicido
2. Evitar comentarios peyorativos de la conducta suicida o de los motivos
3.
Presentar la conducta suicida como una respuesta a un problema y
sostener la postura que el suicido es una solución poco adaptativa o
ineficaz
4. Incluir otros significativos y/o otros terapeutas
5.
Agendar sesiones con la frecuencia necesaria, pero mantener las
agendadas para que cierto tiempo sea dedicado a objetivos a largo
plazo
6.
Mantenerse atento a la multitud de variables que afectan al consultante
y evitar hablar omnipotentemente o aceptando la responsabilidad sobre
las conductas suicidas y sus consecuencias
7.
Estar atento a los principios del aprendizaje: qué situaciones y
conductas (incluso tuyas) son un refuerzo positivo, negativo o
adversivo de la conducta suicida
Procedimientos para el manejo de contingencias
1.
No forzar al consultante a recurrir a la “charla suicida” para obtener
atención
2.
Expresar solidaridad y comprensión abiertamente; proveer atención y
calidez no contingente
3.
Clarificar y reforzar las respuestas no suicidas a los problemas
4.
Describir las respuestas de un grupo de trabajo o terapeuta a las
conductas suicidas de un consultante incluso si comete suicidio. Estar
seguro que estas respuestas no son un refuerzo a las sucesivas
aproximaciones a conductas suicidas. Existe implicación: hablar de si
mismo (autorevelación) previamente considerando efectos (refuerzo o
adversivo)
5.
Asegurarse de que el consultante tiene expectativas realistas sobre la
respuesta de los otros significativos frente a las conductas suicidas,
especialmente aquellas que no son reforzadoras de la conducta
Indicaciones para evaluar el riesgo inminente de S o PS
Indicadores Directos
1. Ideación suicida actual
2. Tentativas suicidas actuales
3. Planificación o preparación suicida actual
4.Conductas auto lesivas sin intensionalidad suicida (CALSIS) en el último año, especialmente si
refiere intencionalidad suicida
Indicadores Indirectos
1. El paciente tiene riesgo epidemiológico (grupo de riesgo)
2. Referencias indirectas a la propia muerte
3. Arreglar cosas de la vida o la muerte
4. Pérdida reciente de alguna relación significativa
5. Alteraciones negativas en el contexto en el último mes
6. Asistencia médica reciente
7. Desesperanza, enojo o los dos
8. Aumento de la perturbación psicológica
9. Indiferencia o insatisfacción con la terapia
10. Antecedentes de fugas o regresos de salidas y permisos antes de tiempo
Indicadores en las próximas horas o días
1. Nota suicida escrita o por escribir
2. Métodos disponibles o fácilmente disponibles
3. Mostrarse precavido frente a la intervención
4. Uso o abuso de alcohol o sust psicoactivas
5. Depresión mayor con: agitación, ansiedad
6. Aislamiento
7. Primeras 24 de cárcel o restricción
8. Noticias en los medios sobre suicidio
Gestión de la conducta suicida aguda


Evaluar el riesgo de S y PS
Explorar el problema AHORA
 Identificar los eventos que pueden haber iniciado la respuesta
emocional actual
 Formular y sumariar la situación problema con el consultante
 Focalizar en resolución de problemas inmediatamente
 Indicar enfáticamente para no cometer suicidio o parasuicidio
 Persistir en la idea que el suicidio no es una buena solución sólo la
mejor que ha encontrado
 Predecir las consecuencias futuras de varios planes de acción
 Confrontar en sus ideas y conductas
 Dar consejos y hacer sugerencias directas
 Ofrecer soluciones desde la perspectiva de los recursos del
paciente o por aprender
 Clarificar y reforzar las respuestas adaptativas por parte del
consultante, especialmente ideas de resolución de problemas
adaptativas o formas más adaptativas que usó en situaciones
similares anteriores
 Registrar factores ambientales de alto riesgo
 Reducir la disponibilidad de elementos letales, convencer de que
los quite o hacerlos quitar











Remover o contrarrestar las contingencias positivas para
un acto suicida
Clarificar las contingencias asociadas con la conducta
suicida vs las conductas no suicidas
Resaltar las consecuencias negativas
Resaltar las consecuencias positivas de las conductas no
suicidas
Aumentar la red social
Reducir o quitar los eventos estresantes o demandas
Internación
Prestar atención y validar el afecto en lugar del contenido
Focalizar en tolerancia del afecto para el momento
Considerar el tratamiento farmacológico – intentar estar
atento a los efectos de cambiar la medicación durante las
crisis a veces son refuerzo positivo, negativo o adversivo
de la conducta problema.
Generar esperanza y razones para vivir al menos para el
momento
 Reforzar el progreso, extinguir la respuesta suicida
Localizar y resolver problemas, identificar los factores que
interfieren con un plan de acción
Comprometer a un plan de acción (atención con contratos de
no S o no PS, que sea realista y a corto plazo si se emplean)
Anticipar y planificar para la recurrencia de respuestas de
crisis
 Reevaluar el riesgo de S y PS antes del cierre de la
sesión, revisar límites personales y acuerdos
No asumir:
Que la ideación suicida se ha ido
Que el riesgo suicida ha disminuido
Que el riesgo suicida no volverá
Contrato de no suicidio vs declaración
de compromiso con el tratamiento
No hay evidencias de que el contrato sea
útil en prevenir el suicidio.
La mayoría de los profesionales que
trabajan con pacientes severos
(ambulatorios e internados) lo usan (EU,
70%)
El 40% de los profesionales que lo usan
alguna vez han tenido un suicidio o una
tentativa severa entre sus pacientes.
(Kroll, 2000)
Escribir en la Historia Clínica !!!
Tratamiento psicofarmacológico
del proceso suicida
Algunas preguntas
1. ¿Qué fármacos han sido estudiados por sus
propiedades antisuicidas?
2. ¿El efecto sobre el suicidio es un objetivo final
primario o es secundario a una mejoría clínica?
3. ¿Para qué indicaciones están estudiados cada
uno de los fármacos?
4. ¿Los antidepresivos salvan vidas?
5. ¿Puede un buen tratamiento garantizar la
interrupción del proceso suicida?
Otras preguntas
1.
¿Cuál es la evidencia para la prevención del suicidio mediante el
tratamiento farmacológico? ¿Existe evidencia específica para cada
trastorno?
2.
¿Si existe tal evidencia, existen diferencias entre las drogas por sus
cualidades antisuicidas? ¿Es efectivo el TEC en prevención de
suicidio; como es la comparación con los AD?
3.
¿Existen mecanismos neurobiológicos subyacentes al intento y
conducta suicida, independientemente del diagnóstico, que
sugieran un tratamiento psicotrópico específico?
4.
¿Pueden algunos psicofármacos generar o empeorar la ideación o
conducta suicida?
5.
¿Es cierto que los pacientes deprimidos tienen mayor riesgo suicida
cuando sus síntomas comienzan a resolverse con tratamiento
psicofarmacológico exitoso?
Eficacia “ideal” de un fármaco
antisuicida específico
Debe reducir efectivamente las tasas
de suicidio
Su acción antisuicida debe ser
independiente del efecto terapéutico
sobre la patología para la que se lo
indica
Su efecto antisuicida deberá
evidenciarse aún en patologías para lo
que no está indicado el fármaco
Tasa de Suicidio en la era del tratamiento
psicofarmacológico
En EEUU la tasa de S x 100.000 ha aumentado levemente
desde 1950 a 1970 a 1990 (10,8 – 11,1 – 12,3) (WHO, 2005)
Entre los esquizofrénicos la tasa anual se ha mantenido
estable (0,4-0,8%) (Meltzer, 1999)
En algunos estudios y en algunos países, el mayor uso de
psicotrópicos está asociado a una reducción de la tasa
En adolescentes, 1% incremento de uso de AD se asoció
con una disminución de 0,23 S por 100.000 adolesc/año
(Olfson 2003)
Argumento: estos trastornos permanecen en su mayoría
sin tratamiento en la población general; el potencial efecto
antisuicida de los psicofármacos no se refleja en las
estadísticas generales de suicidio (De Leo, 2002)
 El tratamiento farmacológico a largo
plazo se asocia con un descenso en la
tasa de suicidios
(Angst 2002)
Tratamiento farmacológico
1. Antidepresivos
2. Estabilizadores del ánimo
3. Antipsicóticos
4. Benzodiazepinas
Depresión
 Depresión mayor severa, al igual que el
trastorno bipolar, aumenta el riesgo de
suicidio más de 20 veces
 La mayoría de las personas que
comete S padece de depresión
Antidepresivos
 Pocos estudios examinan las
conductas suicidas como objetivo
primario (Muller- Oelinghausen 1999; Tondo 2001)
Antidepresivos
 No existen estudios prospectivos, a
largo plazo de efectos de AD sobre
conductas suicidas
 Pocos datos de AD fuera de depresión
 No diferencias en tasas de suicidios en
pacientes tratados con ISRS, no ISRS y
placebo (Khan 2003)
Antidepresivos
 Otros meta-análisis de ISRS
reportaron disminución de ideación
suicida en pacientes tratados

Fluoxetina vs Placebo (Beasley 1991)

Paroxetina vs Placebo vs Control activo
(Montgomery 1995)

Fluvoxamina vs Placebo (Letizia 1996)
Estudios de eficacia antisuicida con ATD
Depresión Mayor
Fluvoxamina > Imipramina
Fluoxetina > Mianserina
(Amin 1984)
(Muijen 1988)
Paroxetina = Amitriptilina
(Moller 1994)
Trastorno Límite de la Personalidad
Paroxetina > PBO
(Verkes 1998)
Fluoxetina > PBO
(Cornelius 1991; Markovitz 1991)
Mianserina = PBO
(Montgomery 1983)
¿Pueden los AD intensificar la
ideación / conducta suicida?
Su uso se asocia a depresiones más
severas
Depresiones bipolares podrían empeorar
con AD
Idiosincrasia de cada individuo en la
respuesta
AD podrían favorecer conductas suicidas
en niños y adolescentes (4% vs 2% pcb)
No se comprobó aumento de suicidios
consumados (FDA, 2004)
Santiago Levín. Intervención farmacológica en el proceso suicida.
¿Se puede prevenir en niños?
En EEUU, de los Niños y Adolescentes con intentos de
S previo (factor de riesgo más importante para S
consumado) cometerá S el 0,232% vs el 0,008% que
se observa en personas sin intentos previos
El S es 30 veces más frecuente en personas con
intentos previos
Pero, pese a esto, el 99,77% de personas con intentos
previos NO cometerá S
Menos confiable aun es la ideación S como predictor
de S consumado
Aun si los AD aumentaran la ideación o conducta
suicida, no hay forma de saber que proporción de
estos pacientes cometerá finalmente suicidio
Odds ratios para ideación y conducta suicida
Leon 2007
EVENTOS SUICIDAS
Definiciones de la clasificación de efectos adversos suicidas – C-CASA
Clasificación /
Categoría
Definición
Suicidio consumado
Conducta autoagresiva con resultados letales,
asociada con la intención de morir como resultado del
acto
Intento de suicidio
Conducta potencialmente autoagresiva, asociada con
la intención de morir. La intención puede ser explícita
o inferida por la conducta o las circunstancias. Puede
o no haber lesiones físicas.
Acciones preparatorias El individuo realiza acciones para injuriarse pero se
destinadas a una
detiene por sí solo o es detenido por otros, antes de
conducta suicida
que pueda lastimarse.
inminente
Ideación suicida
Pensamientos pasivos de desear estar muerto, o
pensamientos activos de cometer suicidio, sin llegar a
tener conductas preparatorias.
Modificado de Posner, 2007.
EVENTOS NO SUICIDAS /
INDETERMINADOS O POTENCIALMENTE SUICIDAS
Definiciones de la clasificación de efectos adversos suicidas – C-CASA
Clasificación /
Categoría
Definición
Conductas
autoagresivas, sin
intención de morir
La conducta se realiza con la intención de liberar
estrés, o de modificar algo en el otro o el entorno.
Otras conductas, sin
autoagresión
deliberada
No existen evidencias de conductas suicidas, ni
ningún otro tipo de autoagresión. El evento es, p. ej.,
de carácter accidental, o caracterizado únicamente por
síntomas psiquiátricos o conductuales.
Conductas
autoagresivas,
intención de morir
desconocida
Conductas autoagresivas donde la intención de morir
es desconocida y no puede inferirse.
Falta información
Falta información para determinar si el evento tenía
intención o ideación suicida. Se puede sospechar
“suicidalidad”, pero no se pueden descartar hechos
Conclusiones sobre Antidepresivos
1. Aun sin evidencia concluyente acerca del beneficio
en las tasas de conductas suicidas con AD, éstos son
tratamientos efectivos (a corto y largo plazo) para
los trastornos afectivos que subyacen a menudo en
las conductas suicidas (Simon 2006, Fawcett 2009)
2. Deben monitorearse estrechamente síntomas de
aumento de ansiedad, inquietud, agitación,
alteraciones del sueño y la precipitación de estados
mixtos o episodios psicóticos (Gunnell 2005, Moller 2006)
3. El problema podría no ser de los AD sino del
diagnóstico
(Alba 2008)
Algunos criterios a tener en cuenta para el
diagnóstico de TB infanto-juvenil

Antecedentes familiares de TB

Abuso de sustancias en ambos padres

Irritabilidad

Ciclado rápido

Oscilación pronunciada de humor y la energía

Estados mixtos (pueden cursar con conductas autoagresivas)

Explosividad

Baja presencia de manía pura

Elevada comorbilidad con otros trastornos (TDAH, abuso de
sustancias, trastornos de ansiedad)

Inquietud motora

Depresión severa

Fallas en la atención

Alteraciones de conducta

Berrinches
Estabilizadores del ánimo
Los trastornos del estado del ánimo
(depresión y trastorno bipolar) son las
enfermedades psiquiátricas más
comúnmente asociadas a suicidio
Se calcula que entre el 25% y el 50%
de los pacientes con enfermedad
bipolar intenta suicidarse al menos una
vez (Jamison, 2000)
Estabilizadores del ánimo
 Ensayos de mantenimiento a largo plazo con
litio han establecido una reducción
significativa en los suicidios e intentos de
suicidios en individuos con trastornos
afectivos (Baldessarini 2003; Tondo 2003)
 Pacientes con litio: reducción hasta 14 veces
vs pacientes sin litio (Schou 1998; Tondo 2003)
Litio en suicidio
Empleado en: Trastorno bipolar, Depresión
unipolar, Trastorno esquizoafectivo
Li > CBZ
(Thies-Fletchner 1996)
Meta-análisis Li > otros
(Tondo 2001)
Li antisuicida en respondedores y no
respondedores (Ahrens 2001)
Li sin efecto antisuicida específico
Li = AC (Yerevanian 2003)
Li > AVP
(Coryell 2001)
(Goodwin 2003)
Li reduce riesgo suicida
(Kessing 2005)
Tasas de Suicidios (S), Tentativas (A) o
ambos (S+A) sin o con mantenimiento con
Litio y en la población general
Baldessarini RJ et al. J Clin Psychiatry 2003;64(suppl 5):44-52
Litio en suicidio
Empleado en: Trastorno bipolar, Depresión
unipolar, Trastorno esquizoafectivo
Meta-análisis: Li  suicidio, autoagresión y
muerte en Trastornos afectivos (Cipriani 2005)
Meta-análisis: Li  riesgo e intentos suicidas
en Trastornos afectivos (Baldessarini 2006)
Meta-análisis: Li  riesgo suicida en Depresión
(Guzzetta 2007)
Li agregado a tratamiento  suicidio en
Depresión (Lauterbach 2008)
¿Por qué el Li es “antisuicida”?
¿Por mejoría del cuadro bipolar?
• Pero se ha detectado  suicidio en no
respondedores
¿Por acción serotonérgica?
• ¿Por qué entonces no son antisuicidas los
ISRS?
Interrupción Li:  suicidio
Mecanismo de acción del Li
Mecanismo patofisiológico: desconocido
Postulados



Reducción de impulsividad, agresión o ira
que puede precipitar intento suicida
Estabilización anímica que disiminuyen la
severidad de la depresión o los estados
disfóricos mixtos
Monitoreo médico más estrecho
Antipsicóticos
El suicidio es la principal causa de
muerte prematura entre los pacientes
esquizofrénicos (Cohen, 1990)
En líneas generales, durante su vida los
esquizofrénicos tienen un riesgo de
intento suicida del 50% y del 9 % al
13% de suicidio consumado (Meltzer, 1995)
Antipsicóticos
Típicos: no estudiados para suicidio
Atípicos: más estudiados
Clozapina: el único aprobado por FDA
para reducción de riesgo suicida,
aunque sólo en pacientes con
esquizofrenia, con reducciones anuales
del 75-80% en las tasas de suicidio
InterSePT
Meltzer et al. Arch Gen Psych 2003;60:82-91
Estimados de Kaplan Meier de la probabilidad de intento
suicida u hospitalización para prevenir el suicidio
Puntuación en ítems de MADRS
***
Tristeza aparente
Tristeza informada
Tensión interior
Sueño reducido
Disminución del apetito
Dificultad en concentración
Fatiga - Abulia
Incapacidad para sentir
Pensamientos pesimistas
Ideación suicida
***
***
***
***
***
******
* **
******
***
***
*** ***
***
***
*** ***
Mejoría en puntuación MADRS (%)
*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo en Semana 8; BOLDER I + BOLDER II
Ansiolíticos
Ansiedad, pánico, agitación e insomnio están
asociados a riesgo suicida en depresión (Fawcett 1990)
No hay ensayos clínicos que apoyen el uso de BDZ
Meta-análisis no encontró diferencias en
conductas suicidas entre ansiolíticos y placebo
(Khan 2002)
No obstante, parecería prudente continuar con el
control sintomático de los síntomas de ansiedad
Monitorear desinhibición, aumento de conductas
agresivas e impulsividad (Cowdry 1988) e interacción con
otras sustancias
Conclusiones
El Litio ejercería una acción antisuicida
independiente de la respuesta terapéutica
No está claro si dicha acción es independiente
de las dimensiones afectiva y/o impulsiva
La Clozapina sería más eficaz como
antisuicida (¿sólo conductas?) que otros
antipsicóticos
No hay evidencias de que el Litio o la
Clozapina tengan efecto antisuicida en
patologías para los cuales no están indicados
Terapia Electroconvulsiva
Indicado en:

Melancolía con riesgo de vida, resistente a tratamiento

Psicosis con riesgo de vida, resistente a tratamiento
Sin evidencia concluyente en suicidio proveniente
de ensayos clínicos controlados con placebo
Racionalidad de esta práctica es indirecta
Evidencia sugiere rápidos beneficios a corto plazo sobre el
pensamiento suicida pero proporciona evidencia de una
reducción sostenida en el riesgo suicida luego del
tratamiento a largo plazo
Aspectos legales
Recomendaciones clínicas
Monitorear estrechamente a los pacientes con ideación y
conducta suicida emergente antes y después de prescribir
psicofármacos u otros tratamientos, especialmente al
comienzo del tratamiento. Monitorear más aún a los
pacientes más jóvenes.
Discutir con el paciente y con su red de apoyo la
posibilidad de eventos adversos, incluyendo agitación
conductual o irritabilidad, al momento de prescribir
fármacos y alentar el contacto si surgieran dificultades.
Tratar directamente el tema del suicidio con el paciente,
especialmente cuando el riesgo se encuentre aumentado
(p. ej. historia personal o familiar de intentos o suicidios,
trastornos del estado del ánimo, abuso de sustancias,
empeoramiento súbito de los síntomas, pérdidas,
separaciones u otros eventos vitales traumáticos).
“Si la psiquiatría se olvida
de sus pacientes más
difíciles, pronto la sociedad
se olvidará de la psiquiatría”
J.G. Gunderson
Muchas Gracias
amussa@intramed.net
¿Preguntas?
“En esta lucha,
está lo que creo,
está lo que pienso,
está lo que siento...
y está lo que hago.”
Maimónides