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Evaluación y Tratamiento del proceso suicida Dr. Alexis Mussa Médico Especialista en Psiquiatría alexis.mussa@astrazeneca.com 5 de diciembre de 2011 Con aportes de: Pablo Gagliesi Sergio Halsband Santiago Levín Daniel Matusevich Gabriel Schraier Esteban Toro Martínez Suicidio como causa de muerte 1.000.000 muertes al año Mortalidad global 16/100.000 9,7 en H y 2,7 en M en Argentina 1,5% de todas las muertes 10º en el mundo (11º en EEUU) 4º en el mundo para personas entre los 15 y los 44 años 2º causa en algunos países entre los 10 y los 24 años Hawton 2009, WHO 2007, Levi 2003 Suicidio como causa de muerte Las tasas de suicidio entre los jóvenes han ido aumentando al punto que se han transformado en el grupo de mayor riesgo en una tercera parte de los países (World Health Organization, 2007). Intentos de suicidio vs. suicidios consumados Los intentos superan a los suicidios consumados unas 10 a 25 veces (Maris, 2005) Más recientemente, la relación hallada fue 30:1 (Kessler, 2005), disminuyendo esta relación en individuos con enfermedad afectiva mayor Proceso suicida 1. Consideración 2. Ambivalencia o Confrontación 3. Toma de decisión “Suicidalidad” Ideación suicida Deseos de morir Deseos de suicidarse Plan suicida Conducta suicida Baja letalidad Alta letalidad Suicidio consumado Conducta suicida - Suicidabilidad Suicidio Intento suicida Plan suicida Idea suicida Deseo de morir Gestos suicidas ??? Consideraciones etiológicas El suicidio es un evento multiicausal en el que intervienen factores psicológicos, biológicos, sociales y culturales. Trastorno Psiquiátrico Biología y Genética Ambiente Psicosocial Historia Familiar Personalidad Modificado de Modelo de Blumenthal y Kupfer La construcción del comportamiento suicida Genotipo Endofenotipos Neuroquímicos Factores ambientales Neuroanátómicos Comorbilidad Rasgos Comportamiento Suicida Estresores inmediatos Factores de riesgo de suicidio Dependientes de estado (distales) (Diátesis) Carga genética Características de la personalidad (ej. pesimismo, desesperanza, impulsividad o agresión) Crecimiento fetal restringido y circunstancias perinatales Eventos vitales traumáticos precoces Alteraciones neurobiológicas (ej. disfunción serotonérgica e hiperactividad del eje hipotálamohipofisario) Hawton 2009 Factores de riesgo de suicidio Dependientes de rasgo (estresores proximales) Trastorno psiquiátrico Trastorno físico Crisis psicosocial Disponibilidad de medios Exposición a modelos Hawton 2009 Factores de riesgo de suicidio Primarios (clínicos) Patologías Eje I y Eje II Ideación suicida Antecedentes de suicidio Historia familiar Secundarios (psicosociales) Maltrato infantil Situaciones adversas permanentes Estresores psicosociales agudos Terciarios (demográficos) Género masculino Adolescencia o vejez Pertenencia a grupos minoritarios Rihmer, 2006 Evaluación de paciente en riesgo Edad y otra información demográfica Presencia de trastorno médico o psiquiátrico específico, incluyendo abuso/dependencia de sustancias Monitoreo directo e indirecto de uso de sustancias Sentimientos de desesperanza y otros síntomas asociados con riesgo suicida en grupos específicos (ej. mala calidad del sueño en ancianos) Historia familiar de conductas suicidas (incluyendo letalidad y métodos) Estresores recientes relacionados con el trabajo o relaciones Presencia/ausencia de apoyo social Meyer et al. J Clin Psychiatry 2010;71:1040-6. Valoracion del riesgo Algunos mitos El que se quiere matar no lo dice El que lo dice no lo hace El suicidio no puede ser prevenido pues ocurre por impulso Con personas en riesgo no hablar de suicidio dado que se lo puede incitar Los suicidas no emiten señales sobre lo que van a hacer El suicida desea morir Perez Barrero, Htal. Neuropsiquiátrico de La Habana, Cuba Valoracion del riesgo SEXO: la tasa de suicidios consumados es 3 a 4 veces más alta en varones. Mujeres intentan el doble. EDAD: la tasa de suicidios consumados se incrementa con la edad, mientras que la tentativa de suicidio decrece. ESTADO CIVIL: mayor riesgo en separados seguido por solteros. El matrimonio, especialmente si se tiene hijos actua como un factor protector. MEDIO: El medio urbano se asocia a un mayor riesgo, que aumenta proporcionalmente al número de habitantes. SITUACION LABORAL: mayor riesgo en desocupados. Valoracion del riesgo ACONTECIMIENTOS VITALES: en los 6 meses previos a la tentativa suicida , es posible encontrar algún tipo de acontecimiento vital estresante; entre los ancianos, la jubilación y enfermedades somáticas. Entre los jóvenes, problemática económica y separación. ENFERMEDADES MEDICAS: enfermedades que cursan con dolor, de evolucion crónica, incapacitantes, alteraciones de la imagen corporal. RAZA: raza blanca 3:2. TENTATIVAS PREVIAS: factor de riesgo más importante. Aproximadamente 50% de los pacientes vuelven a realizar una tentativa autolítica. El período de mayor riesgo es en los meses posteriores. HISTORIA FAMILIAR DE INTENTOS O SUICIDIOS CONSUMADOS. Valoracion del riesgo TRASTORNOS PSIQUIATRICOS ABUSO DE SUSTANCIAS TRASTORNOS DEPRESIVOS EZQUIZOFRENIA El 95% de los pacientes que intentan suicidarse tienen un trastorno mental diagnosticado. Los trastornos depresivos conforman el 80% de ese perfil, la ezquizofrenia el 10%. Entre las personas afectadas mentalmente el 25% son dependientes de alcohol. Patologías con alta suicidalidad Trastornos afectivos Depresión unipolar Depresión mayor Distimia Trastorno bipolar Depresión Estados mixtos Esquizofrenia Episodio psicótico Depresión postpsicótica Trastornos de Personalidad (TLP y antisociales) Trastornos por uso de sustancias TEPT M.M. Pérez Rodríguez , E. Baca García , Díaz Sastre y col. J Clin Psychiatry 2008;69:1920-1927 Low serum cholesterol may be associated with suicide attempt history Métodos empleados HOMBRES MUJERES Arrojarse 5% Otros 17% Ahorcam. 13% Arma de Fuego 1% Ahogam. 12% Monóxido 24% Ingesta de Drogas 44% Ahorcamiento 24% Arrojarse 5% Arma de Fuego 5% Ahogados Ingesta de 7% Drogas 18% Otros 17% Monóxido 8% Gunnell D. International Review of Psychiatry 2000 Methods of suicides, England and Wales, 1988-1990 Autoagresión y Suicidio “Especialidad Borderline” John Mack 1975 “Quiero cortarme. Quiero ver el dolor, es la parte más física para mostrar. El dolor interno no puede mostrarse. Quiero cortarme y mostrarlo. Necesito sacarlo. ¿Sacar qué? MI DOLOR” Relato de una paciente borderline debatiéndose con sus impulsos, Gunderson 2001 Los pacientes borderline están el 44% de su tiempo pensando en cómo matarse Zanarini et al 1998 AUTOAGRESIÓN: POR QUÉ, PARA QUÉ Para sentir dolor físico Como autocastigo por ser “malo” Para controlar sentimientos propios Para ejercer control Para expresar enojo Para “sentir” Como búsqueda de alivio Shearer 1994 SUICIDIO Vs. PARASUICIDIO Estadísticas en TLP TLP nutren las estadísticas de tentativas suicidas y suicidios consumados Suicidio en un 10 % de los pacientes, 50 veces mayor que en la población general Las conductas autolesivas se observan en el 75% de los pacientes y su frecuencia se incrementa hasta un 90% si se incluyen los episodios no mutilantes Las amenazas e intentos de suicidio alcanzan su máximo al inicio de la enfermedad, alrededor de los 20 años, mientras que los suicidios consumados se realizan entre los 30 y 35 años Lancet 2004; 364: 453-61, Am J Psychiatry 1994; 151: 1316-1323. Pacientes con antecedentes antisociales Pacientes esquizoides, paranoides, impulsividad general, abuso o dependencia de sustancias Situacion vital caracterizada por aislamiento y/o soledad Factores de riesgo en TLP No existe ningún factor de riesgo o combinación de factores que tengan una sensibilidad o especificidad suficiente para seleccionar a los pacientes con ideación suicida que van a intentar suicidarse Las principales características que coinciden con la población general son: sexo masculino, edad 30-35 años, estado civil (soltero, viudo o separado), desempleado, falta de soporte social, antecedentes familiares de suicidio, pérdidas recientes, alteraciones en el contenido del pensamiento (desesperanza, culpa, ruina), dolor o enfermedades crónicas, utilización o planificación de un método de alta letalidad y la resistencia a los tratamientos. Prevención del suicidio No existe un abordaje único que pueda conducir a una reducción significativa en las tasas de suicidio Estrategias de prevención se basan en 2 abordajes: Poblacionales: restricción general a medios que faciliten el suicidio, entrenamiento de personal de atención primaria e implementación de dispositivos de intervención en las crisis Relacionadas con individuos de alto riesgo: proveer ayuda y tratamiento a los sujetos individuales que estén experimentando una crisis suicida Prevención del suicidio La mayoría de las personas (76,8%) se encuentra sola durante el proceso suicida En aprox. la mitad de los suicidas el período que media entre el primer pensamiento suicida y el intento dura 10 minutos o menos Existe alguna posibilidad de contacto interpersonal con pareja, familia o amigos Los profesionales parecen tener una limitada capacidad de intervención durante esta fase Prevención del suicidio Aunque se pueden hacer muchas cosas para disminuir la probabilidad de que alguien se suicide, no se puede predecir el resultado del tratamiento El profesional interviniente no puede controlar todo lo que sucede Piedra movediza Algunos hechos… Es, después de los accidentes y la violencia, la principal causa de muerte en adolescentes. El 15% de los adolescentes tiene ideación de muerte y el 9% planes La ideación suicida es un importante predictor pero 80 % no ha lo han comunicado a alguien que pueda ayuda 40% han realizado algún tipo de consulta en el último mes Contrato lo usan el 60% de los psiquiatras 41% de los pacientes que firman lo hacen igual 50% están en tratamiento psicológico NO es predecible La ideación es 1 a 6 más frecuente que en adultos Las TS son 1 a 12 más frecuentes que en adultos La relación entre ideación y suicidio es de 1 en 2000 70% ha tenido un estrés agudo y el 50 ha sido 24 horas El efecto de contagio es más grande Más problemas mayor número de TS Formas de abordar el tema 1) "Evidentemente usted no se siente bien y quisiera saber cómo ha meditado resolver su situación actual". 2) "Usted me ha manifestado que apenas duerme y quisiera saber en qué piensa cuando eso le ocurre, pues sé que en esos casos se idean muchas cosas". Formas de abordar el tema 3) “Durante este tiempo que usted se ha sentido así, ha tenido pensamientos malos?" Formas de abordar el tema 4) "Bien, quisiera saber si en su familia alguien se ha suicidado o ha intentado el suicidio" (Esperar respuesta y preguntar): "¿Usted ha intentado alguna vez contra su vida o lo ha pensado?", "Y ahora, ¿lo ha meditado? Formas de abordar el tema 5) "¿ Ha pensado usted quitarse la vida?" Formas de abordar el tema 6) En ésta es fundamental que el entrevistador conozca algún caso de suicidio entre los familiares, amigos o vecinos del individuo en riesgo, para abordarlo con lo que sigue: “¿Estás pensando solucionar tu problema de la misma manera que lo hizo Fulano, quitándose la vida?”. Otras manifestaciones de la idea suicida Cuando el individuo no “verbaliza” sus ideas suicidas, se puede llegar a sospecharlas mediante determinadas manifestaciones como las siguientes: Restar importancia a las ideas suicidas, minimizarlas, sobre todo con una sonrisa y expresiones como: “No te preocupes por mí”, “No va a pasar nada”. Otras manifestaciones de la idea suicida El cese de la angustia, una sensación de paz y tranquilidad internas, un período de calma después de una fase de agitación, son signos de grave peligro suicida, pues se ha resuelto el conflicto entre los deseos de vivir y los deseos de morir a favor de estos últimos (la calma antes de la tormenta). Otras manifestaciones de la idea suicida El sujeto se identifica de manera velada o explícita con un conocido suicida mediante expresiones como: “Yo no pienso hacer lo mismo que hizo mi primo que se suicidó” (y no se ha mencionado el tema durante la conversación). Otras manifestaciones de la idea suicida Comparar su situación con la similar de una persona que se suicidó: “Fulano se mató cuando supo que tenía cáncer” (y a él se le está investigando para diagnosticarle un cáncer). Otras manifestaciones de la idea suicida Apuntan hacia la presencia de una idea suicida las conductas asumidas cuando se le pregunta si ha pensado en quitarse la vida, entre las que se destacan el llanto sin pronunciar palabra alguna, bajar la cabeza y mirar el piso, hacer silencio repentino, motivado por la propia pregunta; fruncir el ceño, mostrarse intranquilo o angustiado, etc. Otras manifestaciones de la idea suicida La tenencia escondida del futuro método para cometer suicidio (acumular tabletas, llevar consigo el tóxico, la soga, etc.) Dirigirse hacia el lugar elegido para realizar el acto suicida y que usualmente no es visitado por el sujeto Otras manifestaciones de la idea suicida Ingerir bebidas alcohólicas en cantidades y con una frecuencia inusuales que llaman la atención de quienes lo conocen, mediante lo cual el individuo trata de lograr “el valor” necesario para llevar a cabo sus intenciones. Otras manifestaciones de la idea suicida Las manifestaciones de angustia, miedo, intranquilidad, zozobra, son expresión de una idea suicida recurrente en el campo de la conciencia del sujeto, conminatoria. Esta idea reviste grave peligro, pues personas impresionables y sugestionables, mediante un proceso de fascinación hipnótica pueden cometer suicidio. Procedimientos generales ante paciente suicida 1. Hablar abiertamente y con un sentido práctico sobre suicido 2. Evitar comentarios peyorativos de la conducta suicida o de los motivos 3. Presentar la conducta suicida como una respuesta a un problema y sostener la postura que el suicido es una solución poco adaptativa o ineficaz 4. Incluir otros significativos y/o otros terapeutas 5. Agendar sesiones con la frecuencia necesaria, pero mantener las agendadas para que cierto tiempo sea dedicado a objetivos a largo plazo 6. Mantenerse atento a la multitud de variables que afectan al consultante y evitar hablar omnipotentemente o aceptando la responsabilidad sobre las conductas suicidas y sus consecuencias 7. Estar atento a los principios del aprendizaje: qué situaciones y conductas (incluso tuyas) son un refuerzo positivo, negativo o adversivo de la conducta suicida Procedimientos para el manejo de contingencias 1. No forzar al consultante a recurrir a la “charla suicida” para obtener atención 2. Expresar solidaridad y comprensión abiertamente; proveer atención y calidez no contingente 3. Clarificar y reforzar las respuestas no suicidas a los problemas 4. Describir las respuestas de un grupo de trabajo o terapeuta a las conductas suicidas de un consultante incluso si comete suicidio. Estar seguro que estas respuestas no son un refuerzo a las sucesivas aproximaciones a conductas suicidas. Existe implicación: hablar de si mismo (autorevelación) previamente considerando efectos (refuerzo o adversivo) 5. Asegurarse de que el consultante tiene expectativas realistas sobre la respuesta de los otros significativos frente a las conductas suicidas, especialmente aquellas que no son reforzadoras de la conducta Indicaciones para evaluar el riesgo inminente de S o PS Indicadores Directos 1. Ideación suicida actual 2. Tentativas suicidas actuales 3. Planificación o preparación suicida actual 4.Conductas auto lesivas sin intensionalidad suicida (CALSIS) en el último año, especialmente si refiere intencionalidad suicida Indicadores Indirectos 1. El paciente tiene riesgo epidemiológico (grupo de riesgo) 2. Referencias indirectas a la propia muerte 3. Arreglar cosas de la vida o la muerte 4. Pérdida reciente de alguna relación significativa 5. Alteraciones negativas en el contexto en el último mes 6. Asistencia médica reciente 7. Desesperanza, enojo o los dos 8. Aumento de la perturbación psicológica 9. Indiferencia o insatisfacción con la terapia 10. Antecedentes de fugas o regresos de salidas y permisos antes de tiempo Indicadores en las próximas horas o días 1. Nota suicida escrita o por escribir 2. Métodos disponibles o fácilmente disponibles 3. Mostrarse precavido frente a la intervención 4. Uso o abuso de alcohol o sust psicoactivas 5. Depresión mayor con: agitación, ansiedad 6. Aislamiento 7. Primeras 24 de cárcel o restricción 8. Noticias en los medios sobre suicidio Gestión de la conducta suicida aguda Evaluar el riesgo de S y PS Explorar el problema AHORA Identificar los eventos que pueden haber iniciado la respuesta emocional actual Formular y sumariar la situación problema con el consultante Focalizar en resolución de problemas inmediatamente Indicar enfáticamente para no cometer suicidio o parasuicidio Persistir en la idea que el suicidio no es una buena solución sólo la mejor que ha encontrado Predecir las consecuencias futuras de varios planes de acción Confrontar en sus ideas y conductas Dar consejos y hacer sugerencias directas Ofrecer soluciones desde la perspectiva de los recursos del paciente o por aprender Clarificar y reforzar las respuestas adaptativas por parte del consultante, especialmente ideas de resolución de problemas adaptativas o formas más adaptativas que usó en situaciones similares anteriores Registrar factores ambientales de alto riesgo Reducir la disponibilidad de elementos letales, convencer de que los quite o hacerlos quitar Remover o contrarrestar las contingencias positivas para un acto suicida Clarificar las contingencias asociadas con la conducta suicida vs las conductas no suicidas Resaltar las consecuencias negativas Resaltar las consecuencias positivas de las conductas no suicidas Aumentar la red social Reducir o quitar los eventos estresantes o demandas Internación Prestar atención y validar el afecto en lugar del contenido Focalizar en tolerancia del afecto para el momento Considerar el tratamiento farmacológico – intentar estar atento a los efectos de cambiar la medicación durante las crisis a veces son refuerzo positivo, negativo o adversivo de la conducta problema. Generar esperanza y razones para vivir al menos para el momento Reforzar el progreso, extinguir la respuesta suicida Localizar y resolver problemas, identificar los factores que interfieren con un plan de acción Comprometer a un plan de acción (atención con contratos de no S o no PS, que sea realista y a corto plazo si se emplean) Anticipar y planificar para la recurrencia de respuestas de crisis Reevaluar el riesgo de S y PS antes del cierre de la sesión, revisar límites personales y acuerdos No asumir: Que la ideación suicida se ha ido Que el riesgo suicida ha disminuido Que el riesgo suicida no volverá Contrato de no suicidio vs declaración de compromiso con el tratamiento No hay evidencias de que el contrato sea útil en prevenir el suicidio. La mayoría de los profesionales que trabajan con pacientes severos (ambulatorios e internados) lo usan (EU, 70%) El 40% de los profesionales que lo usan alguna vez han tenido un suicidio o una tentativa severa entre sus pacientes. (Kroll, 2000) Escribir en la Historia Clínica !!! Tratamiento psicofarmacológico del proceso suicida Algunas preguntas 1. ¿Qué fármacos han sido estudiados por sus propiedades antisuicidas? 2. ¿El efecto sobre el suicidio es un objetivo final primario o es secundario a una mejoría clínica? 3. ¿Para qué indicaciones están estudiados cada uno de los fármacos? 4. ¿Los antidepresivos salvan vidas? 5. ¿Puede un buen tratamiento garantizar la interrupción del proceso suicida? Otras preguntas 1. ¿Cuál es la evidencia para la prevención del suicidio mediante el tratamiento farmacológico? ¿Existe evidencia específica para cada trastorno? 2. ¿Si existe tal evidencia, existen diferencias entre las drogas por sus cualidades antisuicidas? ¿Es efectivo el TEC en prevención de suicidio; como es la comparación con los AD? 3. ¿Existen mecanismos neurobiológicos subyacentes al intento y conducta suicida, independientemente del diagnóstico, que sugieran un tratamiento psicotrópico específico? 4. ¿Pueden algunos psicofármacos generar o empeorar la ideación o conducta suicida? 5. ¿Es cierto que los pacientes deprimidos tienen mayor riesgo suicida cuando sus síntomas comienzan a resolverse con tratamiento psicofarmacológico exitoso? Eficacia “ideal” de un fármaco antisuicida específico Debe reducir efectivamente las tasas de suicidio Su acción antisuicida debe ser independiente del efecto terapéutico sobre la patología para la que se lo indica Su efecto antisuicida deberá evidenciarse aún en patologías para lo que no está indicado el fármaco Tasa de Suicidio en la era del tratamiento psicofarmacológico En EEUU la tasa de S x 100.000 ha aumentado levemente desde 1950 a 1970 a 1990 (10,8 – 11,1 – 12,3) (WHO, 2005) Entre los esquizofrénicos la tasa anual se ha mantenido estable (0,4-0,8%) (Meltzer, 1999) En algunos estudios y en algunos países, el mayor uso de psicotrópicos está asociado a una reducción de la tasa En adolescentes, 1% incremento de uso de AD se asoció con una disminución de 0,23 S por 100.000 adolesc/año (Olfson 2003) Argumento: estos trastornos permanecen en su mayoría sin tratamiento en la población general; el potencial efecto antisuicida de los psicofármacos no se refleja en las estadísticas generales de suicidio (De Leo, 2002) El tratamiento farmacológico a largo plazo se asocia con un descenso en la tasa de suicidios (Angst 2002) Tratamiento farmacológico 1. Antidepresivos 2. Estabilizadores del ánimo 3. Antipsicóticos 4. Benzodiazepinas Depresión Depresión mayor severa, al igual que el trastorno bipolar, aumenta el riesgo de suicidio más de 20 veces La mayoría de las personas que comete S padece de depresión Antidepresivos Pocos estudios examinan las conductas suicidas como objetivo primario (Muller- Oelinghausen 1999; Tondo 2001) Antidepresivos No existen estudios prospectivos, a largo plazo de efectos de AD sobre conductas suicidas Pocos datos de AD fuera de depresión No diferencias en tasas de suicidios en pacientes tratados con ISRS, no ISRS y placebo (Khan 2003) Antidepresivos Otros meta-análisis de ISRS reportaron disminución de ideación suicida en pacientes tratados Fluoxetina vs Placebo (Beasley 1991) Paroxetina vs Placebo vs Control activo (Montgomery 1995) Fluvoxamina vs Placebo (Letizia 1996) Estudios de eficacia antisuicida con ATD Depresión Mayor Fluvoxamina > Imipramina Fluoxetina > Mianserina (Amin 1984) (Muijen 1988) Paroxetina = Amitriptilina (Moller 1994) Trastorno Límite de la Personalidad Paroxetina > PBO (Verkes 1998) Fluoxetina > PBO (Cornelius 1991; Markovitz 1991) Mianserina = PBO (Montgomery 1983) ¿Pueden los AD intensificar la ideación / conducta suicida? Su uso se asocia a depresiones más severas Depresiones bipolares podrían empeorar con AD Idiosincrasia de cada individuo en la respuesta AD podrían favorecer conductas suicidas en niños y adolescentes (4% vs 2% pcb) No se comprobó aumento de suicidios consumados (FDA, 2004) Santiago Levín. Intervención farmacológica en el proceso suicida. ¿Se puede prevenir en niños? En EEUU, de los Niños y Adolescentes con intentos de S previo (factor de riesgo más importante para S consumado) cometerá S el 0,232% vs el 0,008% que se observa en personas sin intentos previos El S es 30 veces más frecuente en personas con intentos previos Pero, pese a esto, el 99,77% de personas con intentos previos NO cometerá S Menos confiable aun es la ideación S como predictor de S consumado Aun si los AD aumentaran la ideación o conducta suicida, no hay forma de saber que proporción de estos pacientes cometerá finalmente suicidio Odds ratios para ideación y conducta suicida Leon 2007 EVENTOS SUICIDAS Definiciones de la clasificación de efectos adversos suicidas – C-CASA Clasificación / Categoría Definición Suicidio consumado Conducta autoagresiva con resultados letales, asociada con la intención de morir como resultado del acto Intento de suicidio Conducta potencialmente autoagresiva, asociada con la intención de morir. La intención puede ser explícita o inferida por la conducta o las circunstancias. Puede o no haber lesiones físicas. Acciones preparatorias El individuo realiza acciones para injuriarse pero se destinadas a una detiene por sí solo o es detenido por otros, antes de conducta suicida que pueda lastimarse. inminente Ideación suicida Pensamientos pasivos de desear estar muerto, o pensamientos activos de cometer suicidio, sin llegar a tener conductas preparatorias. Modificado de Posner, 2007. EVENTOS NO SUICIDAS / INDETERMINADOS O POTENCIALMENTE SUICIDAS Definiciones de la clasificación de efectos adversos suicidas – C-CASA Clasificación / Categoría Definición Conductas autoagresivas, sin intención de morir La conducta se realiza con la intención de liberar estrés, o de modificar algo en el otro o el entorno. Otras conductas, sin autoagresión deliberada No existen evidencias de conductas suicidas, ni ningún otro tipo de autoagresión. El evento es, p. ej., de carácter accidental, o caracterizado únicamente por síntomas psiquiátricos o conductuales. Conductas autoagresivas, intención de morir desconocida Conductas autoagresivas donde la intención de morir es desconocida y no puede inferirse. Falta información Falta información para determinar si el evento tenía intención o ideación suicida. Se puede sospechar “suicidalidad”, pero no se pueden descartar hechos Conclusiones sobre Antidepresivos 1. Aun sin evidencia concluyente acerca del beneficio en las tasas de conductas suicidas con AD, éstos son tratamientos efectivos (a corto y largo plazo) para los trastornos afectivos que subyacen a menudo en las conductas suicidas (Simon 2006, Fawcett 2009) 2. Deben monitorearse estrechamente síntomas de aumento de ansiedad, inquietud, agitación, alteraciones del sueño y la precipitación de estados mixtos o episodios psicóticos (Gunnell 2005, Moller 2006) 3. El problema podría no ser de los AD sino del diagnóstico (Alba 2008) Algunos criterios a tener en cuenta para el diagnóstico de TB infanto-juvenil Antecedentes familiares de TB Abuso de sustancias en ambos padres Irritabilidad Ciclado rápido Oscilación pronunciada de humor y la energía Estados mixtos (pueden cursar con conductas autoagresivas) Explosividad Baja presencia de manía pura Elevada comorbilidad con otros trastornos (TDAH, abuso de sustancias, trastornos de ansiedad) Inquietud motora Depresión severa Fallas en la atención Alteraciones de conducta Berrinches Estabilizadores del ánimo Los trastornos del estado del ánimo (depresión y trastorno bipolar) son las enfermedades psiquiátricas más comúnmente asociadas a suicidio Se calcula que entre el 25% y el 50% de los pacientes con enfermedad bipolar intenta suicidarse al menos una vez (Jamison, 2000) Estabilizadores del ánimo Ensayos de mantenimiento a largo plazo con litio han establecido una reducción significativa en los suicidios e intentos de suicidios en individuos con trastornos afectivos (Baldessarini 2003; Tondo 2003) Pacientes con litio: reducción hasta 14 veces vs pacientes sin litio (Schou 1998; Tondo 2003) Litio en suicidio Empleado en: Trastorno bipolar, Depresión unipolar, Trastorno esquizoafectivo Li > CBZ (Thies-Fletchner 1996) Meta-análisis Li > otros (Tondo 2001) Li antisuicida en respondedores y no respondedores (Ahrens 2001) Li sin efecto antisuicida específico Li = AC (Yerevanian 2003) Li > AVP (Coryell 2001) (Goodwin 2003) Li reduce riesgo suicida (Kessing 2005) Tasas de Suicidios (S), Tentativas (A) o ambos (S+A) sin o con mantenimiento con Litio y en la población general Baldessarini RJ et al. J Clin Psychiatry 2003;64(suppl 5):44-52 Litio en suicidio Empleado en: Trastorno bipolar, Depresión unipolar, Trastorno esquizoafectivo Meta-análisis: Li suicidio, autoagresión y muerte en Trastornos afectivos (Cipriani 2005) Meta-análisis: Li riesgo e intentos suicidas en Trastornos afectivos (Baldessarini 2006) Meta-análisis: Li riesgo suicida en Depresión (Guzzetta 2007) Li agregado a tratamiento suicidio en Depresión (Lauterbach 2008) ¿Por qué el Li es “antisuicida”? ¿Por mejoría del cuadro bipolar? • Pero se ha detectado suicidio en no respondedores ¿Por acción serotonérgica? • ¿Por qué entonces no son antisuicidas los ISRS? Interrupción Li: suicidio Mecanismo de acción del Li Mecanismo patofisiológico: desconocido Postulados Reducción de impulsividad, agresión o ira que puede precipitar intento suicida Estabilización anímica que disiminuyen la severidad de la depresión o los estados disfóricos mixtos Monitoreo médico más estrecho Antipsicóticos El suicidio es la principal causa de muerte prematura entre los pacientes esquizofrénicos (Cohen, 1990) En líneas generales, durante su vida los esquizofrénicos tienen un riesgo de intento suicida del 50% y del 9 % al 13% de suicidio consumado (Meltzer, 1995) Antipsicóticos Típicos: no estudiados para suicidio Atípicos: más estudiados Clozapina: el único aprobado por FDA para reducción de riesgo suicida, aunque sólo en pacientes con esquizofrenia, con reducciones anuales del 75-80% en las tasas de suicidio InterSePT Meltzer et al. Arch Gen Psych 2003;60:82-91 Estimados de Kaplan Meier de la probabilidad de intento suicida u hospitalización para prevenir el suicidio Puntuación en ítems de MADRS *** Tristeza aparente Tristeza informada Tensión interior Sueño reducido Disminución del apetito Dificultad en concentración Fatiga - Abulia Incapacidad para sentir Pensamientos pesimistas Ideación suicida *** *** *** *** *** ****** * ** ****** *** *** *** *** *** *** *** *** Mejoría en puntuación MADRS (%) *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo en Semana 8; BOLDER I + BOLDER II Ansiolíticos Ansiedad, pánico, agitación e insomnio están asociados a riesgo suicida en depresión (Fawcett 1990) No hay ensayos clínicos que apoyen el uso de BDZ Meta-análisis no encontró diferencias en conductas suicidas entre ansiolíticos y placebo (Khan 2002) No obstante, parecería prudente continuar con el control sintomático de los síntomas de ansiedad Monitorear desinhibición, aumento de conductas agresivas e impulsividad (Cowdry 1988) e interacción con otras sustancias Conclusiones El Litio ejercería una acción antisuicida independiente de la respuesta terapéutica No está claro si dicha acción es independiente de las dimensiones afectiva y/o impulsiva La Clozapina sería más eficaz como antisuicida (¿sólo conductas?) que otros antipsicóticos No hay evidencias de que el Litio o la Clozapina tengan efecto antisuicida en patologías para los cuales no están indicados Terapia Electroconvulsiva Indicado en: Melancolía con riesgo de vida, resistente a tratamiento Psicosis con riesgo de vida, resistente a tratamiento Sin evidencia concluyente en suicidio proveniente de ensayos clínicos controlados con placebo Racionalidad de esta práctica es indirecta Evidencia sugiere rápidos beneficios a corto plazo sobre el pensamiento suicida pero proporciona evidencia de una reducción sostenida en el riesgo suicida luego del tratamiento a largo plazo Aspectos legales Recomendaciones clínicas Monitorear estrechamente a los pacientes con ideación y conducta suicida emergente antes y después de prescribir psicofármacos u otros tratamientos, especialmente al comienzo del tratamiento. Monitorear más aún a los pacientes más jóvenes. Discutir con el paciente y con su red de apoyo la posibilidad de eventos adversos, incluyendo agitación conductual o irritabilidad, al momento de prescribir fármacos y alentar el contacto si surgieran dificultades. Tratar directamente el tema del suicidio con el paciente, especialmente cuando el riesgo se encuentre aumentado (p. ej. historia personal o familiar de intentos o suicidios, trastornos del estado del ánimo, abuso de sustancias, empeoramiento súbito de los síntomas, pérdidas, separaciones u otros eventos vitales traumáticos). “Si la psiquiatría se olvida de sus pacientes más difíciles, pronto la sociedad se olvidará de la psiquiatría” J.G. Gunderson Muchas Gracias amussa@intramed.net ¿Preguntas? “En esta lucha, está lo que creo, está lo que pienso, está lo que siento... y está lo que hago.” Maimónides