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Principios de economía aplicados a las evaluaciones económicas de salud. ¿Qué es la economía? • La economía es el estudio de la manera en la que las sociedades utilizan los recursos escasos para producir mercancías valiosas y distribuirlas entre los diferentes individuos. Samuelson, P. (1996). Economía. Ed. McGraw-Hill. España, XV edición. La eficiencia. La economía produce eficientemente cuando no puede producir una cantidad mayor de un bien sin producir una menor de cualquier otra. Eficiencia significa ausencia de despilfarro. La frontera de posibilidades de producción y la Eficiencia Q. Todos los bienes Frontera de posibilidades de producción No eficiente Eficiente Q. Servicios de salud Eficiencia: La economía produce eficientemente cuando no puede producir una cantidad mayor de un bien sin producir una menor de cualquier otra. Eficiencia significa ausencia de despilfarro. El mercado • Es un mecanismo por medio del cual los compradores y los vendedores de un bien o servicio determinan conjuntamente su precio y su cantidad. • Los precios coordinan las decisiones de los productores y los consumidores en el mercado. Su subida tiende a reducir las compras de los consumidores y fomenta la producción. Su bajada fomenta el consumo y reduce los incentivos para producir*. Los precios son el engranaje del mecanismo del mercado. *Ley de la oferta y la demanda. El equilibrio del mercado • Se da entre todas las fuerzas que interactúan en el mercado; es decir, compradores y vendedores. Oferta y demanda de bienes y servicios Precio $ Oferta $* Demanda Demanda: Q* Oferta: Cantidad Q •Ingreso •Tecnología •Precios de bienes afines •Precios de los factores •Población •Precios de los bienes afines •Gustos •Políticas de gobierno •Elementos especiales •Elementos especiales La demanda en salud • Cambios demográficos (envejecimiento de la población) • Perfil epidemiológico • Nuevas tecnologías • Incremento en las expectativas de los pacientes DEMANDA DE SERVICIOS RECURSOS EN SALUD 1. Kobelt G. Health Economics: an introduction to economic evaluation. London: OHE, 2002 La oferta en salud • Presupuesto destinado a la salud. • Nuevas tecnologías. • Número de instituciones y profesionales de la salud. • Prioridades de salud pública Fallas del mercado e intervención del Estado Falla Intervención del Estado.Ejemplos Ineficiencia Monopolio Interviene en los mercados con leyes antimonopolio. Externalidades Promulga leyes contra la contaminación Bienes públicos Fomenta actividades beneficiosas, alumbrado, defensa. Desigualdad Redistribuye el ingreso s a través de impuestos progresivos y financiamiento a la educación, salud y programas de alimentación. Problemas macroeconómicos Ciclos económicos Estabiliza con medidas macroeconómicas. Política fiscal y cambiaria. Lento crecimiento Inversión, aumento de la tasa nacional de ahorro. La Utilidad del Consumidor • Utilidad Total. Satisfacción que reporta el consumo de bienes y servicios. • Utilidad Marginal. Satisfacción adicional generada por el consumo de una unidad adicional de un bien o servicio. Jugo de naranja por la mañana: Utilidad total vs utilidad marginal Utilidad Total Utilidad Marginal 6 6 14 2 20 -2 24 -2 26 -2 27 -1 25 -XXX ¿Cuánto debemos gastar en salud ? ? Utilidad (Beneficios en salud) Utilidad marginal de los servicios de salud. Gasto en salud ($) El mercado en salud El mercado de la atención en salud • En esencia, no es muy distinto de otros bienes y servicios de la economía. • La oferta de médicos, camas hospitalarias y otros servicios es limitada (Escasez). • Las demandas de la población – sumando las razonables, las fundamentales y hasta las injustificables- son muy superiores a los recursos existentes. Racionamiento en salud • El racionamiento basado en el ingreso de los pacientes es inaceptable es demasiado perjudicial para la salud pública, no satisface muchas demandas fundamentales y empobrece a demasiados. ¿Cuál es el alcance del mercado? ¿Y del estado? ¿Cómo garantizar un racionamiento justo y equitativo? Ejercicio:El racionamiento de la salud en tiempos de guerra Tomado de Samuelson P y Nordhaus. Samuelson, P. (1996). Economía. Ed. McGraw-Hill. España, XV edición. Cap 1. Ejercicio 1. • En tiempo de guerra se da un interesante ejemplo de racionamiento, cuando los médicos utilizan un criterio de selección para atender a los heridos. Esta práctica se deriva del procedimiento francés utilizado en la Primera Guerra Mundial consistente a dividir a los heridos en tres clases: 1) Aquellos a los que aliviaría el tratamiento médico, 2)Aquellos que sobrevivirían sin atención alguna 3) Aquellos que era probable que murieran independientemente de la atención que recibieran. Sólo recibiría la mayoría de los servicios médicos la primera clase. ¿Es comprensible por qué esta despiadada estrategia es eficaz desde el punto de vista de los costos en el sentido en que maximiza el número de vidas salvadas? Este tipo de estrategia ha sido propuesto por el Banco Mundial en su World Development Report 1993. El Banco Mundial recomienda que los países concentren sus esfuerzos en los tratamientos Médicos que más aumentan el número de años de vida ajustados para tener en cuenta la invalidez (DALYs) por dólar de gasto. Este enfoque es similar al de los consumidores que maximizan la utilidad o las empresas que maximizan los beneficios. En Estados Unidos algunos estados (como Oregon) han comenzado a racionar la asistencia médica de acuerdo con un principio similar. Supuestos • Suponga que estamos en tiempos de guerra y los servicios médicos son insuficientes. Hay 100 unidades de asistencia sanitaria (Digamos medicamentos) y 400 pacientes repartidos por igual en 8 grupos de 50. El cuadro adjunto muestra las probabilidades de supervivencia con y sin una unidad de asistencia médica. • Le encargan a usted que seleccione a los individuos que van a recibir asistencia. Su objetivo es maximizar el número esperado de supervivientes (igual a la suma de la probabilidad de supervivencia multiplicada por el número de pacientes p1N1 + …+p8N8, donde pi es la probabilidad de supervivencia con el tratamiento médico recibido y N1 es el número de pacientes). Tabla Grupo de pacientes Pr. Supervivencia CON asistencia Pr. Supervivencia SIN asistencia Accidentes de cisternas Piernas rotas 0.99 0.98 Quemaduras graves 0.41 0.39 Heridas de metralla En las extremidades 0.90 0.30 En la cabeza 0.05 0.02 Heridas de bala En las extremidades 0.88 0.85 En la cabeza 0.10 0.08 Infección Bacteriológica 0.98 0.30 De origen desconocido 0.60 0.59 Resuelva • Identifique ¿Cuáles son los dos grupos de pacientes que reciben y maximizan el beneficio CON tratamiento comparado con aquellos que no reciben tratamiento? • Calcule el número esperado de pacientes supervivientes con éste criterio. ¿Comprende por qué es eficaz, desde la perspectiva de costos, buscar la maximización del número esperado de supervivientes? Resuelva • Considere una regla según la cual deben recibir tratamiento los pacientes que peor están (menor probabilidad de sobrevivir CON asistencia) ¿Por qué no es eficaz desde el punto de vista de los costos? Aspectos macroeconómicos Definiciones del PIB • Producto Interno Bruto (PIB).Valor a los precios actuales de mercado de la producción final total realizada dentro de un país durante un año dado. (Gross Domestic Product, GDP) • Producto Nacional Bruto (PNB). Valor a los precios actuales de mercado de todos los bienes y servicios finales producidos durante un año por los factores propiedad de un país.(Gross National Product, GNP) • Producto Interno Bruto Real. PIB nominal corregido para tener en cuanta la inflación; s decir PIB real=PIB nominal/deflactor del PIB. • Producto Interno Bruto Per Cápita. PIB aportado por cada habitante nacional. PIB per cápita =PIB / Total de la población. Gasto total en salud como porcentaje del PIB 16.0 Australia Belgium 14.0 Canada EUA Czech Republic 12.0 France Germany Greece 10.0 Hungary Italy Japan 8.0 Korea Mexico Netherlands 6.0 Poland Portugal 4.0 Spain Sweden México Switzerland 2.0 United Kingdom United States 0.0 1960 1970 1980 1990 1995 1996 1997 1998 1999 Fuente: World Health Organization (WHO) 2005 2000 2005 Gasto nacional total en salud como porcentaje del PIB por tipo de agente financiero (público o privado) Gasto en salud como proporción del PIB, Latinoamérica 2002. % PIB 12 10 Gasto privado Gasto público 8 6 4 2 Ecuador Perú Honduras México Venezuela Colombia Chile Argentina Brasil Costa Rica Uruguay 0 Fuente: Organización Panamericana de la Salud.http://www.paho.org/Spanish/SHA/coredata/tabulator/newTabulator.htm El mercado farmacéutico en México representa el 1,3% del PIB in 2004 (~ 20.9% del gasto total en salud) Volume 50%. Value 12% Volume 50%. Value 88% (US$16 per capita) (US$138 per capita) Fuente:* The data on the percent of pharmaceutical expenditures by IMSS, ISSSTE and the federal and state health services are from González-Pier (2004). The data on the public and private split in pharmaceutical expenditure and expenditure per capita are from OECD Health Data, (OECD, 2006). Fuente: González-Pier, E. and A. González Hernández, .Regulación saludable del sector farmacéutico., Competencia Económica en México, Comisión Federal de Competencia, Mexico, D.F (2004) and OECD Health Data 2006, version 06/26/2006 Crecimiento real anual en gasto farmacéutico y gasto total en salud, 1999-2004 (1) 2003; (2) 2002 Fuente: OECD Health Data 2006, version 06/26/2006 Gasto farmacéutico per cápita (1) 2003; (2) 2002 Fuente: OECD Health Data 2006, version 06/26/2006 Hay que promover un uso eficiente de medicamentos efectivos y así impactar positivamente la utilización de otros recursos destinados al sector salud. Farmacéuticos Durables Atención Hospitalaria Servicios médicos (Impacta la práctica médica ) (disminuye hospitalización ) Otros servicios Cuidados en casa (disminuye la dependencia Alto costo directo e indirecto de la diabetes en América Latina y el Caribe • Costos estimados en 25 países: – Costos directos: $11,000 millones (18%) – Costos indirectos: $54,000 millones (82%) Distribución de costo directo total en atención a la salud Hospitalización 9% Contribuyentes a los costos de complicaciones diabéticas Nefropatía 74% Consultas 23% Complicaciones 24% Retinopatía 11% Medicamentos de diabetes 44% Neuropatía 3% Todos los costos están en valores en US$ en el año 2000 1. Barcelo A et al. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:19–27 Enfermedad Enfermedad cardiovascular vascular 10% periférica 2%