Download síndrome demencial - Cátedra de Semiología Clínica

Cátedra de Psiquiatría Adultos
Universidad Nacional de Rosario
Dr. Juan Miguel Acosta
Síndrome definido como una alteración
cognitiva o conductual adquirida,
suficientemente importante como para
afectar la esfera funcional del individuo
(Tratado de Neurología de Micheli y Col.)
Debilitamiento psíquico profundo,
global y progresivo, que altera las
funciones intelectuales basales y
desintegra las conductas sociales
(Henry Ey).
Debilitación global, crónica,
progresiva, definitiva e
irreparable de todas las
funciones psíquicas (Betta).
Múltiples defectos cognitivos y
alteración de la memoria, sin
alteración de la conciencia, y
con una naturaleza persistente y
estable (Kaplan).
Trastornos con importante deterioro de la
memoria y con déficit de, al menos, una del
resto de las funciones cognitivas, que
producen discapacidad ocupacional o social
y no se presenta exclusivamente durante un
delirium (DSM-IV).
Debilitamiento global de
las funciones psíquicas, con
manifestaciones cognitivas
y/o conductuales,de curso
progresivo, crónico y en su mayor
parte irreversible que
determinan una disfunción
social y/o laboral.
Impacto de los síntomas neuropsiquiátricos en la
demencia
•
Aumento de la incidencia por aumento de la expectativa
de vida.
•
Argentina: 32.371.000 habitantes; 4.059.323 de más de
60 años.
•
Duplica su frecuencia cada 5 años a partir de los 60 años
(1%), llegando al 30-40% en mayores de 85 años.

Según la localización del proceso patológico:
 Corticales: Alzheimer, Demencia de lóbulo frontal,
Enfermedad de Pick, Atrofias o infartos corticales
focales y Demencia con cuerpos de Lewy.
 Subcorticales: Disfunciones de los ganglios
basales (EP, PSP, Huntington), enf. vascular ,
hidrocefalia, enf. de sustancia blanca (SIDA, EM) y
enf. psiquiátricas.
 Mixtas (córtico-subcorticales):
infecciosas (Creutzfeldt-Jakob?); tóxicometabólicas (intoxicación por drogas o
metales, deficiencias nutricionales, etc);
enfermedad vascular.
 Misceláneas: tumores,
traumatismos, anoxia.

Según alteraciones clínicas predominantes
 Predominio de las alteraciones de la memoria:
Enfermedad de Alzheimer
 Predominio de otros dominios cognitivos:
○ Alteración progresiva del lenguaje: Afasia progresiva.
○ Alteraciones visuoperceptivas: Atrofia cortical posterior.
○ Alteraciones de conducta y de la personalidad:
Demencia frontotemporal.

Con compromiso de motoneurona: complejo
ELA – demencia.

Con alteraciones extrapiramidales:
Enfermedad de Parkinson, Demencia con
cuerpos de Lewy, Parálisis supranuclear
progresiva.
Caso clínico N° 1
Rosa, 73 años.
 MC: delirios.
 EA: paciente traída a la consulta por
cuadro caracterizado por delirios (“mis
nietos me roban las cosas de mi casa”),
de 2 meses de evolución. El familiar que
la acompaña refiere que desde hace
aprox. 1 año Rosa tiene olvidos
frecuentes que se han ido agravando en
el tiempo. Además refieren dificultad en el
lenguaje (“no le salen las palabras”) de 6
meses de evolución, que también ha ido
empeorando. Describen además un
cambio en la conducta (“está más
insegura, tiene miedos que antes no
tenía”), pérdida del interés en las tareas
que realizaba (“dejó de visitar a sus
amigas, de tejer, etc”).
Antecedentes

Nació y vivió la mayor parte de su vida en
zona rural.

Escolaridad: primaria incompleta.

Bajo nivel socioeconómico.

Niega enfermedades médicas actuales.
Enfermedad de Alzheimer

FR: edad, , antec. de TEC, nivel
educacional bajo, genéticos.

Déficit en 2 o más áreas cognitivas, con
importante empeoramiento de la MEMORIA

No hay alteraciones de conciencia

Síntomas neuropsiquiátricos
Resonancia magnética mostrando atrofia hipocámpica y
de amígdala en enfermedad de Alzheimer.
Imágenes EA
Caso clínico N° 2
Rubén, 75 años.
 MC: ánimo depresivo, caídas frecuentes.
 EA: paciente que consulta por cuadro de 4
meses de evolución caracterizado por ánimo
depresivo, incontinencia emocional, irritabilidad,
de comienzo subagudo y curso escalonado. Del
mismo tiempo de evolución presenta caídas
frecuentes con marcha a pasos cortos, rigidez
de miembros inferiores e inclinación del tronco
hacia adelante. En el comienzo presenta
nicturia que luego se agrava con incontinencia
urinaria. Familiar refiere que en los últimos 15
días presenta dificultades en la organización de
las tareas habituales.
Antecedentes






Hipertenso medicado de manera irregular
Diabético tipo II medicado con metformina
IMC 27 (sobrepeso)
Antecedente de ACV isquémico hace 4 años, sin
secuelas
Fumador de 20 cig./día durante 40 años
Múltiples internaciones por descompensaciones
diabéticas.
Imágenes Demencia Vascular

La RM encefálica axial en T1 muestra
infarto bitalámico asimétrico, siendo
más prominente en tálamo izquierdo
El síndrome neuroconductual consiste
principalmente en apatía, indiferencia,
escasa motivación y embotamiento
afectivo, y se mantuvo sin cambios
durante todo el período de seguimiento
(18 meses).
Demencia Vascular (imágenes)

Infartos

Infartos Estratégicos
 Tálamos
 Caudados
 Territorios Límite

Hipodensidades periventriculares
Demencia vascular

Segunda causa de demencia

Predomina en hombres de 70-75 años

10 a 15% coexiste con enfermedad de Alzheimer

Múltiples formas de presentación según la
localización de las lesiones

Diagnóstico: demencia – lesiones vasculares –
relación pausible entre éstas
Jorge, 68 años.
Caso clínico
N° 3

MC: Alucinaciones visuales.

EA: Jorge es traído a la consulta por su hijo quien
manifiesta preocupación porque su padre “habla y se
mueve mucho más lentamente”, por momentos lo
encuentran “como perdido, como si los desconociera”.
Últimamente lo ven “apagado” y ha dejado de realizar
sus tareas habituales.
Desde hace 3 semanas presenta alucinaciones
visuales (afirma que hay ratas a su alrededor). En ese
momento consultaron a un psiquiatra y fue tratado
con haloperidol pero debieron retirarlo debido a que al
día siguiente presentó una distonía aguda severa.
Jorge confunde a su hijo con un hermano que falleció
años atrás. En los 2 últimos meses ha presentado
caídas frecuentes.
Demencia con Cuerpos de Lewy

Las características neuropsiquiátricas definen a esta
demencia (por su frecuencia)
 Alucinaciones visuales (detalladas, vívidas y persistentes)
 Delirios
 Identificaciones erróneas
 Depresión / apatía
 Desinhibición
 Trastornos del sueño REM
Imágenes CL

Es como un Alzheimer + Parkinson?

Hasta la aparición en 1996 de los criterios diagnósticos del
Taller Internacional del Consorcio para la Demencia con
Cuerpos de Lewy, los casos de DCL solían ser
erróneamente clasificados como enfermedad de Alzheimer
(EA), enfermedad de Parkinson (EP) o la superposición de
ambas.

Atrofias Occipitales
Imágenes CL

Los cuerpos de Lewy (típicos en la demencia con
cuerpos de Lewy y en la enfermedad de Parkinson) son
estructuras eosinofílicas localizadas en el citoplasma de
las neuronas.

Corteza y Sustancia Nigra.
EEG

Trazados gráficos:
 Según algunos autores el
electroencefalograma (EEG) muestra
enlentecimiento posterior y brotes
ocasionales de ondas lentas o agudas.
Caso clínico N°4
Roberto, 50 años.

MC: cambios en la personalidad y alteraciones del habla

EA: cuadro que comienza hace aprox. un año en el cual
el
paciente
tiene
dificultades
en
las
relaciones
interpersonales con compañeros de trabajo, dificultad
para organizar las tareas laborales y errores frecuentes
que llevan a su despido. Luego comienza con hiperfagia
y aumento en el consumo de alcohol. Se viste de
manera inapropiada y pasa días sin bañarse. Camina
desnudo por la casa y se muestra irritable e impulsivo
con agresión hacia objetos. Todo este cuadro es de
evolución lenta y progresiva. Familiar también refiere
alteraciones progresivas del habla “repite siempre las
mismas palabras”.
Antecedentes

Niega antecedentes personales de jerarquía.

Familiar refiere que el abuelo paterno del paciente
padeció cuadro similar.

Laboratorio
 Sin particularidades

EEG
 Frecuencias normales, sin foco epiléptico.
RM en T2
Se aprecia atrofia frontotemporal
bilateral grave.
Demencia frontotemporal

1% de las demencias y tercera dentro de las
neurodegenerativas

Predomina en hombres de 50-60 años

Junto a la demencia por cuerpos de Lewy,
principales consulta en psiquiatría

Predominan trastornos de la conducta y de la
personalidad con deterioro cognitivo tardío
Demencia y S.I.D.A

No todos desarrollan demencia

FR: ↓ Hb, ↓ plaquetas, edad > 50 años,
↓ IMC, CD4 < 100

Combinación de síntomas cognitivos,
motores y conductuales

Falta de concentración, amnesia,
lentitud, inestabilidad en la
marcha, apatía, retraimiento y
aislamiento social, etc.

Curso progresivo, con profundización de
los déficit descriptos
Demencia post - TEC

Antecedente de TEC

+ frecuente luego de TEC cerrados (1 severo o varios repetidos)

Compromiso de la memoria y de, al menos, otro dominio cognitivo,
sin alteración de la conciencia y con alteración de AVD.
 Alteración de la memoria
 Disfunción ejecutiva
 Cambios conductuales
 Relativa preservación de lenguaje, funciones visuoespaciales y
práxicas
 Anosognosia (no hay insight)

El individuo no es normal ni demente

Hay evidencia de deterioro cognitivo
demostrado por:
 Medidas objetivas de declinación a
lo largo del tiempo
 Reporte subjetivo de declinación
por el mismo paciente o por el
informante en conjunto con déficits
objetivos

Las actividades de la vida diaria están
conservadas
Deterioro
cognitivo leve
Diagnóstico

Historia clínica

Examen clínico y neurológico

Mini-mental State

Exámenes complementarios

Laboratorio

Imágenes (TAC, RMI; PET; SPECT)
Pruebas
para Sífilis

EEG

Test neurocognitivos
Delirium: inicio brusco, duración breve, fluctuación en el día del
deterioro cognitivo, exacerbación nocturna, alteración ciclo sueño –
vigilia, alteraciones en atención y percepción.
Depresión: síntomas depresivos más prominentes. Suelen ser más
conscientes de éstos que el paciente demenciado con antecedentes
de episodios depresivos anteriores en general.
Trastorno facticio: suelen simular una pérdida de memoria en forma
errática e inconsistente.
Envejecimiento normal: síntomas leves y que no interfieren en la
conducta social o laboral de la persona.
Trastorno amnésico

Perturbación más específica de la memoria

Deterioro ocupacional y social del sujeto

No aparece exclusivamente en el transcurso de
un delirium o de una demencia

Presencia identificada o supuesta de una
enfermedad médica general como causa del
mismo
Miguel Ángel Buonarroti

1475, Caprece – 1564, Roma

Muere a la edadde 88 años antes de
ver su obra acabada

“La neuropsiquiatría de la enfermedad de Alzheimer y demencias
relacionadas”. Jeffrey L. Cummings

“Manual de psiquiatría”. Juan Carlos Betta.

“Sinopsis de psiquiatría” . Kaplan – Sadock.

“Demencia. Enfoque Multidisciplinario”. Mangone, Allegri, Arizaga,
Ollari.

“Tratado de Neurología Clínica”. Editorial Panamericana, 2002.

“Neuroimagen en psiquiatria”. López, Crespo-Facorro, Arroyo.

“Atlas Visual de Diagnostico de Demencias”. Josep Abos Navarro

Harrison; Principios de Medicina Interna; 16 ta Edición

Similarities to Alzheimer’s and Parkinson’s Make Lewy Body Dementia
Difficult to Recognize and Challenging to Treat,” John Douglas French
Center for Alzheimer’s Disease Journal, 1998/1999.

Parkinson’s Disease UPDATE, boletín informativo mensual,
Medical Publishing Company, P. O. Box 450, Huntingdon Valley, PA
19006. Número 10, 2000.

“Dementia with Lewy Bodies” por Ian G. McKeith, M.D.,
FRCPsych., High Notes, News from the John Douglas French
Alzheimer’s Foundation, Fall, 1996.

“Consensus guidelines for the clinical and pathological diagnosis of
dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB
International Workshop,” por I. G. McKeith, D. Galasko, K. Kosaka,
E. K. Perry y otros, 1996. Neurology, 47:1113-24.

Dementia with Lewy Bodies por Robert H. Perry, Ian G. McKeith y
Elaine K. Perry (editores), Prólogo de Jeffrey L. Cummings, 1996.
Cambridge University Press, Cambridge.