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Microcirugía Transanal
Endoscópica (TEM)
Estado actual y
perspectivas futuras
Dr. Javier Ernesto Barreras González
Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso
Ciudad de La Habana. Cuba
2009
Historia
 Primer reporte de Microcirugía Transanal Endoscópica (TEM)
Buess G, Hutterer F, Theiss J, Bobel M, Isselhard W, Pichlmaier H. [A system
for a transanal endoscopic rectum operation]. Chirurg. 1984;55:677-80
Tübingen University
Prof. Dr. Gerhard Buess
HELIOS Klinik, Müllheim
Historia
 Programa de entrenamiento para la Microcirugía Transanal
Endoscópica (TEM)
Kipfmueller K, Buess G, Naruhn M, Junginger T. Training program for
transanal endoscopic microsurgery. Surg Endosc (1988) 2:24-27.
Prof. Dr. Gerhard Buess
Indicaciones
Lesiones benignas
 Adenomas
 Úlceras rectales
 Estenosis postquirúrgicas
 Prolapso rectal
Lesiones Malignas
 Tis N0 M0
 T1 N0 M0 G1-2
 T2 N0 M0 (??) G1-2
 T3 N0 (paliativo)
Clasificación
Grupo I (curativo)
 Lesiones benignas
Grupo II (curativo)
 Tis N0 M0
 T1 N0 M0 G1-2 L0
Grupo III (En consenso)
 T2 N0 M0 G1-2 L0
Grupo IV (Paliativo)
 T3 N0 M0
Diagnóstico
Rectosigmoidoscopia
y
biopsia
TAC
RMN
Colonoscopia
Estadiamiento
Ultrasonido
abdominal
Ecoendoscopia
Tacto Rectal
Diagnóstico
Colonoscopia
Rectosigmoidoscopia
Ecoendoscopia
Criterios de selección
Lesiones benignas
 Tamaño tumoral
 Distancia del margen anal
Lesiones Malignas
 Tamaño tumoral
- Menores de 3 cm
- Que ocupen menos del 25% de la circunferencia
 Distancia del margen anal (zona extraperitoneal)
 Profundidad de invasión tumoral
 Características histológicas del tumor
- Grado de diferenciación
- Invasión vascular, linfática y perineural
- Componente mucinoso
Técnica quirúrgica
Requerimientos
 Rectoscopio
(4cm de diámetro)
(15-25 cm de longitud)
 Óptica tridimensional-esteroscópica
Técnica quirúrgica
Requerimientos
 Insuflador de CO2 con sistema
de aspiración-succión
 Instrumental de corte, disección y sutura
Posición del paciente
Técnica quirúrgica
Áreas de resección
Mucosectomía
(zona intraperitoneal)
Resección total
(zona extraperitoneal)
Estadísticas
Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso
(Mayo 2004 - Mayo 2009)
• 37 pacientes:
- 26 pacientes con Adenomas
- 5 pacientes con AC T1 N0
- 5 pacientes con AC T2 N0
- 1 paciente con AC T3 N0
• 34 resecciones totales de la pared rectal
• 3 mucosectomías
• Distancia del borde anal: 3-18 (8,8) cm
• Tamaño del tumor: 1-7 (3,6) cm
• Estancia hospitalaria: 1-10 (2,6) días
Estadísticas
Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso
(Mayo 2004 – Mayo 2009)
• Localización en la pared rectal:
- 13 en la pared posterior
- 6 en la pared lateral izquierda
- 6 en la pared anterior
- 5 en la pared lateral derecha
- 4 en la pared posterolateral izquierda
- 3 en la pared posterolateral derecha
• No Conversión
• Uso de transfusión: 4 pacientes (10,8%)
Estadísticas
Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso
(Mayo 2004 – Mayo 2009)
• 3 Complicaciones postoperatorias (8,1%)
- 1 dehiscencia parcial (reintervención)
- 1 fístula rectovaginal (reintervención)
- 1 sangramiento (tto endoscópico)
• 1 fallecido (2,7%)
- Dehiscencia parcial de la sutura
- Reintervención
- Complicaciones cardiorrespiratorias
• Seguimiento: 1-60 meses
- 3 recidivas (8,1%)
* 2 Adenomas
* 1 AC T2 N0
Tratamiento de los Adenomas
Polipectomía
Endoscópica
Incompleta
TEM
Sangramiento
Perforación
Tratamiento de los Adenomas
 Recurrencia de los adenomas después de una polipectomía
endoscópica: 32-42%
- 37% (1 a 5 años)
- 42% (3 años)
- 11% (1 año), 38% (3 años) y 53% (5 años)
- Riesgo acumulado de recurrencia:
* 20% (2 años)
* 35% (4 años)
* 50% (8 años)
Rapuri S, Spencer & , Eckels D. Importance of postpolypectomy surveillance and
postpolypectomy compliance to follow-up screening-review of literature. Int J Colorectal Dis
(2008) 23:453–459 .
 Recurrencia de los adenomas después de Microcirugía Transanal
Endoscópica (TEM): inferior al 10%
Guerrieri M, Baldarelli M, Morino M, Trompetto M, Da Rold A, Selmi I, et al. Transanal
endoscopic microsurgery in rectal adenomas: experience of six Italian centres. Dig Liver Dis.
2006; 38:202-7.
Cáncer de recto (Tis N0, T1 N0)
Posible invasión ganglionar: 0-12% de los T1, 12-28% de los T2
36-79% de los T3
Estadio 0 (Tis N0)
Opciones de tratamiento estándar:
• Escisión local o polipectomía simple.
• Resección del recto en todo su espesor por vía transanal o trascoccígea para las lesiones
grandes no susceptibles de escisión local.
Estadio 1 (T1 N0)
Opciones de tratamiento estándar:
• Resección local transanal
• Resección anterior baja (RAB)
• Escisión total del mesorrecto (ETM) + Anastomosis coloanal
• Resección abdominoperineal (RAP) + ETM
Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute) PDQ. En: www.cancer.gov.
ww.cancer.gov. Actualizado: 02/26/2009 .
Cáncer de recto (Tis N0, T1 N0)
Posible invasión ganglionar: 0-12% de los T1, 12-28% de los T2
36-79% de los T3
Criterios de resección transanal
• Tumores menores de 3 cm
• Que ocupen menos del 30% de la circunferencia
• Márgenes libres mayores de 3mm
• Hasta 8 cm de las márgenes del ano
• T1 y T2 (se asocian estos últimos a un alto índice de recurrencia)
• Pólipos removidos endoscópicamente y que muestren cáncer invasor
• No invasión linfovascular o perineuronal
• No adenopatías
National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology.
In: www.nccn.org. www.nccn.org. Update: 02/2009 .
Cáncer de recto (Tis N0, T1 N0)
TEM
• Índice de recidiva para los T1 de 4-12,5% y supervivencia
relacionada con la enfermedad a 5 años del 100%
Lee W, Lee D, Choi S, Chun H. Transanal endoscopic microsurgery and
radical surgery for T1 and T2 rectal cancer. Surg Endosc. 2003;17:1283-7.
“Los últimos estudios publicados sobre los adenocarcinomas de recto T1
consideran la exéresis local mediante TEM como la técnica de elección”
Floyd ND, Saclarides TJ. Transanal endoscopic microsurgical resection of pT1
rectal tumors. Dis Colon Rectum. 2006;49:164-8.
Cáncer de recto (T2 N0)
Posible invasión ganglionar: 12-28% de los T2 y 36-79% de los T3
• Lesiones T2 con ganglios negativos (estadio 1) la
resección quirúrgica es el tratamiento de elección con
excelentes resultados oncológicos y de supervivencia
“El tratamiento de elección indicado es el radical”
• Inconvenientes:
- Mortalidad del 1-7%
- Morbilidad, como disfunciones genitourinarias y cierto
grado de incontinencia fecal del 18-34%
- Los trastornos que comporta la necesidad de practicar
ostomías temporales o definitivas
Serra Aracil X. Microcirugía endoscópica transanal y cáncer de recto: realidad
o quimera. Cir Esp. 2007; 82(5):251-3.
TEM VS Resección laparoscópica
Estudio prospectivo aleatorizado
40 pacientes T2N0 G1-2
con 3 años de seguimiento :
20 pacientes
Quimiorradioterapia preoperatoria+TEM
20 pacientes
Quimiorradioterapia preoperatoria+TME
Cáncer de recto (T2 N0)
Conclusión I
No diferencias significativas en cuanto a:
• Probabilidad de recurrencia local o metástasis a
distancia
• Intervalo libre de enfermedad (85% en TEM y 80%
Laparoscópico)
• Complicaciones postoperatorias
Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, D’Ambrosio G, Baldarelli M, Lezoche G, et al. Transanal
endoscopic versus total mesorectal laparoscopic resections of T2-N0 low rectal cancers after
neoadjuvant treatment: a prospective randomized trial with a 3-years minimum follow-up period.
Surg Endosc. 2005;4:57-66.
Cáncer de recto (T2 N0)
Conclusión II
Ventajas del TEM:
• Uso de colostomía temporal o permanente (p 0.016)
• Indice de conversión (p 0.05)
• Tiempo operatorio (p 0.001)
• Pérdidas sanguíneas y necesidad de transfusión (p 0.001)
• Uso de analgésicos (p 0.001)
• Estancia hospitalaria (p 0.001)
Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, D’Ambrosio G, Baldarelli M, Lezoche G, et al. Transanal
endoscopic versus total mesorectal laparoscopic resections of T2-N0 low rectal cancers after
neoadjuvant treatment: a prospective randomized trial with a 3-years minimum follow-up period.
Surg Endosc. 2005;4:57-66.
Cáncer de recto (T2 N0)
Conclusión II
Ventajas del TEM:
• Menor trauma operatorio
• Retorno mas rápido a:
* Funciones respiratorias normales
* Deambulación precoz
* Actividades normales
• Mejores resultados cosméticos
Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, D’Ambrosio G, Baldarelli M, Lezoche G, et al. Transanal
endoscopic versus total mesorectal laparoscopic resections of T2-N0 low rectal cancers after
neoadjuvant treatment: a prospective randomized trial with a 3-years minimum follow-up period.
Surg Endosc. 2005;4:57-66.
Cáncer de recto (T2 N0)
Conclusión
Similar resultados en términos de:
• Recurrencia local
• Metástasis a distancia
• Supervivencia
Lezoche G, Baldarelli M, Paganini AM, De Sanctis A, Bartolacci S, Lezoche E. A prospective
randomized study with a 5-years minimum follow-up evaluation of transanal endoscopic
microsurgery versus total laparoscopic total mesorectal excision after neoadjuvant therapy. Surg
Endosc. 2008; 22:312-16. 70 pacientes (35 en cada grupo)
Conclusiones
“La Microcirugía Endoscópica Transanal es un método seguro y
eficaz en el tratamiento de los tumores benignos y malignos del
recto (en estadios iniciales). Es la técnica de elección en grandes
adenomas rectales y cánceres de recto con estadios pT1
localizados en toda la ampolla rectal. Tiene todas las ventajas de
la cirugía de mínimo acceso, los resultados de recidiva son
similares a los de la cirugía abdominal y no tiene complicaciones
de disfunción urinaria o sexual y las de incontinencia fecal son
mínimas”
Serra Aracil X, Bombardó Junca J, Mora López L, Alcántara Moral M, Ayguavives
Garnica I, Navarro Soto S. Microcirugía endoscópica transanal (TEM). Situación actual y
expectativas de futuro . Cir Esp2006;80(3):123-32
Maslekar S, Pillinger SH, Monson JRT. Transanal endoscopic microsurgery for carcinoma of
the rectum. Surg Endosc (2007) 21: 97–102