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GUIA DE ATENCION
CIE – 10: E 149
Código: UR – AU
DIABETES MELLITUS
00-P0105
Fecha:
2009
Definición y contexto clínico
Se entiende por diabetes melIitus (DM) a un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas
por la presencia de hiperglicemia crónica, con alteración del metabolismo de los carbohidratos,
grasas y proteínas que resultan como consecuencia del defecto en la secreción o en la acción de la
insulina.
Historia natural de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
Ésta se produce por la interacción de un estado de resistencia a la insulina y el déficit en su
secreción. Ambos defectos tienen un componente genético, pero empeoran con el tiempo por el
deterioro del estilo de vida y en particular con el desarrollo de obesidad, especialmente abdominal,
y con el sedentarismo.
La resistencia a la insulina sostenida demanda una mayor producción de ésta por parte de las
células betapancreáticas, con el fin de mantener la euglicemia. Esto da lugar a un estado de
hiperinsulinemia relativa con efectos deletéreos que se traducen clínicamente en el síndrome
metabólico. Éste se caracteriza por la coexistencia de al menos tres de las siguientes condiciones:
obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, hipertensión arterial y grados
variables de intolerancia a la glucosa. También puede presentarse hiperuricemia, microalbuminuria
y aumento de factores trombogénicoso. El riesgo de un evento coronario en los siguientes 10 años
es mayor del 10% en estos individuos y el riesgo de diaetes es más del doble. Si coexiste un
defecto en la secreción de insulina, el síndrome metabólico conduce al desarrollo de DM2. El riesgo
de diabetes es de 14% a 28% al cabo de 3 años en personas con intolerancia a la glucosa. Los
cambios tempranos en el estilo de vida pueden detener la historia natural de la DM2, aunque algunos estudios sugieren que al momento del diagnóstico ya se ha perdido alrededor de un 50% de
la función de la célula beta, la cual sigue progresando hasta que se hace necesaria la suplencia con
insulina exógena para el control en muchos casos. La hiperglucemia sostenida y el exceso de
ácidos grasos libres son tóxicos para la célula beta y aceleran su falla.
Descripción clínica
Durante las primeras etapas la DM2 suele cursar silenciosamente y sólo se detecta por el
laboratorio. Por ello, la mayoría de los casos son diagnosticados mediante la realización de una
glucemia en ayunas solicitada durante una evaluación general o durante la preparación de un
procedimiento quirúrgico. Estas personas usualmente se encuentran asintomáticas y el 80% tienen
sobrepeso u obesidad.
Cuando el diagnóstico es tardío, los pacientes pueden presentar los síntomas clásicos de poliuria,
polidipsia, debilidad, pérdida de peso y alteraciones de la agudeza visual.
Si adicionalmente se presenta una enfermedad intercurrente, o si el paciente no maneja adecuadamente la sed como reflejo de deshidratación, la DM2 puede progresar hacia una descompensación aguda severa como la cetoacidosis o más frecuentemente el síndrome hiperosmolar.
Detección temprana
Actualmente se está recomendando la detección temprana de DM2 como una medida de
prevención secundaria. Esto se hace mediante la medición de una glucemia en ayunas a grupos de
alto riesgo en las siguientes circunstancias (GRADO C):
. Cada tres años a las personas mayores de 45 años.
. Una vez al año a las personas que tengan uno o más de los factores de riesgo que se mencionan
a continuación:
- índice de masa corporal mayor de 27 kg/m2 o menos si hay obesidad abdominal.
- Familiares diabéticos en primer grado de consanguinidad.
- Procedencia rural y urbanización reciente.
- Antecedentes obstétricos de diabetes gestacional y/o de hijos macrosómicos (peso al nacer >4
kg).
- Menor de 50 años con enfermedad coronaria.
- Hipertenso con otro factor de riesgo asociado.
- Triglicéridos mayores de 150 mg/dL con HDL menor de 35 mg/dL.
- Alteración previa de la glucosa.
Diagnóstico de la DM2
La toma de la glucemia es el método utilizado para el diagnóstico de la DM2. Ésta debe ser
realizada por una bacterióloga, en un laboratorio que cumpla los requisitos esenciales exigidos por
el Ministerio de Salud. El reporte de la glucemia debe ser entregado en miligramos por decilitro y en
lo posible, también en mmol/L (se obtiene dividiendo el valoren mg/dL por 18).
Los criterios para el diagnóstico de la DM2 son los siguientes (GRADO B):
. Glucemia plasmática en ayunas igual o mayor de 126 mg/dL (>7 mmol/L). Si la persona está
asintomática, se debe repetir al menos una vez. El ayuno se define como un período sin ingesta
calórica por lo menos de 8 horas y máximo de 12 horas.
. Glucemia igual o mayor de 200 mg/dL (11.1 mmol/L) tomada 2 horas después de haber ingerido
una carga de 75 g de glucosa en agua (prueba de tolerancia oral a la glucosa - PTOG).
. Glucemia igualo mayor de 200 mg/dL (11.1 mmol/L) a cualquiera hora del día, en presencia de
síntomas clásicos de la enfermedad como poliuria, polidipsia, pérdida de peso. Si estos síntomas
están ausentes, es preferible confirmar con una glucemia en ayunas.
Existen dos etapas previas al diagnóstico de diabetes que se incluyen en su historia natural:
. Glucemia de ayuno alterada: cuando la glucemia en ayunas está entre 110 y 125 mg/dL (la
glucemia menor de 110 mg/dL es normal).
. Intolerancia a la glucosa (ITG): cuando la glucemia está entre 140 y 199 mg/dL tomada 2 horas
después de haber ingerido una carga de 75 g de glucosa en agua (prueba de tolerancia oral a la
glucosa PTOG). La glucemia menor de 140 mg/dL a las 2 horas en una PTOG es normal.
La ADA considera que la GAA y la ITG constituyen una misma entidad en términos de riesgo de
diabetes y riesgo cardiovascular, por lo cual la PTOG rara vez es necesaria. La OMS y la ALAD,
por el contrario, aconsejan la PTOG siempre que se encuentre GAA, porque algunos estudios han
demostrado que el hecho de tener ITG implica un mayor riesgo cardiovascular y podría requerir un
manejo más intensivo de los factores de riesgo.
Evaluación inicial
Con frecuencia los pacientes que acuden «por primera vez» a consulta médica ya han tenido
glucemias anormales que han sido interpretadas ambiguamente y tratadas en forma transitoria.
Además, los estudios han demostrado que la prevalencia de complicaciones es alta en el paciente
recién diagnosticado, indicando un largo período previo en que la enfermedad no fue reconocida.
Por consiguiente, en la evaluación médica inicial del paciente con DM2 se debe investigar el
resultado de glucemias previas, el tiempo transcurrido desde que tuvo el peso máximo y cómo ha
evolucionado, el antecedente de diabetes gestacional o macrosomía, y la presencia al examen
físico de signos de complicaciones crónicas, todo lo cual permite calcular aproximadamente el
tiempo transcurrido con diabetes y el manejo más adecuado. También es importante identificar la
presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Además de la historia clínica completa y
dentro del examen clínico general, se deben evaluar algunos aspectos que se resumen en la tabla
1 (GRADO B).
Tratamiento inicial
La consulta médica inicial tiene como objetivo lograr que el paciente comprenda la importancia de
modificar su estilo de vida (y el de su familia más cercana) para reducir la resistencia a la insulina y
controlar la glucemia hasta alcanzar unas metas definidas con el fin de evitar o retardar las
complicaciones crónicas y mermar la glucotoxicidad que puede acelerar la falla de la célula beta
(GRADO A). En esta consulta el médico debe formular los cambios terapéuticos en el estilo de vida
que el paciente requiere y los antidiabéticos orales si son requeridos. También puede ser necesario
iniciar o ajustar el tratamiento de otros factores de riesgo como la dislipidemia y la hipertensión
arterial para cumplir con las metas adecuadas (GRADO A).
La consulta médica debe complementarse con una sesión de educación realizada por una
educadora en diabetes, donde se resuelven las dudas y se aclaran los mitos sobre el tratamiento de
esta enfermedad (GRADO C). La persona entrenada en educación diabetológica está en capacidad
de dar las instrucciones iniciales necesarias para introducir cambios terapéuticos en el estilo de vida
como el incremento de la actividad física programada y los contenidos de una dieta balanceada y
fraccionada. Sin embargo, se debe complementar con una consulta nutricional si se dispone
también de una nutricionista, especialmente para dar asesoría sobre la forma de restringir las
calorías que se requieren para perder peso y mantenerlo (GRADO A).
En las tablas 2 y 3 se resumen las metas que debe alcanzar una persona con DM2.
TABLA 1
Aspectos importantes de la evaluación inicial de la persona con DM2 (Grado C)
Examen físico
. Peso, talla, cálculo del índice de masa corporal (IMC=kg/ talla2).
. Perímetro de cintura, de cadera y relación entre los dos.
. Tensión arterial después de reposar 5 minutos.
. Examen completo de los pies consignando la presencia o ausencia de pulsos pedios y tibiales, la
disminución o ausencia de la sensibilidad vibratorio (colocando un diapasón en el maléolo) y la
ausencia de sensibilidad al aplicar un monofilamento de 10 g en diferentes puntos plantares.
También buscar callos, huellas de maltrato o deformidades en la estructura del pie o en las
uñas.
. Examen del fondo del ojo con pupila dilatada o fotografía de retina con cámara no midriática. Ante
cualquier hallazgo temprano de retinopatía como «puntos rojos» (microaneurismas o microhemorragias) o «manchas blancas» (exudados o zonas isquémicas), se debe remitir el paciente a
un oftalmólogo con experiencia en el manejo de retinopatía diabética. Si se detectan vicios de
refracción, I éstos deben ser corregidos con lentes preferiblemente cuando la glucemia se
encuentre controlada « 140 mg/dL) y estable.
Exámenes de laboratorio
. Glucemia en ayunas y/o 2 horas después del desayuno.
. HbAIc si no se ha hecho en los últimos tres meses.
. Perfil de lípidos completo si no se ha hecho en el curso del año anterior. Éste debe incluir
colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y cálculo de colesterol LDL por la fórmula de
Friedewald.
. Creatinina plasmática.
. Parcial de orina.
. Microalbuminuria y creatinuria en la primer orina de la mañana. Si la relación es igual o superior a
30 mg de albúmina/g de creatinina, indica la presencia de nefropatía temprana y un alto riesgo
cardiovascular. Si es mayor de 300 mg/g indica neuropatía clínica y se debe proceder a medir
depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas.
. Electrocardiograma en mayores de 45 años si no existe un estudio previo en el último año, y
prueba de esfuerzo si hay cualquier anormalidad en el ECG.
TABLA 2
Metas de control glucémico que debe alcanzar una persona con M2 (Grado A)
Parámetro
Ideal
Adecuada
Admisible (1)
inadecuada
6570-125
Glicemia en ayuno (mg/dL)
< 140
> 140
110
80Glucemia 2 h post-prandial (mg/dL)
80-140
< 180
> 180
125
65Glucemia nocturna (mg/dL)
65-140
< 160
> 160
110
Hba1c (%)
<6
<7
<8
>8
(1) Admisible se refiere a la meta que puedan alcanzar las personas propensas a
hipoglucemias frecuentes y severas o que pueden correr mayor riesgo neurológico al
experimentar hipoglucemias, como los ancianos o pacientes con enfermedad vascular
cerebral.
TABLA 3
Metas de control de factores de riesgo cardiovascular que debe alcanzar
una persona con DM2
Parámetro
Ideal
Adecuada
Admisible (1)
inadecuada
Colesterol LDL (mg/dL)
< 100
< 130
> 130
A
Triglicéridos (mg/dL)
< 150
< 200
> 200
A
Tensión arterial sistólica (mm Hg)
< 130
< 140
> 140
B
Tensión arterial diastólica (mm Hg)
< 80
< 90
> 90
A
Índice de masa corporal (Kg/m 2)
< 25
< 27
> 27
B
(1) Admisible se refiere a la meta que puedan alcanzar las personas que no tienen otros
factores de riesgo coronario asociados y mantienen un adecuado control de su diabetes.
Cambios terapéuticos en el estilo de vida
Estos cambios deben ir dirigidos a perder peso en el individuo que tiene exceso, ya mantenerlo si ya
se encuentra en el valor necesario para que el índice de masa corporal esté en el rango adecuado.
La meta inicial en el paciente con exceso de peso es perder 5 a 10 kg (GRADO A). Esto se logra
mediante una dieta hipocalórica, balanceada y fraccionada y mediante el incremento en la actividad
física programada (GRADO A).
El plan de alimentación es el pilar fundamental del tratamiento de la diabetes. En líneas generales
éste debe tener las siguientes características:
* Debe ser personalizo y adaptado a las condicione de vida del paciente (GRADO B).
* Debe ser fraccionado cinco a seis porciones diarios con lo cual mejora la adherencia a la dieta y
se reducen los picos glucémicos postprandiales (GRADO B)
* El valor calórico total (VCT) para una persona con exceso de peso debe estar 1.000 y 1.300 kcal
diarias. Esto implica sustituir la mayoría de las harinas por verduras, restringir la grasa contenida
en los productos cárnicos y limitar el consumo de aceite vegetal. La persona que fue obesa debe
mantenerse con no más de 1.500 kcal diarios. La persona con peso normal {lMC entre 19 y 25)
debe recibir una dieta normocalórica, que sólo requiere modificaciones en sus características y
fraccionamiento (GRADO C).
* La proporción de los nutrientes debe ser equilibrado. Los carbohidratos deben representar entre el
50% y el 60% del valor calórico total (VCT), prefiriendo los complejos con alto contenido de fibras
solubles como las leguminosas (granos secos), vegetales y frutas enteras con cáscara. Conviene
descartar los azúcares simples (miel, panela, melaza, azúcar) porque generalmente se tienden a
consumir como extras (GRADO A). Las grasas no deben constituir más del 30% del VCT. Se debe
evitar que más de un 10% del VCT provenga de grasa saturada (grasas de origen animal incluyendo lácteos enteros y margarinas). Es recomendable que al menos 10% del VCT corresponda
a grasas monoinsaturadas (aceite de oliva o cánola, aguacate, maní, nueces). El resto debe
provenir de grasas poliinsaturadas (aceites vegetales y de pescado). No es aconsejable exceder el
consumo de colesterol a más de 300 mg diarios (GRADO A).
* Es recomendable el consumo de alimentos ricos en fibra soluble como granos, verduras y frutos
enteras (GRADO A).
* La mayoría de los productos elaborados con harinas integrales son enriquecidos con fibra
insoluble (como el salvado de trigo) que no tiene ningún efecto protector sobre la absorción de
carbohidratos y por consiguiente su valor calórico suele ser similar al de su contraparte no
«dietética» y por consiguiente deben ser consumidos con las mismas precauciones (GRADO C)
* Los jugos tienen un valor calórico considerable y su consumo se debe tener en cuenta para no
exceder los requerimientos nutricionales diarios (GRADO C).
* Se pueden utilizar edulcorantes como aspartame, sacarina, acesulfame K y sucralosa para
reemplazar el azúcar (GRADO A).
* Las infusiones como café, té, aromáticas y mate no tienen valor calórico intrínseco y pueden
consumirse libremente (GRADO C).
* La sal deberá consumirse en cantidad moderada (seis a ocho gramos) y sólo restringirse cuando
existan enfermedades concomitantes (hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, insuficiencia
renal) (GRADO B).
* No es recomendable el uso habitual de bebidas alcohólicas. Están contraindicados en personas
con hipertrigliceridemia severo (GRADO B). El incremento en la actividad física puede requerir la
asesoría de un miembro del equipo experto en medicina del deporte, especialmente para pacientes
muy obesos. La actividad física mínima consiste en caminar media hora diaria durante 3 a 7 días de
la semana, a una velocidad de 4 a 5 km por hora (GRADO B). Además, la persona con diabetes
debe suspender o evitar el hábito de fumar (GRADO A).
Tratamiento farmacológico
En la tabla 4 se resumen las opciones terapéuticas para cada paciente con base en su grado de
hiperglucemia, su estabilidad clínica y la evolución de su peso (índice de masa corporal IMC). Se
tomaron como base las guías de ALAD. En la tabla 5 se resumen las posologías de los diferentes
antidiabéticos orales disponibles en Colombia.
Además la persona debe tener el colesterol HDL lo más alto posible (preferiblemente por encima de
40 mg/dL) y no debe tener microalbuminuria, o al menos tenerla por debajo de 30 mg/ 9 de
creatinuria en la primera orina de la mañana (GRADO B).
Insulinoterapia en DM2
La insulina puede ser necesaria en personas con DM2 para el manejo de problemas intercurrentes
como descompensación severa por infección o trauma, infarto agudo del miocardio, cirugía o
embarazo. En estos casos el manejo de la insulina debe ser hecho por un equipo interdisciplinario
de atención diabetológica que esté compuesto al menos por un endocrinólogo o diabetólogo o
médico con entrenamiento especial en el manejo de la diabetes y un profesional de la salud que
sea educador certificado en diabetes.
Además, como parte de historia natural de la DM2, un buen número de personas pueden llegar a la
falla de célula beta. Se considera que un paciente ha llegado a esta etapa cuando no logra obtener
mantener niveles glucémicos aceptables a pesar de recibir una asociación de dosis terapéuticas de
dos o más antidiabéticos orales, uno de los cuales es insulinosecretor, y pérdida acelerada de peso,
especialmente cuando ya es cercano al normal. Cuando no hay tendencia a la cetosis, se puede
agregar insulina NPH o un análogo de larga duración por la noche (a las 10 p.m. en el caso de la
NPH) sin retirar los antidiabéticos orales. Usualmente, se comienza con una dosis baja (5- 10
unidades de NPH) y se incremento hasta lograr la meta de la glucemia en ayunas.
Si a pesar de lo anterior las glucemias del resto del día permanecen altas o la HbAIc no llega a la
meta propuesta, se debe pasar a insulinoterapia intensiva o convencional, para lo cual el paciente
debe ser remitido a un equipo interdisciplinario de atención diabetológica que esté compuesto al
menos por un endocrinólogo o diabetólogo o médico con entrenamiento especial en manejo de
diabetes y un profesional de la salud que sea educador certificado en diabetes.
TABLA 4
Bases para la selección del tratamiento farmacológico inicial de la persona con
DM2 de acuerdo con sus características clínicas
Características Clínicas
IMC
Tratamiento Farmacológico
Glucemia de
ayuno (mg/dL)
Estado clínico
< 200
Estable
200 – 269
Estable
Tiazolidinediona
o acarbosa
Metfomina +
Metformina + SU (A) Tiazolidinediona (B)
> 270
Estable
Metformina + SU (A)
> 27
Primera elección
Metformina
Inestable o falla célula
Insulina (A)
beta
< 27
< 200
Estable
SU (A)
200 - 269
Estable
Estable pero
perdida
acelerada de
peso
Inestable o falla
célula beta
SU (A)
> 270
Otras opciones
SU + insulina
nocturna (B)
SU + insulina
nocturna (B)
Metfomina o
acarbosa (B)
SU + metfomina (B)
SU + insulina
nocturna (A)
Insulina (A)
Insulina (A)
SU + insulina
nocturna (B)
TABLA 5
Posología de los antidiabéticos orales
Sulfomilureas
Glibenclamida
Dosis terapéutica: 5 a 15
mg/día. Una a tres tomas
diarias antes de las
comidas.
Glicazida
Dosis terapéutica: 80 a
240 mg/día. Una a tres
tomas diarias antes de las
comidas.
Glicazida MR
Dosis terapeutica: 30 a 60
mg/día. Una toma en la
mañana.
Glimepirida
Dosis terapéutica: 2 a 8
mg/día. Una toma en la
mañana.
Biguanidas
Metfomina
Dosis terapéutica: 500 a
2000 mg/día. Una a dos
tomas diarias antes de las
comidas.
Meglitinidas
Repaglinida
Dosis terapéutica: 1 a 2
mg. Dos a tres tomas
diarias antes de las
comidas.
Nateglinida
Dosis terapéutica: 120
mg. Dos a tres tomas
diarias antes de las
comidas.
Tiazolidinedionas
Rosiglitazona
Dosis terapéutica: 4 a 8
mg/día. Una a dos tomas
diarias.
Pioglitazona
Dosis terapéutica: 15 a 45
mg. Una a dos tomas
diarias.
Inhibidores
de
alta-glucosidasa
Acarbosa
Dosis terapéutica: 150 a
300 mg/día. Tres tomas
diarias con el primer
bocado de cada comida.
Manejo de Urgencias
Complicaciones agudas de la DM2
Las complicaciones agudas de la diabetes como el coma hipoglucémico, el síndrome hiperosmolar
o la cetoacidosis diabética están relacionadas con la descompensación metabólica severa que
pueden causar los descensos o elevaciones bruscos y marcados de la glucemia.
Tratamiento hospitalario de la descompensación por hiperglicemia severa
Existen dos formas de presentación de descompensación aguda que son el estado hiperosmolar
hiperglucémico no cetósico (EHHNC) y la cetoacidosis diabética (CAD). Las dos comparten
características comunes y su manejo es muy similar. En la tabla 6 se describen estos aspectos
destacando las diferencias clínicamente significativas.
Primero se debe definir el estadio clínico del paciente con base en la apreciación clínica y la
medición de glucemia, glucosuria, cetonuria y si hay signos de acidosis metabólica o de
compromiso del estado de conciencia, también sodio, potasio, pH y bicarbonato. En caso de duda
sobre el origen de la acidemia se puede medir también la cetonemia. Se debe iniciar siempre la
hidratación parenteral y administrar la insulina en infusión continua. La intensidad de la hidratación,
la dosificación de la infusión y la necesidad de un bolo inicial de insulina, dependen del estadio
clínico del paciente.
TABLA 6
Diferencias en estado hiperosmolar y cetoacidosis diabética
Características
Estado hiperosmolar
Cetoacidosis diabética
Mas frecuente en
DM2
DM1
Problema predominante
Hipovolemia
Acidosis
Glucemia
> 600 mg/dL
> 300 mg/dL
Osmolaridad
> 330 mOsm/L
Puede estar alta
Cetonuria
Puede estar presente (+)
+++ (> 80 mg/dL)
Cetonemia
Suele estar negativa
> 2 dL (> 50 mg/dL)
Acidosis
Generalmente ausente
pH < 7.3 bicarbonato < 15
mEq/L
Estado de conciencia
Suele estar alterado
Suele estar normal
Hidratación
La hidratación se debe iniciar siempre con solución salina normal (0.9%). En la primera hora se
administran 1 a 1.5 litros en un adulto. Si se evidencia estado de choque hipovolémico, se puede
pasar esa cantidad en media hora pero con vigilancia estricta de la respuesta hemodinámica del corazón, especialmente en personas en edades extremas por la posibilidad de falla cardiaca. En las
siguientes dos horas se puede administrar la misma cantidad. Posteriormente, el goteo se puede
disminuir en la medida en que mejore la hidratación y el paciente tolere la vía oral (esta vía siempre
es preferible). El exceso de solución salina normal puede dar lugar a un exceso de cloro que ocasiona acidosis hiperclorémica (GRADO C).
La solución salina al medio normal (0.45%) sólo se intercala con la normal si el paciente está
severamente hiperosmolar (> 350 mOsm/L) y o con severo compromiso del estado de conciencia
(GRADO C).
Manejo de la insulina
La insulina se debe administrar en infusión controlada por una bomba de infusión o al menos por un
buretrol. La dilución más apropiada es de 1 unidad de insulina cristalina por cada 1 o 10 mL de
solución salina normal (0.9%). Inicialmente se debe pasar a 0.1 unidades/kg por hora. En adultos
con cetoacidosis conviene administrar inicialmente un bolo IV de 0.4 unidades/kg. Si la glucemia no
desciende 10% en la primera hora, puede ser necesario un nuevo bolo o un incremento de la
infusión en 25% a 50% (GRADO B). En personas con síndrome hiperosmolar se debe tener
especial cuidado en no descender demasiado rápido la glucemia sin haber logrado una adecuada
recuperación de la volemia (GRADO C).
Monitoreo de la glucemia
Para que el tratamiento de la descompensación diabética tenga éxito, es indispensable medir la
glucemia cada hora por un método que dé resultados inmediatos como el glucómetro. En esta
forma se pueden hacer ajustes graduales que permitan el descenso gradual de la glucemia sin recaídas ni hipoglucemias. Tan pronto se reinicie la vía oral, el monitoreo se continúa antes y dos
horas después de cada comida (GRADO A).
Manejo del potasio
Aunque todo paciente con descompensación severa pierde potasio, su concentración en sangre
suele estar elevado 01 comienzo por lo acidemia, por lo cual su reposición debe postergarse en
personas con acidosis severa hasta que se comience o observar uno respuesta clínica o lo
hidratación y a la insulina. En adultos se puede iniciar lo reposición o rozón de 20 mEq por hora.
Sólo se inicio desde un comienzo cuando se administra bicarbonato o el potasio sérico se encuentro
bajo (GRADO C).
Bicarbonato
Usualmente no es necesario y puede traer más riesgos que beneficios (GRADO D). Sin embargo,
cuando el paciente tiene signos de acidosis metabólica muy severo y de falla ventilatoria inminente,
usualmente con un pH de 7.1 o menos, puede ser útil uno infusión de 1 o 2 mEq/ kg para posar en
uno hora y luego suspender (GRADO C).
Administración de dextrosa
Cuando se alcance uno glucemia de 250 mg/dL conviene iniciar lo administración de glucosa como
nutriente. En el adulto se cambio o dextrosa en agua destilado o en solución salino o rozón de 100
mL por hora y la infusión de insulina se comienzo o disminuir en la medida en que la glucemia se
estabilice alrededor de la meta deseada, hasta llegar a una unidad por hora. Así se puede mantener
indefinidamente (0.2 unidades por gramo de dextrosa), hasta que el paciente tolere bien la vía oral.
A partir de la medianoche el goteo debe reducirse o la mitad hasta el despertar (GRADO B).
Restauración de la vía oral
Tan pronto la glucemia se estabilice por debajo de 200 mg/dL y el paciente dé señales de tolerar la
vía oral (como tolerar la ingesta de agua), ésto se debe iniciar con pequeños cargos de carbohidratos (aprox. 50 g por porción) en forma fraccionada. Un adulto requiere alrededor de 5 unidades de
insulina cristalina para metabolizar una comida. Si al momento de comer su glucemia se encuentra
muy elevada (por encima de 200 mg/dL), se puede agregar una cantidad adicional del orden de 2 o
5 unidades por cada 50 mg/dL en exceso. La insulina debe ser administrada media hora antes de
las comidas. Adicionalmente, se debe administrar una dosis de NPH antes de dormir (10-11p.m).
Este es el esquema que el paciente debe aprender a manejar antes de salir del hospital (GRADO C).
Complicaciones
La mayoría de las complicaciones del tratamiento de las descompensaciones agudas se deben a
desvíos del protocolo. Las más frecuentes son:
. La hipoglucemia, por un manejo inadecuado de la insulina con relación a los nutrientes
(incluyendo dextrosa) y un monitoreo insuficiente.
. El edema cerebral, por un manejo inadecuado de los líquidos y el abuso de soluciones
hipotónicas. Suele ocurrir en las primeras 24 horas, con un deterioro del estado de conciencia
acompañado de cefalea. Se recomienda su manejo con manitol 1 g/kg en 20 a 30 minutos.
. La hipokalemia por la demora en la reposición del potasio.
. La broncoaspiración en pacientes con deterioro significativo del estado de conciencia.
. El tromboembolismo pulmonar en pacientes ancianos con síndrome hiperosmolar, por lo cual se
recomienda la heparina de bajo peso molecular profiláctico.
. La falla cardíaca con edema pulmonar en pacientes con compromiso cardiovascular previo
sometidos a reposición de líquidos sin el debido control.
Tratamiento Hospitalario General
Manejo de la diabetes clínicamente inestable
La persona sin descompensación severa pero clínicamente inestable, es decir, con glucemias por
encima de 250 mg/dL y signos de deshidratación, compromiso del estado general o intolerancia a la
vía oral, requiere inicialmente hidratación parenteral con solución salina normal (0.9%) y una
infusión de insulina a razón de una unidad por hora en el adulto (GRADO B).
Cuando se alcance una glucemia menor de 250 mg/dL se inicia la administración de glucosa como
nutriente (GRADO B).
En el adulto se cambia a dextrosa en agua destilada o en solución salina a razón de 100 mL por
hora y se mantiene la infusión de insulina (0.2 unidades por gramo de dextrosa), hasta que el
paciente tolere bien la vía oral o tenga bajo control el problema agudo que lo descompensó
(GRADO C).
A partir de la medianoche el goteo debe reducirse a la mitad hasta el despertar. Tan pronto la
glucemia se estabilice por debajo de 200 mg/dL y el paciente dé señales de tolerar la vía oral
(como tolerar la ingesta de agua), ésta se debe iniciar con pequeñas cargas de carbohidratos
(aprox. 50 g por porción) en forma fraccionada.
Un adulto requiere alrededor de 5 unidades de insulina cristalina para metabolizar una comida. Si al
momento de comer su glucemia se encuentra muy elevada (por encima de 200 mg/dL), se puede
agregar una cantidad adicional del orden de 2 a 5 unidades por cada 50 mg/dL en exceso (GRADO
C) (tabla 7). La insulina debe ser administrada media hora antes de las comidas. Adicionalmente,
se debe administrar una dosis de NPH antes de dormir (10-11 pm). Este es el esquema que el
paciente debe aprender a manejar antes de salir del hospital (GRADO C).
Recomendaciones al alta y cuidado ambulatorio
Durante los primeros tres meses se pueden requerir controles mensuales o inclusive semanales en
caso de iniciar insulinoterapia (GRADO C). Posteriormente, se pueden espaciar los controles
médicos a cada tres o cuatro meses, con la posibilidad de consultas extras en caso de presentarse
descompensación por eventos intercurrentes (GRADO C). En estos controles el objetivo es revisar
el cumplimiento de las metas y ajustar el tratamiento para lograrlo. Se debe examinar siempre el
peso, la tensión arterial y los pies del paciente (GRADO B).
Para estos controles se requieren los exámenes básicos de laboratorio que incluyen glucemia,
HbAlc y perfil de lípidos completo si se encontró por fuera de las metas en la consulta previa
(GRADO C).
El paciente debe traer los resultados del automonitoreo para revisados con el médico.
TABLA 7
Ajuste de dosis de insulina cristalina en base de glicemia
Cifra de glucemia (mg/dL)
<200
200-249
250-299
>300
Dosis de insulina subcutánea
Dosis basal previamente calculada
Agregar hasta 5 unidades más
Agregar hasta 10 unidades más
Agregar más de 10 unidades y reevaluar
el estado clínico, especialmente hidratación
y equilibrio ácido-base.
En una persona con DM2 estable debe medirse una glucemia en ayunas, una glucemia dos horas
post-prandial y una glucemia en la tarde al menos una vez por semana. El automonitoreo es
obligatorio y debe ser más frecuente en personas que se aplican insulina (GRADO A). Aquellos
pacientes que no están recibiendo insulina y no tienen acceso a un glucómetro y a las tirillas,
pueden medirse una glucemia semanal o mensual en el laboratorio (GRADO C).
También se debe repetir la sesión educativa para reforzar conocimientos, resolver dudas y
aprender a manejar situaciones especiales como los días «malos» (cuando la glucemia amanece y
permanece muy elevada), los viajes, las celebraciones, etc. (GRADO C).
Control anual
Una vez al año la persona con diabetes debe someterse a una revisión de los sistemas donde
ocurren con mayor frecuencia complicaciones crónicas, con el fin de detectadas en forma temprana
y prevenir su progresión a estadios clínicamente significativos. La revisión debe incluir (GRADO C):
. Examen completo de los pies consignando la presencia o ausencia de pulsos pedios y tibiales, la
disminución o ausencia de la sensibilidad vibratorio (colocando un diapasón en el maléolo) y la
ausencia de sensibilidad al aplicar un monofilamento de 10 g en diferentes puntos plantares.
También buscar callos, huellas de maltrato o deformidades en la estructura del pie o en las uñas.
Esto indicaría la presencia de un pie en riesgo que debe ser remitido al podólogo.
. Examen del fondo del ojo con pupila dilatada o fotografía de retina con cámara no midriática.
. Medición de HbAIc si no se ha hecho en los últimos tres meses. Si el valor se encuentra por
encima de la meta establecida, el paciente debe intensificar el automonitoreo para poder
controlar mejor sus glucemias.
. Medición de microalbuminuria y creatinuria en la primera orina de la mañana. Si la relación es igual
o superior a 30 mg/g de creatinina, indica la presencia de nefropatía temprana y un alto riesgo
cardiovascular.
. Medición del perfil de lípidos completo si no se ha hecho en el curso del año anterior. Éste debe
incluir colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y cálculo de colesterol LDL por la fórmula de
Friedewald. Si los valores se encuentran por fuera de las metas establecidas, el paciente requiere un manejo específico.
. Medición de TSH si el paciente tiene enfermedad tiroidea autoinmune asociada, aunque no esté
todavía recibiendo suplencia tiroidea.
. En los adultos mayores de 45 años se debe realizar un electrocardiograma si no se ha hecho en
los últimos cinco años, y ante cualquier hallazgo anormal se debe practicar una prueba de
esfuerzo.
Educación diabetológica
Toda persona con DM2 debe recibir por lo menos 24 horas de educación anuales (no incluidas las
horas dedicadas a la educación inicial). La educación continuada debe estar a cargo de un
educador en diabetes y debe estar orientada a reforzar la información inicial que se le dio a la
persona con diabetes y a su familia sobre los aspectos básicos relacionados con el cuidado de la
enfermedad, resolver dudas, prevenir complicaciones y aprender a manejar situaciones especiales
como los días «malos» (cuando la glucemia amanece y permanece muy elevada), los viajes, las
celebraciones, etc (GRADO B).
Elaboró:
Revisó:
Aprobó: