Download MANEJO DE RINITIS EN EL NIÑO CON ASMA

MANEJO DE RINITIS EN EL
NIÑO CON ASMA
C L A U D I A V A L E N C I A
P E D I A T R A – M D B O S Q U E
N E U M O L O G A - M D B O S Q U E
H O M O T O X I C O L O G I A – H O M E O P A T I A
U
F U C S
UNA MISMA ENFERMEDAD DE LAS VIA AEREAS
UNA MISMA VIA AEREA , UNA MISMA ENFERMEDAD
VIAS AEREAS UNIDAS
“una vía respiratoria, una enfermedad”
OBJETIVOS
• Definición
• Evidencia epidemiológicos
• Aspectos fisiopatológicos
• Tratamiento de la enfermedad alérgica.
DEFINICIONES
ASMA
•
•
•
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica
de la via aerea, en el cual diversas células y
elementos celulares desempeñan un papel
importante.
La inflamación crónica induce a un aumento en
hiperreactividad de la vía aérea que provoca los
episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
dificultad respiratoria, y la tos,
particularmente en la noche o temprano en la
mañana.
Estos episodios se asocian generalmente a una
obstrucción extensa y variable del flujo aéreo
pulmonar que es a menudo reversible ya sea
espontáneamente o con el tratamiento.
RINITIS ALERGICA
• La rinitis alérgica se define, clínicamente,
como un trastorno sintomático de la nariz con
inflamación de la mucosa nasal mediada por
IgE e inducida por la exposición a alergenos.
• Los síntomas de la rinitis alérgica incluyen:
estornudo, prurito, secreción serosa y bloqueo
nasal.
EPIDEMIOLOGIA
• la rinitis y el asma coexisten frecuentemente.
• La mayoría de los pacientes con asma tiene rinitis, la cual se presenta en
más del 80% de los pacientes con asma alérgica .
• La prevalencia de asma en pacientes con rinitis varía entre un 15 y un
40%.
- rinitis estacional el asma se presenta en el 10 al 15% de los casos
- rinitis grave persistente se presenta en un 25 a un 40%
• la intensidad de la rinitis se relaciona directamente con la gravedad del
asma.
Clin Exp Allergy. 2000;30:663-9
.
EPIDEMIOLOGIA
• la rinitis alérgica es un factor de riesgo importante para el desarrollo de
asma.
• En los niños, su presencia se ha asociado de forma independiente con el
doble de riesgo de sufrir asma a la edad de 11 año.
• el asma se ha encontrado asociada tanto a rinitis alérgica como no
alérgica
(J Allergy Clin Immunol 2002;109:419-25.)
El desarrollo de atopia a temprana edad (antes de los 6 años de vida) fue un
importante factor predictor para el desarrollo de asma en la infancia tardía,
mientras que la atopia adquirida durante la vida adulta sólo se asoció de
forma importante con el desarrollo de rinitis.
la presencia de rinitis se relaciona directamente con el desarrollo de asma.
J Allergy Clin Immunol. 1990;85:65-74
ASMA Y RINITIS ALERGICA
ASPECTOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS
SIMILITUDES
ASMA Y RINITIS ALERGICA
DIFERENCIAS
NARIZ
• Gran red de capilares subepiteliales, un
sistema arterial y sinusoides venosos
• Alto grado de vascularización
• Puede causar obstruccion nasal grave.
• uniones estrechas , peptidadas y gran
aparato antioxidante.
• Gran tejido linfoide
• Gran permeabilidad a moleculas pequeñas.
• Resistente a la inflamacion
• El 50% del total de la resistencia generada
en la vía aérea se produce en la nariz(
valvular)
BRONQUIOS
• Presencia de musculo liso.
• Explica sintomatología de los
pacientes con asma.
• Broncoconstriccion.
• Hipertrofia musculo liso
• Mayor descamación epitelial
• Mayor remodelamiento.
• Mas inflamación eosinofilica
MECANISMOS DE INTERRELACIÓN
EFECTOS DE LA FALTA DE ACONDICIONAMIENTO
DEL AIRE
MECANISMOS DE INTERRELACIÓN
MARCHA ATOPICA.
MANEJO DE LA RINITIS
EL MANEJO DEL PACIENTE CON ALERGIA RESPIRATORIA DEBE HACERSE DE FORMA
INTEGRAL Y DE ACUERDO CON LA GRAVEDAD GENERAL DEL SÍNDROME
“una vía respiratoria, una
enfermedad”
MANEJO
• Los pacientes con rinitis
persistente deben ser evaluados
sobre la presencia de asma.
• Los pacientes con asma
persistente deben ser evaluados
sobre la presencia de rinitis.
• Una estrategia terapéutica
adecuada debe combinar el manejo
de las vías respiratorias
superiores e inferiores en
términos de eficacia y seguridad.
CLASIFICACIÓN DE LA RINITIS
La rinitis alérgica se caracteriza por síntomas que los pacientes manifiestan en relación con su
propia percepción (subjetivos).
En la rinitis alérgica debe valorarse el impacto de la enfermedad sobre la vida diaria (calidad de
vida).
El compromiso de la calidad de vida (actividades diarias, productividad laboral, rendimiento escolar,
sueño) es independiente de la duración de la enfermedad.
La gravedad puede medirse además mediante:
• Síntomas
• Medición objetiva de la obstrucción nasal
• Valoración de la inflamación nasal
• Medición de la reactividad nasal
• Evaluación del sentido del olfato
CLASIFICACION DE LA RINITIS
FUERZA DE LA EVIDENCIA EN LAS TERAPÉUTICAS
PARA LA RINITIS ALÉRGICA EN NIÑOS
Intervención
Antihistamínicos orales
Antihistamínicos intranasales
Corticoesteroides intranasales
Cromonas intranasales
inmunoterapia
Nivel de evidencia
A
A
A
A
A
Allergic rhinitis and its impact
on asthma (ARIA). Clin Exp All Rev 2003; 3: 43-45
.
MANEJO RINITIS.
• Los puntos clave a tener en cuenta para la selección de
medicamentos son:
• La medicación no tiene un efecto duradero en caso de interrumpir su
uso. Por lo tanto, ante síntomas persistentes se requiere terapia de
mantenimiento.
• No se ha verificado que el tratamiento prolongado produzca
taquifilaxia.
• Los medicamentos utilizados para el tratamiento de la rinitis son muy
comúnmente administrados por vía intranasal y oral.
• Los corticoides intranasales son los más efectivos. No obstante, la
elección del tratamiento también depende de otros criterios.
ESTEROIDES NASALES
CLASIFICACION SEGÚN NIVELES DE SEGURIDAD
NIVELES DE CONTROL
OPTIMO CONTROL DE ASMA
• Ausencia de síntomas diurnos.
• Ausencia de síntomas nocturnos
• Ausencia de limitación de las actividades incluyendo
ejercicio.
• Minimo o no necesidad de uso b2.
• Minimas o infrecuentes exacerbaciones.
• Ausencia de visitas al servicio de urgencias.
• Funcion pulmonar normal o cercana a lo normal.
ESTEROIDES IHNALADOS
Son los fármacos mas efectivos para el control del asma
Reducen la necesidad de acudir al servicio de urgencias,
de hospitalizaciones, y morbimortalidad.
La administración cada 12horas, y con cámara
espaciadora disminuye los efectos secundarios .
Las dosis usadas para el control de la enfermedad
no evidencian efectos adversos a largo plazo.
La via ihnalada es la piedra angular en el tratamiento
del asma.
MANEJO ESCALONADO
PREGUNTA
CUAL ES LA MEJOR ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO QUE EVIDENCIA MEJOR R ESPUESTA ?
REDUCIR
NIVEL DE CONTROL
ACCION TERAPUTICA
CONTROLADO
ENCONTRAR Y MANTENER EL MINIMO
TRATAMIENTO UTIL
PARCIALEMNTE CONTROLADO
AUMENTAR EL NIVEL DE TRATAMIENTO
PARA ALCANZAR EL CONTROL
NO CONTROLADO
EXCAERBACION
AUMENTAR EL NIVEL DE TRATAMIENTO
PARA ALCANZAR EL CONTROL
TRATAR COMO EXACERBACION
CONCLUSIONES DE MANEJO ESCALONADO
• Los CI en dosis bajas son el tratamiento mas eficaz
• La falta de aderencia y errores técnicos son la causa mas frecuente
de control de la enfermedad.
• La combinación CI+laba es la estrategia mas efectiva de incremento
del tratamiento.
• Mantenga dosis bajas de esteroide ihnalado.
• La combinación CI+LABA una vez por dia puede ser útil para disminuir
el tratamiento.
EL TRATAMIENTO DE LA RINITIS Y EL ASMA
•Via local: intranasal o intraocular.
•Ihnalado
•Rutas oral o parenteral.
DROGAS ADMINISTRADAS TOPICAMENTE
Glococorticoides:
son los fármacos más eficaces para el tratamiento de la rinitis
y el asma cuando se administra por vía tópica en la nariz y
los bronquios
Tratamiento intranasal de la rinitis, mejora síntomas de asma.
Cochrane Database Syst Rev 2003;4
• Por el contrario, poco se conoce acerca del beneficio que sobre la rinitis
alérgica pudiera tener el mejor control del asma, aunque existe algún
estudio que apunta a favor de esa posibilidad, al demostrar que el
tratamiento con antiinflamatorios inhalados (evitando el depósito del
fármaco a nivel nasal) mejora los síntomas riníticos así como la eosinofilia
nasal y sistémica.
DROGAS ADMINISTRADAS ORALMENTE
Antihistaminicos
• Representan la primera línea de manejo para el tratamiento RA pero
aunque los estudios han encontrado algún efecto sobre el asma
síntomas, no publican los test de función pulmonar o no las alteran.
• Estos medicamentos no son recomendados para el tratamiento del
asma . La asociación de la vía oral Antihistamínicos H1 y
descongestionantes son eficaces en los síntomas del asma.
• Parece que antihistamínicos pueden ser sólo parcialmente eficaz en
el tratamiento del asma crónica y mal eficaz en el asma de larga
duración o de la forma más severa pacientes.
Antihistamines in the treatment of asthma. Eur Respir J 1992;5:1137
ANTILEUCOTRIENOS
Efectos del montelukast en la función pulmonar en paciente con asma
y rinitis. Analisis del estudio COMPACT.
Allergy 2006: 61: 737–742
Eficacia del monteluakst en pacientes asmáticos con rinitis alérgicas
estacional: estudio PRAACTICALL.
Eur Resp J 2005;Vol 26(Suppl 49): 576s
Efecto del montelukast en los síntomas de la rinitis en pacientes con
asma y rinitis alérgica estacional (RAE): protocolo 29.
Curr Med Res Opin 2004: 20(10); 1549
EFECTO DEL MONTELUKAST EN LOS SÍNTOMAS DE LA RINITIS EN
PACIENTES CON ASMA Y RINITIS ALÉRGICA ESTACIONAL
OTROS TRATAMIENTOS
• GLUCOCORTICOIDES ORALES: altamente efectivas, con efectos
indeseables.
• INMUNOTERAPIA: Modifica la historia natural de la enfermedad. Efecto
inmunológico: restaura equilibrio normal TH1/TH2
Uso se debe basarse en la sensibilización al alérgeno.
• ANTICUERPOS MONOCLONALES OMALIZUMAB : Estos tratamientos se
encuentran disponibles para pacientes sin respuesta a las
medicaciones convencionales o que requieran altas dosis de
corticoides orales para lograr controlar los síntomas asmáticos
asociados.
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN ALERGIA
ALERGENO
Evitar el alérgeno
SINTESIS DE IGE
vacunas Anti-IgE
DEGRANULACIION
DEL MASTOCITO
CROMONAS:
Estabiliza la
membrana del
mastocito.
MEDIADORES
INFLAMATORIOS
SINTOMAS
CLINICOS
Antagonista
• Leucotrienos
• Antihistamínico
- co.
Antiinflamatorios
Glucocorticoides.
GRACIAS