Download Hipotensión ortostática

ENFERMEDADES DEL
SISTEMA NERVIOSO
AUTONOMO
DRA DOLORES GONZALEZ MORON
HUA
NEUROLOGÍA
Neuronas
preganglionares
Parasimpático:
EdingerWestphal, nucleo
salival superior e
inferior , dorsal
del vago
Simpático:
columna
intermediolater
al de le ME. T1L3
Parasimpático:
columna
intermedio lateral,
niveles S2-S4
Manifestaciones por fallo autonómico
Hipotensión ortostática
Hipotensión ortostática: caída de la presión sistólica de más de 20
mm de mercurio o de la diastólica de más de 10 mm de mercurio
dentro de los 3 minutos de adoptar la posición erecta, asociado con
síntomas de presíncope.
FP: Falla en los mecanismos compensatorios habituales. En respuesta
a una caída de la presión arterial, ej al ponerse de pie los impulsos
barorreceptores disminuyen, se inhibe el vago (taquicardia) y se
produce vasoconstricción
aumento del retorno venoso y
resistencia periférica
se evita la caída de TA.
Agravamiento
a la mañana: por la poliuria nocturna debida a HTA
nocturna.
postprandial: vasodilatación en tracto GI
ejercicio-calor: vasodilatación muscular
Hipotensión ortostática neurógena: ausencia de taquicardia
compensatoria, y de elevación de los niveles de NA
Tratamiento: fludrocortisona. Medidas higienico dieteticas.
Intolerancia al calor
Por falta de sudoración o anhidrosis. En respuesta al aumento de
temperatura corporal , neuronas termorreceptivas de la región preóptica
hipotalámica activan una vía sudomotora , mediada por neuronas
simpáticas colinérgicas que activan las glándulas sudoríparas.
Vejiga neurogénica
Contracción del detrusorrelajación esfinter interno de
uretra
Relajación del detrusorcontracción del esfinter interno
de uretra
Contracción del esfinter estriado
de uretra
Centros superiores: Núcleo de micción a nivel de la protuberancia.
Lóbulo frontal
Continencia urinaria: fibras simpáticas de T11 L2 activan el esfínter liso
de la uretra e inhiben el detrusor. A medida que la vejiga se va llenando
aumenta la tensión en la pared vesical y el reflejo de contracción del
detrusor es contenido por la contracción del esfínter estriado de la
uretra (fibras somáticas originadas en el núcleo de Onuf)
Micción: El estímulo más importante para la micción es el estiramiento
de la pared vesical, lo que excita fibras aferentes que inducen el deseo
miccional y llevan a la contracción del detrusor por medio de fibras
parasimpáticas . Además el vaciamiento vesical se completa con la
prensa abdominal y con la relajación del esfínter estriado de la uretra.
Disfunción neurogénica:
Nervio periférico
Médula espinal
Centros superiores
Tipos de vejiga neurogénica:
1) Deshinibida: afectación de lóbulo frontal (hidrocefalia,
meningioma de la hoz). Incontinencia de urgencia con reflejo
normal. Sin retener.
2) Hiperrefléxica o espástica: lesiones que interrumpen la vía entre
protuberancia y centros sacros. Liberación del reflejo miccional (no
controlado por protuberancia). Hiperreflexia miccional y disinergia
del detrusor y el esfínter. Polaquiuria, incontinencia de esfuerzo,
vejiga de paredes engrosadas y capacidad disminuída. La disinergia
produce retención y reflujo vesicoureteral con predisposición a
infecciones urinarias. Causas: trauma raquimedular, EM.
Disinergia del detrusor: contracción del detrusor sin relajación del
esfinter de la uretra.
3) Vejiga hipotónica (arreflexia detrusor): lesiones de médula sacra o
cola de caballo, falla autonómica, efecto secundario de fármacos
con bloqueo muscarínico. Falla en la actividad PS que contrae el
detrusor.La denervación simpática no produce síntomas
significativos en la vejiga. Síntomas: falta de capacidad para iniciar
la micción , retención urinaria, infecciones urinarias, orina por
rebosamiento.
Tratamiento: Hiperreflexia del detrusor: anticolinergicos
(oxibutinina)
Disinergia del detrusor con retención urinaria: cateterismo
intermitente
Vejiga hipotónica: maniobra de Credé. Cateterismo
intermitente.
Si RPM > 100 contraindicada oxibutinina
Trastornos de la evacuación rectal
El llenado del recto activa receptores que transmiten impulsos aferentes a los
segmentos sacros S2-S4 y que luego ascienden a centros de control
superiores. La activación parasimpática de los segmentos S2 a S4 produce la
peristalsis del recto y relajación del esfínter interno.
El esfínter estriado del recto se encuentra bajo control somático (volitivo)
Retención fecal: la sección de la ME por encima de los segmentos
lumbosacros produce retención fecal al deprivar las vias aferentes de control
superior y las vías eferentes volitivas de prensa abdominal.
Incontinencia fecal: Lesiones de segmentos lumbosacros abolen el reflejo anal
y resultan en incontinencia fecal.
Tratamiento: laxantes, dieta. En diabéticos con gastroparesia: cispride y
metoclopramida.
Disfunción sexual
La erección depende de la actividad parasimpática con vasodilatación de
los cuerpos cavernosos. La función genital también está bajo control
hipotalámico. Las lesiones medulares por encima de segmentos sacros
producen impotencia. Las lesiones que involucran S2-S4 producen
además de impotencia ausencia de eyaculación. Trat: evitar
betabloqueantes e IRSS. Sildenafil
Hiperactividad autonómica:
Hipertensión arterial y taquiarritmias: Causas,
hidrocefalia aguda, HTE
se activan neuronas
simpaticoexcitatorias a nivel del bulbo que producen
el reflejo de Cushing
Sme de Guillain Barré
aferentes barorreceptoras
Infarto de bulbo
tracto solitario
compromiso de las vías
afectación del núcleo del
falla del reflejo barorreceptor
Hiperhidrosis: la epilepsia del lóbulo temporal e
infartos de la ínsula pueden producir hiperhidrosis
por interrupción de las vías inhibitorias de la
sudoración.
CAUSAS DE FALLO AUTONÓMICO
Fallo autonómico puro
Fallo autonómico y
neuropatía
Fallo autonómico y
parkinsonismo
Enfermedad de Parkinson
Atrofia multisistémica
Atrofia multisistémica:
Parkinsonismo- Sintomas cerebelososPandisautonomía
Síntomas extrapiramidales sugestivos de atrofia
multisistémica vs enf de Parkinson:
- Comienzo simétrico
-Falta de temblor de reposo
- Falta de respuesta a L- dopa
- Anterocolis u otras distonías
-Disartria y disfagia prominentes
-Inestabilidad postural prominente.
LA DISAUTONOMÍA ES MUCHO MÁS TEMPRANA Y SEVERA EN LA
ATROFIA MULTISISTÉMICA QUE EN LA ENFERMEDAD DE
PARKINSON
CAUSAS DE FALLO AUTONÓMICO
Fallo autonómico exclusivo
Fallo autonómico puro
Fallo autonómico y
parkinsonismo
Fallo autonómico y
neuropatía
Fallo autonómico puro:
Enfermedad crónica, idiopática englobada dentro de
las alfa sinucleopatías
AP: depleción de neuronas en los ganglios
simpáticos y parasimpáticos. Presencia de cuerpos
de Lewy
Clínica: Síntomas de duración larga, evolución
lenta. Uno de los síntomas principales es la
hipotensión ortostática prominente.
Clave diagnóstica: ausencia de signos
extrapiramidales , motores o neuropatía periférica
CAUSAS DE FALLO AUTONÓMICO
Fallo autonómico y
neuropatía
Fallo autonómico exclusivo
Fallo autonómico y
parkinsonismo
DBT
Amiloidosis
Alcoholismo
Neuronopatía
sensitiva
Chagas
Disautonomía
familiar
Guillain Barré
Pandisautonomía aguda
Porfiria
Neuronopatía sensitiva o ganglionopatía
 Déficit propioceptivo asimétrico severo sin debilidad:
 Ganglionopatía. + Compromiso de todas las modalidades sensitivas.
Determinación de umbrales de vibración: mayor a 15 seg. Cae un seg.
por década de vida.
 Dx diferencial: Sindrome cordonal posterior:
- simétrico
- Signos de MNS (excepto vit E: neuropatía más mielopatía posterior)