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Sostén clínico durante el
tratamiento de los linfomas
no Hodgkin
Dario Barsotti
Medico pediatra
Hospital de dia oncologico
Hospital de pediatria Garrahan
Buenos Aires,Argentina
Linfomas no hodgkin
57% de los linfomas de la infancia.
Rapido crecimiento.
Asociacion con complicaciones
metabolicas y mecanicas al debut.
Tratamientos intensos con importante
compromiso de mielopoyesis y daño
mucoso
DEBUT
TRATAMIENTO
RECAÍDA
CURACIÓN
SOBREVIVIENTES
CUIDADOS PALIATIVOS
¿Cómo mejorar la sobrevida?
Rol del oncólogo: Adecuar tratamientos
Rol del pediatra: disminuir la mortalidad en
inducción y en remisión completa
Adelantos en cuidados de
apoyo
Permiten administrar tratamientos
más intensos.
Mejora en la sobrevida
Objetivos:
Promover el normal desarrollo y
crecimiento.
Minimizar la morbimortalidad.
Mejorar la calidad de vida.
Corrección de anormalidades metabolicas y/o
mecanicas al debut.
. Mantener adecuado estado nutricional.
Prevención de infecciones.
Tratamiento de intercurrencias infecciosas.
Alivio de síntomas.
Control de la toxicidad del tratamiento.
Contención familiar.
Estabilizacion inicial.
Reconocer la urgencia.
Estabilizar al paciente.
Trasladar el paciente a un centro adecuado
para la atención de patología oncológica.
Iniciar el tratamiento definitivo de la enfermedad
oncológica.
Urgencias oncológicas por lesiones en masa
Síndrome de vena cava superior
Ileo mecanico.
Urgencias metabólicas
Síndrome de lisis tumoral
SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA

Conjunto de anormalidades metabólicas,
hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia e
hipocalcemia, debido a la liberación de
metabolitos que resultan de la necrosis de las
células tumorales espontánea ó inducida por la
quimioterapia.
Factores de riesgo SLTA
Elevada velocidad de proliferación, recambio y
fracción de crecimiento celular.
LDH > 1500 U/L.
Contracción de volumen / diuresis disminuida.
Orinas ácidas ó concentradas.
Disfunción renal preexistente ó uropatía
obstructiva.
Infiltración tumoral de los riñones.
Fisiopatología SLTA
Aumento del fósforo sérico.
Formación de fosfato de calcio.
Precipitación de fosfato de calcio (Ca x P > 58).
Nefrocalcinosis.
Disfunción renal.
IRA.
Daño tisular.
Hipocalcemia.
Manifestaciones clínicas SLTA
Taquicardia, taquipnea, distensión abdominal.
Hiperuricemia: anorexia, vómitos, letargo,
oliguria y hematuria.
Hipocalcemia: anorexia, vómitos, calambres,
espasmos carpopedales, laringoespasmo,
tetania, convulsiones, alteración de la
conciencia (confusión, delirio, alucinaciones,
amnesia), hipotensión, arritmias ventriculares,
bloqueo y paro cardíaco.
Manifestaciones clínicas SLTA
Precipitación de fosfatos de calcio: Cambios
pruriginosos o gangrenosos en la piel,
inflamación en los ojos o las articulaciones.
Hiperpotasemia: Debilidad, parálisis,
ensanchamiento QRS, ondas T en pico,
arritmias ventriculares, paro cardíaco.
Evaluación del paciente SLTA
 Aspecto neurológico: Trastornos de
conciencia, irritabilidad, temblores, tetania,
confusión, estupor, visión borrosa, cefalea.
 Estado hemodinámico: Frecuencia cardíaca y
respiratoria, tensión arterial, pulsos.
 Estado de hidratación: Edemas, tercer
espacio, diuresis y pérdidas extrarrenales,
balance de ingresos y egresos.
Evaluación del paciente SLTA
 Hemograma.
 Acido úrico.
 Ionograma.
 Estado ácido – base.
 Calcio – Fósforo.
 Urea – Creatinina.
 Coagulograma – Proteinograma.
 Análisis de orina.
 Teleradiografía de tórax.
 Ecografía de abdomen y retroperitoneo.
 ECG.
Manejo clínico/ Prevención SLTA
Control estricto del peso corporal y de signos
vitales (FC, FR, TA) por lo menos cada 4 horas.
Balance estricto de ingresos y egresos.
Acceso venoso adecuado, evitar utilizar venas
del pliegue del codo.
Manejo clínico/ Prevención SLTA
Promover y mantener una diuresis elevada
(100-200 ml/m2/h), densidad urinaria de hasta
1010.
Hidratación: Dx 5% + Cl Na 20% 30-40 mEq/l
sin potasio, 3000 ml/m2/día.
Diuréticos: Furosemida 1 mg/Kg IV c/6 hs.
cuando la diuresis sea <65% de los ingresos.
Manejo clínico/ Prevención SLTA
 En los pacientes con menos de 10 kg de
peso el calculo de liquidos debe
realizarse, tomando como base 200ml/m2.
El balance debe ser estricto y realizado de
manera continua.
Manejo clínico/ Prevención SLTA
Indicaciones de Hemodiálisis
Potasio > 7 mmol/L ó >6 mmol/L en ascenso.
Fósforo > 10 mg/dl ó Ca x P > 6,4.
Creatinina > 2 veces valor normal para la edad.
Acido úrico > 10 mg/dl.
Diuresis < 50 ml/m2/hora.
Hipervolemia.
Hipertensión incontrolable.
Obstrucción completa del tracto urinario bilateral.
Manejo clínico/ Prevención SLTA
 La suspensión de las medidas de prevención
de SLTA se hará en el siguiente orden, a partir
de las 48-72 horas de iniciado el tratamiento
oncológico:
 Alcalinización con bicarbonato.
 Allopurinol.
 Hiperhidratación.
• El manejo del SLTA es dinámico y varias
veces durante el día debe reevaluarse
cuál es la mejor conducta de acuerdo a
los cambios operados por el paciente.
 Síndrome de vena cava superior
 Compresión traqueal
 Síndrome de mediastino superior
Síndrome de vena cava superior
Signos y síntomas cardiovasculares
Mareos
Confusión
Letargo
Cefaleas
Visión borrosa
Sincope
Edema de cara y cuello
Edema miembros superiores
Ingurgitación yugular
Edema de papila
Compresión traqueobronquial
Síntomas y signos
Tos
Ronquera
Disnea
Ortopnea
Cianosis
Ansiedad
Disminución murmullo vesicular
Estridor
Sibilancias
Diagnóstico en pacientes con masa en
mediastino anterior.
 Laboratorio: hemograma, uremia, ácido úrico,
creatininemia, ionograma, calcemia,
fosforemia, EAB, hepatograma, LDH y orina.
 Radiografía de tórax anteroposterior y perfil,
tomografía computada, RMN, ecografía pleural
y ecocardiograma, pruebas de función
pulmonar.
Diagnóstico en pacientes con masa en
mediastino anterior.
Los procedimientos que requieren sedación o
anestesia implican un enorme riesgo para la
vida del paciente.
Utilizar los métodos menos invasivos para la
obtención de tejidos.
Procurar el diagnóstico a través de:
Aspirado de médula ósea, pleuro o
pericardiocentesis, biopsia de ganglio periférico.
Diagnóstico en pacientes con masa en
mediastino anterior.
Ante la necesidad de procedimientos
diagnósticos bajo anestesia la conducta será
siempre decidida con la participación del
pediatra, el hematooncólogo, el cirujano y el
anestesista.
La sedación o medicación prequirúrgica puede
ocasionar vasodilatación periférica y reducir en
forma irreversible el retorno venoso.
Diagnóstico en pacientes con masa en
mediastino anterior.
La anestesia general agrava los efectos de la
compresión extrínseca de la vena cava y la vía
aérea.
Disminución del tono de los músculos de la
pared torácica y la traquea.
Desaparición de los movimientos caudales
del diafragma.
Relajación del músculo liso de los bronquios.
Disminución del volumen pulmonar.
Intubación y extubación traqueal dificultosa.
Manejo clínico del Síndrome de
mediastino anterior.
 Posición semisentada.
 Adecuada vía endovenosa.
 Ante la sospecha de tumores linfoproliferativos
instalar medidas de prevención del SLTA.
 Contacto con Unidad de Cuidados Intensivos.
 Debe evitarse la anestesia gral. o sedación.
 En caso de estar contraindicados los
procedimientos invasivos para diagnóstico
iniciar tratamiento citorreductor con corticoides.
Manejo clínico del Síndrome de
mediastino anterior.
 El paciente será evaluado varias veces al día
a fin de establecer el momento oportuno para
ser intervenido.
 Ante la falta de respuesta al tratamiento
corticoideo se podrá utilizar radioterapia
mediastinal en bajas dosis.
 En derrame pleural masivo drenar con aguja
16 G Teflón, no drenaje continuo.
 En derrame pericárdico crítico drenaje bajo
ECG / ECOCG y control radioscópico. Drenaje
líquido para diagnóstico.
Riesgos durante el
tratamiento
Médula ósea infiltrada y quimioterapia
agresiva
Inmunocompromiso severo
Alto riesgo de infecciones
bacteriémicas
Alto riesgo de mortalidad por
infecciones
Neutropenia febril de alto riesgo
Daño mucoso.
Prevención:
Minucioso y regular lavado de manos
antes y después del contacto con el
paciente
Detallada educación a padres y pacientes
sobre la neutropenia y riesgo de infección
Cuidado de mucosas.
Soporte nutricional
ASPECTOS
NUTRICIONALES
Adecuado estado nutricional
Mejor tolerancia a la quimioterapia
Menor toxicidad
Mejor respuesta a los esquemas terapéuticos
Menor índice de infecciones
Menor mortalidad
CAUSAS DE DESNUTRICIÓN
MENOR APORTE
MAYOR CONSUMO
INGESTA INADECUADA
ENFERMEDAD
EFECTOS ADVERSOS DEL
TRATAMIENTO
RIESGO NUTRICIONAL
Pérdida de peso
reciente
Radioterapia actual
o reciente
Falta de progresión
de peso acorde a la
edad
Cirugía mayor
reciente o próxima
Quimioterapia
agresiva
Terapéuticas
intensivas
combinadas
RIESGO NUTRICIONAL
Infección severa
actual o reciente
Enfermedad no
controlada
Antropometría límite:
P/E Pc <10
 T/E Pc <10,
 P/T entre 80-90%
Laboratorio límite:
albúmina <3.2-3.5 gr%
DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN
NUTRICIONAL
Indicadores alimentarios
Indicadores clínicos
Indicadores antropométricos
Indicadores bioquímicos
DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN
NUTRICIONAL
Indicadores alimentarios:

Registro alimentario de tres días

Ingesta adecuada: = o > 80% RDA´89

Ingesta inadecuada: < 80% RDA´89
DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN
NUTRICIONAL
Indicadores clínicos:
Antecedentes personales destacables
Capacidad de masticar y deglutir
Timia
Signos y síntomas asociados: Anorexia,
náuseas/vómitos, aversión, disgeusia, saciedad
precoz, trastornos de deglución, trismus, mucositis,
esofagitis, gastritis, enteritis aguda o crónica, diarrea,
constipación, sensorio alterado
Inspección de piel y faneras (escasa utilidad)
DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN
NUTRICIONAL
Indicadores antropométricos:
Peso corporal
Talla/ Estatura
Circunferencia media braquial
Índice P/E, T/E y P/T
Pc de P/E, T/E y P/T
SDS de P/E, T/E y P/T
% de la media de P/E, T/E y P/T
DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN
NUTRICIONAL
Indicadores antropométricos:
Peso antes de enfermar: Pc, SDS y % de la
media
Peso al diagnóstico: Pc, SDS y % de la
media
DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN
NUTRICIONAL
Indicadores antropométricos:
Significación de la variación de peso en un
lapso
 % de pérdida de peso con respecto a
 peso previo a enfermarse
 peso al diagnóstico
 peso de un mes atrás
 peso de la última semana
DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN
NUTRICIONAL
Indicadores antropométricos:
Falta de progresión de peso:

0 a 3 m: < 400 g/mes

3 a 6 m: estacionario 1 mes

6 a 12 m: estacionario 3 meses

> 1 año: estacionario 5 meses
DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN
NUTRICIONAL
Indicadores antropométricos:
Indice de Masa Corporal (IMC):

Peso (kg) / Talla (metros)²
 Desnutrición: <18.5
 Normal:
18.5 a 24.9
 Sobrepeso:
25 a 29
 Obesidad:
30 o +
ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS
Adecuación peso/talla
Variación de peso en un lapso
DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN
NUTRICIONAL
Indicadores bioquímicos
Hemoglobina y Rto. de linfocitos (no útil)
Urea, Creatinina
Ionograma
Calcio, Fósforo, Fosfatasa alcalina
Magnesio
Albúmina (limitaciones)
Prealbumina, transferrina y proteína ligadora
del retinol (no útiles)
ESTRATEGIAS:
PREVENCIÓN:
Información:
Consejo nutricional
Charlas para padres
 Material didáctico
ESTRATEGIAS:
PREVENCIÓN:
Control de síntomas:
Falta de apetito
Nauseas y vómitos
Diarrea
Constipación
Alteraciones en el gusto
Sensación de boca seca
Mucositis
ESTRATEGIAS:
PREVENCIÓN:
Indicación precoz de suplementos
hipercalóricos
ESTRATEGIAS:
APOYO NUTRICIONAL:
Enteral
Parenteral
Mixto
ALIMENTACIÓN ENTERAL
Indicaciones:
Ingesta inadecuada por vía oral
Contraindicación de alimentación por vía oral
(trastornos deglutorios)
Aparato digestivo indemne y seguro
ALIMENTACIÓN ENTERAL
 PARÁMETROS A TENER EN CUENTA:
P/E < 2DS T/E < 2DS P/T < 2DS
Pérdida aguda de peso significativa
Situación clínica del paciente y momento del
tratamiento
Fracaso nutricional luego de control de
síntomas, asesoramiento y suplementos
Tipos de sonda
 Polivinilo (recambio semanal)
 Elastómeros de silicona (recambio mensual)
SNG: bajo riesgo de aspiración
SNY: alto riesgo de aspiración
Elección de la fórmula:
Considerar:
 Edad
 Estado nutricional
 Malabsorción de lactosa y daño mucoso por el
tratamiento
Fórmulas modificadas o de continuación
Fórmulas deslactosadas
Fórmulas semielementales
Método de infusión:
Intermitente por gravedad (“gavage”)
Goteo contínuo (gastroclisis o yeyunoclisis)
Raciones por gavage diurnas y gastroclisis
nocturna
Inicio del apoyo nutricional por sonda
Paulatino:
 Comenzar con la mitad del aporte
calculado y aumentar lentamente hasta llegar
al mismo en 3 a 7 días
Favorecer el vaciamiento gástrico:
 con medicación sintomática (primeras 72
horas, domperidona o metoclopramida)
Suspensión de la alimentación enteral
Adecuación peso/talla > 80%
> 70-80% de las recomendaciones de ingesta
espontánea (recordatorio alimentario de 72
horas)
Recuperación de trastornos deglutorios
Estabilidad clínica
Suplementos vitamínicos y minerales
Polivitamínicos
Potasio: en fase anabólica
Magnesio: de acuerdo a niveles
Hierro: no se suplementa
Micronutrientes: Sulfato de Zinc al 4 por mil

5 ml/día

Sulfato de Cobre al 4 por mil

1 ml/día
ALIMENTACIÓN PARENTERAL
Intestino no viable
Complicaciones gastrointestinales severas
Fracaso de la modalidad de alimentación enteral
Alta frecuencia de complicaciones metabólicas
Riesgo de complicaciones infecciosas
Alimentacion parenteral
requerimientos energeticos.
Nutricion parenteral
evaluacion inicial.
Evaluacion antropometrica.
Hemograma, electrolitos: Ca;Na;K;P;Mg,
urea, glucemia,
proteinograma,transaminasas, Fal, Bi T y
D, coagulacion, colesterol y trigliceridos .
Acceso venoso.
Seguimiento
Balance hidrico estricto, signos vitales y
vias de acceso.
Peso
Glucosuria y cetonuria cada 8 horas.
Control de laboratorio metabolico diario al
comienzo y luego de acuerdo a estabilidad
bi semanal.
Nutricion parenteral
complicaciones
Mecanicas.
Metabolicas.
Infecciosas
Estrategias de seguimiento y
control:
Interrogatorio
Exámen exhaustivo
Exámenes complementarios
Diagnóstico precoz
Tratamiento oportuno
Modalidad
Conclusiones
Los avances logrados a través del trabajo
interdisciplinario permiten mejorar el
sostén y la calidad de vida de estos
pacientes.
Muchas gracias!!