Download Asma. At Farmaceutica 2 - Colegio de Farmacéuticos de Río Negro

ATENCIÓN
FARMACÉUTICA
A
PACIENTES
ASMÁTICOS
Dra. Diana L. Parma
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Definición
Alteración del intercambio de gases entre el aire
ambiente y la sangre circulante.
Categorías fisiopatológicas:
1. las que se manifiestan fundamentalmente por la
obstrucción de las vías aéreas;
2. las que afectan sobre todo el parénquima pulmonar
pero no los bronquios;
3. las que consisten en un fracaso primario de la bomba
ventilatoria por disfunción primaria del centro
ventilatorio, disfunción del aparato ventilatorio
neuromuscular o anomalías de las estructuras
esqueléticas del tórax que evitan la transmisión eficaz
de las fuerzas musculares respiratorias.
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS
DE LAS VIAS AEREAS
aparición de una elevación anómala de la
resistencia al flujo aéreo durante la espiración
forzada a causa de:
• retención de secreciones en la vía aérea
• edema de la mucosa bronquial
• espasmo del músculo liso bronquial
• debilidad estructural de los soportes de la pared
bronquial
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS
DE LAS VIAS AEREAS
Las alteraciones de la resistencia pueden ser:
• agudas o crónicas
• reversibles o irreversibles
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS
DE LAS VIAS AEREAS
•
•
•
•
•
•
•
asma
bronquitis asmática crónica
bronquitis obstructiva crónica
enfisema
bronquiectasias difusas
fibrosis quística
bronquiolitis
EPOC
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS
DE LAS VIAS AEREAS
•
Bronquitis
•
Enfisema pulmonar:
•
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC): combinación de bronquitis obstructiva crónica y
obstructiva
crónica:
afección
presente en los pacientes con tos y expectoración crónicas y una
reducción pequeña del diámetro en grado suficiente para
provocar una obstrucción significativa de las vías aéreas, que no
mejora significativamente después de la administración de
agentes broncodilatadores.
agrandamiento de los espacios
aéreos que se hallan situados en posición distal a los
bronquiolos terminales no respiratorios, acompañado por
cambios destructivos de las paredes alveolares.
enfisema.
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS
DE LAS VIAS AEREAS
•
Bronquiectasia:
•
Fibrosis
dilatación focal e irreversible de los
bronquios, por lo general acompañada de infección.
quística
o
mucoviscidosis:
enfermedad hereditaria de las glándulas exócrinas que afecta
principalmente los aparatos digestivo y respiratorio y que cursa
casi siempre con la siguiente tríada: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, insuficiencia pancreática exocrina y cifras
anormalmente altas de electrolitos en el sudor.
•
Bronquiolitis:
infección vírica aguda del tracto respiratorio
inferior que afecta a lactantes y niños pequeños y se caracteriza
por distrés respiratorio, obstrucción respiratoria, respiración
sibilante y crepitante.
ASMA: Definición
Enfermedad pulmonar crónica, caracterizada
por la existencia de obstrucción reversible,
inflamación y aumento de la reactividad de las
vías aéreas.
La definición de asma es funcional y clínica y no implica la
presencia de modificación estructural ni una etiología
determinada. Se asocia con exposición a un agente
sensibilizante específico o con estímulos inespecíficos.
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS
DE LAS VIAS AEREAS
•
Bronquitis asmática crónica: cuadro
asmático subyacente en aquellos pacientes
en los que el asma se ha hecho tan
persistente que en todo momento existe
una obstrucción crónica al flujo aéreo,
importante a pesar del tratamiento
antiasmático.
PREVALENCIA
Definición: número total de personas
enfermas en un período de tiempo, por
ejemplo en un año, para una determinada
población.
INCIDENCIA
Definición: nuevos casos de personas
enfermas que aparecen por año, en una
población determinada.
ASMA: Prevalencia
• 4 % en la mayoría de las poblaciones
• cualquier edad
• leve y grave
• es la patología crónica más frecuente en la
infancia
• es la 1ra causa de ingreso hospitalario en
los niños
• es la 1ra causa de ausentismo escolar
• está aumentando su prevalencia
ASMA: Prevalencia
FUNDALER
Fundación para el Estudio del Asma y otras Enfermedades Alérgicas
En adultos
1984 - Población general en Argentina
en la Ciudad de Bs. As.
2001 - Población general en Argentina
en la Ciudad de Bs. As.
Totales generales en Argentina
Totales generales en el mundo
3.4 %
6.5 %
10 %
13 %
3,5 x 106
300 x 106
En niños
2001 - Población general en Argentina
12-13 %
ASMA: Prevalencia
ESTUDIO FUNDALER 1989
21 Distritos Escolares de la Ciudad de Buenos Aires
410 niños edad preescolar (5 años)
360 niños de sexto grado (11 años)
Asma en preescolares
10.2 %
Asma en sexto grado
6.1 %
Sibilancias en preescolares 17.31 %
Sibilancias en sexto grado
11.12 %
Síntoma más frecuente: tos nocturna y matinal
Episodios más frecuentes: en invierno a causa de virosis
Otros síntomas frecuentes: pecho oprimido
Salmún N. et al. Congreso de Interasma Bs. As. 1989
ASMA: Prevalencia
Estudio ISAAC 1999
(International Study of Asthma and Allergies in Childhood)
13 - 14 Años
155 Centros de 56 Paises
Datos de los Países Iberoamericanos
Argentina
Brasil
Costa Rica
Chile
España
México
10 %
22 %
22 %
9%
10 %
6%
Panamá
Paraguay
Perú
Portugal
Uruguay
17 %
17 %
27 %
8%
16 %
Javier Mallol et al. ACI International 1999; 11:78-82
ASMA: Síntomas y signos
• Tos
• Disnea
• Sibilancias
• Flemas (náuseas y vómitos)
• Menos frecuentes: dolor torácico, dolor abdominal,
sensación de opresión en el pecho, angustia, cianosis,
sudoración profusa, manos y pies fríos, palidez, etc.
ASMA: Síntomas y signos
Duración: de algunos minutos a varios días.
Variables: en frecuencia y grado.
Instalación: rara vez brusca sino progresiva
en el curso de horas o días.
Remisión: si obstrucción severa en el curso
de días, curso terapéutico más prolongado
que si se desarrolló en forma aguda.
ASMA: Síntomas y signos
•
Nocturnos: entre las 2 y las 4 de la mañana;
imposibilidad de dormir; buen indicador de la
necesidad de un tratamiento más intensivo.
•
Anuncian la llegada de una crisis
(empeoramiento súbito de los síntomas de la enfermedad):
1. estornudos
2. moco claro o escurrimiento nasal
3. obstrucción nasal
4. comezón de nariz y ojos.
ASMA: Síntomas y signos
•
Ataques de asma:
1. utilización de los músculos respiratorios
accesorios
2. hiperinsuflación
3. sonoridad aumentada a la percusión
4. sibilancias inspiratorias y espiratorias
ASMA: Síntomas y signos
•
Asma severa:
1. fatiga de los músculos inspiratorios
2. sibilancias atenuadas debido a una
hipoventilación progresiva
3. presencia de cianosis
4. movimiento paradójico del abdomen con la
inspiración
5. disminución del nivel de conciencia.
ASMA: Fisiopatología
• Espasmo del músculo liso de las vías aéreas
• Edema de la mucosa de las vías aéreas
• Aumento de la secreción de moco
• Infiltración celular, especialmente eosinófilos, en
las paredes de las vías aéreas
• Lesión y descamación del epitelio de las vías
aéreas
Asma: vías aéreas
Hipersensibilidad de tipo I o
inmediata o alergia
ASMA: Diagnóstico médico
Se basa en demostrar la obstrucción bronquial reversible, reiterada,
y sin causas infecciosas que la justifiquen.
(en pacientes con sibilancias)
• PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA: espirometría forzada (*)
(FEV1=volumen espiratorio forzado en un segundo = grado de obstrucción)
• PRUEBA
DE
BRONCODILATACION:
tras inhalación de un
broncodilatador, el criterio de positividad para el diagnóstico de asma es la
mejoría de FEV1 (volumen espiratorio forzado en un segundo ) mayor a un 15%.
• PRUEBA DE METACOLINA, o prueba de obstrucción tras la
inhalación de metacolina: el criterio de positividad para el asma es una
dosis baja inhalada que produce un descenso de FEV1 mayor a un 20%.
• MEDICION DE FLUJO MAXIMO ESPIRATORIO (PEAK-FLOW)
ASMA: Diagnóstico médico
Se basa en demostrar la obstrucción bronquial reversible, reiterada,
y sin causas infecciosas que la justifiquen.
(en pacientes con sibilancias)
• PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA: espirometría forzada
(FEV1=volumen espiratorio forzado en un segundo = grado de obstrucción)
• PRUEBA
DE
BRONCODILATACION:
tras inhalación de un
broncodilatador, el criterio de positividad para el diagnóstico de asma es la
mejoría de FEV1 (volumen espiratorio forzado en un segundo ) mayor a un 15%.
• PRUEBA DE METACOLINA, o prueba de obstrucción tras la
inhalación de metacolina: el criterio de positividad para el asma es una
dosis baja inhalada que produce un descenso de FEV1 mayor a un 20%.
• MEDICION DE FLUJO MAXIMO ESPIRATORIO (PEAK-FLOW)
Trazados típicos de una
Espirometría
Volumen
FEV1
Individuo Normal
Asmático (después de BD)
Asmático (antes de BD)
1
2
3
4
Tiempo (segundos)
5
Nota: Cada curva de FEV1 representa la mayor de 3 medicones
ASMA: Diagnóstico médico
Se basa en demostrar la obstrucción bronquial reversible, reiterada,
y sin causas infecciosas que la justifiquen.
(en pacientes con sibilancias)
• PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA: espirometría forzada
(FEV1=volumen espiratorio forzado en un segundo = grado de obstrucción)
• PRUEBA
DE
BRONCODILATACION:
tras inhalación de un
broncodilatador, el criterio de positividad para el diagnóstico de asma es la
mejoría de FEV1 (volumen espiratorio forzado en un segundo ) mayor a un 15%.
• PRUEBA DE METACOLINA, o prueba de obstrucción tras la
inhalación de metacolina: el criterio de positividad para el asma es una
dosis baja inhalada que produce un descenso de FEV1 mayor a un 20%.
• MEDICION DE FLUJO MAXIMO ESPIRATORIO (PEAK-FLOW)
ASMA: Seguimiento
PEAK FLOW o FLUJO PICO
Instrumento portátil para medir el flujo de aire máximo
espiratorio o flujo pico espiratorio (PEF)
Usos:
• Registro de variaciones diurnas de obstrucción al
flujo aéreo
• Planificación de las estrategias terapéuticas
individuales
• Determinación de la severidad del asma
• Control de la respuesta al tratamiento en episodios
agudos
• Decisión de conducta a seguir en episodio agudo
• Monitoreo del tratamiento crónico
• Identificación de factores provocadores
• Reconocimiento de los síntomas que anuncian una
crisis
• Detección de empeoramiento de la función pulmonar
ASMA: Seguimiento
PEAK FLOW o FLUJO PICO
V.N.: edad, altura, peso, sexo y raza
Mejor valor personal de Flujo Pico (MVP):
mayor valor obtenido midiéndolo:
• 3 veces por día, con el paciente sin crisis
• durante 15 días
• si BD, medición antes y 20‘ después
Valores promedio previstos de
FLUJO PICO para ADULTOS normales
(litros por minuto)
Valores promedio previstos de
FLUJO PICO para NIÑOS Y ADOLESCENTES normales (SAP)
(litros por minuto)
Altura (cm)
Varones y niñas
Altura (cm)
Varones y niñas
109,2
147
142,2
320
111,7
160
144,8
334
114,3
173
147,3
347
116,8
187
150,0
360
119,4
200
152,5
373
121,9
214
155,0
387
124,5
227
157,5
400
127,0
240
160,0
413
129,5
254
162,6
427
132,0
267
165,1
440
134,6
280
167,7
454
137,2
293
170,2
467
139,7
307
ASMA: Seguimiento
FLUJO PICO: zonas
• Zona verde: 80-100% del MVP→
tratamiento habitual
• Zona amarilla: 50-80% del MVP→
medicación de rescate→sin rta→
médico
• Zona roja: – del 50% del MVP→
medicación de rescate y médico
ASMA: Clasificación según Mathov
• Asma atópica: 53%
atópica florida: 13%
atópica leve (rinitis-asma): 40%
• Asma infecciosa: 21%
• Asma irritativo-inflamatoria: 13%
• Asma alergopsíquica: 9%
• Asma monoetiológica: 4%
laboral, medicamentosa, alimenticia,
hormonal, algunas polinosis.
• Asma virósica
• Asma por ejercicio
ASMA: Clasificación
según la etiología
Extrínseco
Intrínseco
Edad de aparición
< 18
> 18
Variabilidad estacional
+++
+
Desencadenantes
externos específicos
Atopía (IgE, tests
+++
+
+++
+
++
+
cutáneos positivos)
Historia familiar
¿Por qué un individuo atópico se
transforma en asmático?
Factores
Ambientales
ASMA
Genes de
Suceptibilidad
ATOPÍA
Genes de
Suceptibilidad
PULMÓN
ASMA: Clasificación según la edad
• Asma del lactante: la gran mayoría son de origen viral, por
los mismos virus que causan las bronquiolitis.
• Asma de la edad escolar: afecta sobre todo a varones (de
2:1 a 4:1, según los grupos de edad), y se asocia con alergia a
neumoalérgenos en la mayor parte de los casos.
• Asma de la adolescencia: se caracteriza por la negación
de síntomas y de regímenes terapéuticos, y es el rango de
edad con mortalidad más alta.
• Asma del adulto.
ASMA: clasificación según la
evolución clínica/severidad
Nivel de
asma
Síntomas
diurnos
Síntomas
nocturnos
Intermitente
< 1 / semana
asintomático
≤ 2 / mes
≥ 80 % predicho
variabilidad < 20%
Persistente
leve
> 1 / semana
< 1 / día
> 2 / mes
≥ 80 % predicho
variabilidad 20-30%
Persistente
moderado
Persistente
grave
diariamente
afectan actividad
continuos
limitada act. física
FEV1/PEF
> 1 / semana 60-80% predicho
variabilidad >30%
frecuentes
≤ 60 % predicho
variabilidad >30%
ASMA: Factores provocadores
ASMA: Factores provocadores
• Alérgenos: pólenes, polvo
exterior, polvos acáridos
hogareños, insectos cucarachas),
hongos, pelos de animales
domésticos
• Infecciones: virales (rara vez
bacterianas)
• Contaminación atmosférica: ozono, óxidos de
nitrógeno y de sulfuro, humo del cigarrillo, humo de
chimeneas y estufas, humo industrial, olores fuertes,
polvos orgánicos e inorgánicos
• Ejercicio
• Reflujo gastroesofágico
• Rinitis/sinusitis
ASMA: Factores provocadores
•
•
•
•
•
•
Aire seco y frío
Alimentos y bebidas frías
Emociones
Analgésicos: AAS, indometacina
Inspiración profunda
Factores diversos: bebidas alcohólicas (etanol
y conservador metabisulfito); jugos de fruta, snacks,
fruta fresca, verduras y mariscos (metabisulfito);
glutamato monosódico; tartrazina; sustancias en
ambiente laboral (asma profesional)
ASMA: Diagnóstico médico
Diagnóstico etiológico o de las causas
• PRUEBAS CUTÁNEAS: ácaros del polvo doméstico y de almacenaje,
pólenes de gramíneas, malezas y árboles, hongos, productos dérmicos
animales y harinas y otros alergenos ocupacionales.
• MARCADORES DE LA INFLAMACIÓN
• IgE: total y específica en suero.
• Proteína catiónica del eosinófilo (ECP) en suero.
• Niveles de óxido nítrico en aire exhalado.
ASMA profesional
Exposición
1.
•
2.
•
•
3.
•
•
•
•
Compuestos de alto PM
Prot. animales: pelo, caspa y
orina, insectos, aves, peces,etc
Enzimas
Bacillus subtilis
Tripsina, papaína
Proteínas vegetales
Polvo de granos
Harina de trigo y de centeno
Café y té verde
Semillas de ricino
Industria
1.
2.
•
•
3.
•
•
•
•
Personas que manipulan animales,
veterinarios, trabajadores de
laboratorio y de pesquerías
Personas que trabajan en:
Industria de detergentes
Con especias, enzimas o fermentos
Agricultores, elevadores de granos
Panaderos y molineros
Trabaj. del café y té, estibadores
Estibadores, con fertilizantes
ASMA profesional
Exposición
4.
5.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gomas vegetales
4.
Compuestos de bajo PM
5.
Anhídridos ftálicos y trimetílicos
•
Sales complejas de platino
•
Isocianatos
•
Etilenodiamina
•
Soldadura con aminoetiletanolamina•
Níquel y cromo
•
Vanadio y tungsteno
•
Formaldehído y piperazina
•
Ácido plicático en cedro rojo del
•
Oeste
Industria
Imprenta
Trabaj. del plástico y resinas
Refinería del platino
Industria del poliuretano
Industria plástica
Electricistas
Trabaj. del níquel y sust. qcas
Trabaj. que manipulan metales
Trabaj. que manipulan prod.qcos
Industria maderera
ASMA POR EJERCICIO
•
•
•
•
•
•
Es la aparición de broncoespasmo entre 3´ y 15´ después
de un ejercicio intenso, de 6 o más minutos de duración
Comienzo: puede ser precoz (1 a 2´), o tardío (1 a 2hs) postejercicio
Duración: 10´ a 30´(puede durar 1, 2 o más hs)
Intensidad: leve, moderada, severa.
Período refractario: 4 a 6 y hasta 12 hs.
Puede presentarse en:
a) individuo sano
b) paciente con asma
c) paciente con rinitis alérgica
d) paciente con eczema
ASMA por EJERCICIO
MEDIDAS PREVENTIVAS
•
•
•
•
•
•
•
•
Premedicación
Tipo de deportes
Respiración nasal
Precalentamiento prolongado (> a 15´)
Carreras breves (6 de 30´´ con intervalo de 2´a 3´)
Actividades < a 5´ de esfuerzo continuo
Finalizar con enfriamiento gradual
Evitar aire frío y/o polutado (máscara facial)
ASMA Y DEPORTE
• Los pacientes con Asma no sólo
PUEDEN, sino que
DEBEN practicar deportes, incluso
de alto rendimiento,
como parte de su tratamiento.
• El deporte NO cura el Asma.
El deporte permite:
• Mejorar
la
mecánica
respiratoria,
usando
adecuadamente el diafragma y evitando usar la
musculatura respiratoria accesoria.
• Disminuir la contractura de los músculos respiratorios.
• Disminuir la rigidez torácica.
• Corregir defectos posturales.
• Mejorar la función pulmonar y aumentar la resistencia
física.
• Posibilitar un correcto desarrollo físico y psíquico del
niño.
• Favorecer la integración social y una mejor autoestima
del paciente.
• Mejorar la calidad de vida del paciente con asma y su
familia.
ASMA Y DEPORTE
Natación
Ventajas:
• Ambiente de práctica: Húmedo: 60 a 70%
Cálido: 24 a 30ºC
• Posición horizontal (mejor movilización de las secreciones)
Desventajas:
• Irritación por el Cloro
La cantidad de Cloro que llega a los pulmones depende de:
-Concentración de Cl en el agua de la pileta
-Número de personas en la pileta
-Intensidad y duración del entrenamiento
• Pasaje brusco de un ambiente cálido a uno frío.
• Respiración bucal.
Tratamiento del ASMA: Objetivos
• Prevenir los síntomas.
• Mantener la función respiratoria lo más cercana
posible a la normalidad.
• Mantener una actividad normal.
• Prevenir las exacerbaciones y minimizar el
número de veces de asistencia al cuerpo de
guardia y la frecuencia de ingresos.
• Uso óptimo de los fármacos con un mínimo
riesgo de efectos indeseables.
• Evitar la mortalidad por asma.
Tratamiento del ASMA
•
•
•
•
•
•
educación sanitaria
control ambiental
manejo de los aspectos psicosociales
entrenamiento físico
tratamiento farmacológico
inmunoterapia
Inmunoterapia
Es la aplicación de sustancias específicas en cada paciente para
inducir tolerancia del organismo a estas sustancias y disminuir con
ello las reacciones alérgicas
• Mejora el asma en pacientes alérgicos
• No necesariamente es mejor que el tratamiento
convencional
• Disminuye la cantidad de medicamento necesaria para
controlar el asma
• Útil en pacientes que:
-no adhieren al tratamiento convencional
-no quieren depender del uso de medicamentos
-tienen rinitis alérgica
ASMA: Tratamiento farmacológico
Vías de administración de fármacos
•
•
•
•
Oral
Inhalatoria
Intramuscular
Endovenosa
Tratamiento farmacológico
ORALES INHALADOS
Lugar de acción
indirecto
directo
Rapidez de inicio de efecto
lenta
rápida
Dosis
altas
bajas
Ajuste de dosis
Riesgo de contam. preparado
difícil
posible
fácil
mínimo
Efectos colaterales
muchos
pocos
Interacciones medicam.
muchas
pocas
6/12 horas
6/12 horas
fácil
instrucciones
Duración del efecto
Administración
TIPOS DE INHALADORES
1. Sistemas presurizados (ICP)
•
•
Sólo (Aerosol)
Activados por la inspiración ( Autohaler®)
2. Sistemas no presurizados
•
•
Nebulizadores: air-jet
ultrasónicos
De polvo seco: unidosis (Aplicador de cáps.®)
multidosis (Turbuhaler®,
Diskhaler®)
Aerosol presurizado
Aerosol presurizado
Ventajas:
•
•
•
•
•
•
tamaño pequeño fácil de transportar
dosificación muy exacta
percepción de la inhalación, que refuerza el
efecto placebo
no precisa flujos inspiratorios altos
se pueden acoplar a espaciadores y cámaras
bajo costo
Aerosol presurizado
Desventajas:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
agitar el envase antes de cada disparo
sólo entre un 10-20% de la dosis alcanza las vías aéreas
inferiores
el resto queda retenido en el sistema de liberación o se deposita
en la orofaringe deglución
dosis deglutida se absorbe en el tracto GI
no enfriar
no congelar
ciertos propelentes afectan la capa de ozono (hidroclorofluorados)
es difícil realizar la sincronización pulsación-inspiración.
efecto freón-frío (detención de la inspiración al impactar los
propelentes a baja temperatura en la orofaringe)
no ofrece control de dosis restantes
Distribución del producto tras la administración de
un aerosol presurizado a través de la boca
50% lo usa correctamente sin instrucciones adicionales
80% grado satisfactorio de coordinación luego de entrenamiento
ESPACIADORES
desarrollados para acoplarlos a la boquilla
de un aerosol presurizado, han conseguido aumentar
el depósito del medicamento en el pulmón
AEROCAMARAS
desarrolladas para acoplarlas a la boquilla
de un aerosol presurizado, han conseguido aumentar
el depósito del medicamento en el pulmón y favorecer
la inhalación con el disparo, evitando la coordinación
AEROCAMARAS
AEROCAMARAS
Ventajas:
• no es necesaria una coordinación tan exacta entre la activación del
ICP y la inspiración
• disminuyen el depósito orofaríngeo de fármaco
• aumentan la disponibilidad del fármaco en los pulmones
• anulan el efecto freón-frío
• necesitan flujos inspiratorios aun menores que los ICP
• de elección para tratar la mayoría de las crisis (leves y moderadas)
• administración de fármacos inhalados a niños pequeños, ancianos
o pacientes inconscientes
Desventajas:
• poca manejabilidad debido a su tamaño
• mantenimiento
• alto costo
NEBULIZADOR COMPRESOR
NEBULIZADOR ULTRASÓNICO
Nebulizadores
Ventajas:
•
•
•
•
crisis agudas
pacientes hospitalizados
más de un paciente
no se necesita coordinación
ni destreza
Desventajas:
• no se conoce exactamente
dosis inhalada
• grandes dimensiones
• difícilmente transportables
• cuidados especiales
Inhaladores de polvo seco
Ventajas:
• no necesitan coordinación entre pulsación e inspiración
• de pequeño tamaño y fácilmente transportables
• control de las dosis restantes
• 85% buena técnica sólo leyendo las instrucciones
Desventajas:
• necesitan un flujo inspiratorio más elevado
• alto costo
• se alteran por la humedad ambiente
• falta de percepción de la inhalación por el paciente
• abandono del tratamiento
ASMA: Tratamiento farmacológico
1. Broncodilatadores
•
β2 adrenérgicos:
•
•
acción corta (fenoterol, salbutamol, clembuterol, terbutalina)
acción prolongada (salmeterol, formoterol)
Metilxantinas: teofilina, aminofilina
Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio
2. Antiinflamatorios
•
•
•
Corticoides:
sistémicos (betametasona, dexametasona, meprednisona)
inhalatorios (beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida)
Cromoglicato disódico
Antileucotrienos: montelukast, zafirlukast
3. Otros: Ketotifeno, Oxatomida, Omalizumab
ASMA: Tratamiento farmacológico
• Ipratropio + fenoterol = Berodual®
• Ipratropio + salbutamol = Combivent®, Salbutral AC®
•
•
•
•
•
Budesonide 200 + formoterol 6 = Neumoterol®
Budesonide 100/200 + formoterol 4.5 = Symbicort®
Fluticasona 100/250 + salmeterol 50 = Seretide®
Beclometasona 50 + salbutamol 100 = Ventide®, Butocort®
Beclometasona 50 + salbutamol 67.5 = Beclasma®
ASMA: Tratamiento farmacológico
Broncodilatadores
1.
β2 adrenérgicos de acción corta:
fenoterol (Berotec®, Alveofen®)
salbutamol
levosalbutamol (Ventoplus®)
clembuterol (BronqC®, Clembumar®, Oxibron®)
terbutalina (Bricanyl®)
•
Relajación de músc. liso bronquial y disminución de la
liberación de mediadores inflamatorios
Administración oral e inhalatoria
Posología: 1-2 inh. c/4-6 hs (hasta 2 disparos c/ 20’)
Tras su inhalación, comienzo de acción rápido (unos
minutos), pero actividad durante 4-6 horas como máximo
RAM: palpitaciones, temblores musculares, nerviosismo,
cefaleas, hipokalemia, rubor, hipotensión, hiperglucemia
•
•
•
•
ASMA: Tratamiento farmacológico
Broncodilatadores
1.
β2 adrenérgicos de acción prolongada:
salmeterol (Serevent®)
formoterol (Oxis®, Xanol®)
•
•
•
Administración inhalatoria
Posología: 1-2 inh. c/12 hs
Tras su inhalación, pico de acción entre las 3 y 5 hs y
actividad durante 12 horas
RAM: palpitaciones, temblores musculares, nerviosismo,
cefaleas, hipokalemia, rubor, hipotensión, hiperglucemia
•
ASMA: Tratamiento farmacológico
Broncodilatadores
2. Metilxantinas: teofilina (3/6 mg/kg c/6 hs)
aminofilina (EV 4/6 mg/kg c/6 hs)
•
•
•
•
•
•
Relajación del músculo liso bronquial
Administración oral y EV
Efectos colaterales y toxicidad potencialmente letal; carácter
imprevisible del patrón de toxicidad.
Ataques agudos
Preparados de liberación prolongada muy útiles para el
tratamiento del asma nocturno
RAM: náuseas, vómitos, diarreas, cefaleas, nerviosismo,
temblores, taquicardias
ASMA: Tratamiento farmacológico
Broncodilatadores
3. Anticolinérgicos: bromuro de ipatropio (Atrovent®, Iprabron®)
•
•
•
•
Bloqueo del receptor muscarínico M3 del músculo liso bronquial
Administración inhalatoria
Posología: 2 inh. c/ 6 hs
Con β2: ipatropio + fenoterol = Berodual® 1-2 inh. c/8 hs
ipatropio + salbutamol = Combivent® 1-2 inh. c/8 hs
•
•
•
los anticolinérgicos actúan más en los bronquios centrales y
los β2 en los periféricos.
• los anticolinérgicos comienzan a actuar más tarde y su efecto
dura más que el de los β2 que tienden a actuar más rápido,
pero su efecto dura menos.
Dosis recomendadas: ↑↑ seguro
RAM: sequedad de garganta o boca, sabor metálico, cefaleas leves
ASMA: Tratamiento farmacológico
Antiinflamatorios (antialérgicos)
1. Corticoides
•
•
•
•
inhibición de la atracción de leucocitos
polimorfonucleares hacia el lugar de desarrollo de
la reacción alérgica
estimulación de la síntesis de receptores β2
bloqueo de la síntesis de leucotrienos
propiedades antiinflamatorias
ASMA: Tratamiento farmacológico
Antiinflamatorios (antialérgicos)
1. Corticoides sistémicos: betametasona
dexametasona
meprednisona
•
•
•
•
Administración oral, IM y EV
Cuadros más difíciles de tratar (asma agudo grave o asma
crónico resistente)
No problemas importantes si uso a corto plazo y a dosis
elevadas (5-7 días)
RAM: aumento del apetito y del peso, excitación nerviosa,
síndrome ácido-sensible y úlcera gástrica, retención hídrica,
hipertensión, hiperglucemia, osteoporosis, miopía
ASMA: Tratamiento farmacológico
Antiinflamatorios (antialérgicos)
1. Corticoides inhalatorios:
beclometasona (Egosona®, Propavent®)
budesonida (Budeson®, Neumotex®,
Proetzonide®, Neumocort®, Spirocort®)
fluticasona (Flixotide®)
ciclesonida (Alvesco®)
ASMA: Tratamiento farmacológico
Antiinflamatorios (antialérgicos)
1. Corticoides inhalatorios:
•
•
•
•
•
•
•
•
Bloquean la respuesta tardía pero no la inicial frente a alérgenos inh.
Con tratamientos prolongados, ↓ hiperreactividad bronquial en forma
gradual
Administración inhalatoria
Posología: 1-2 inh. c/6-12 hs
Con β2, para el tratamiento del asma leve persistente y moderado:
budesonide 200 + formoterol 6 = Neumoterol®
budesonide 100/200 + formoterol 4.5 = Symbicort®
fluticasona 100/250 + salmeterol 50 = Seretide®
beclometasona 50 + salbutamol 100 = Ventide®, Butocort®
beclometasona 50 + salbutamol 67.5 = Beclasma®
Por absorción limitada y aplicación tópica, efectos locales y acción
sistémica mínima
Grado variable de absorción
RAM: candidiasis orofaríngea, tos por irritación, disfonía
Dosis diarias comparativas para corticoides
inhalatorios, según la edad
Droga
Dosis diaria baja (g)
> 5 a Edad < 5 a
Dosis diaria media (g)
> 5 a Edad < 5 a
Beclometasona
200-500
100-200
>500-1000
>200-400
Budesonide
200-600
100-200
600-1000
>200-400
Budesonide para
nebulizar
250-500
Fluticasona
100-250
Ciclesonida
80 – 160
Dosis diaria alta (g)
> 5 a Edad < 5 a
>1000
>1000
>500-1000
100-200
>250-500
>200-500
80-160
>160-320
>160-320
>400
>400
>1000
>500
>320-1280
>500
>320
ASMA: Tratamiento farmacológico
Antiinflamatorios (antialérgicos)
2.
Cromoglicato disódico (Intal®)
•
Inhibición de la liberación de mediadores y reducción de la
hiperreactividad de las vías aéreas
Administración inhalatoria
Posología: 1-2 inh. c/6 hs
Tratamiento de mantenimiento, pero no para episodios
agudos
Fármaco más seguro de todos los que se utilizan en el
tratamiento del asma
RAM: náuseas, vómitos, cefaleas, vértigo, dolor y edema
articular
•
•
•
•
•
ASMA: Tratamiento farmacológico
Antiinflamatorios (antialérgicos)
3. Antileucotrienos: montelukast (Singulair®)
zafirlukast (Accolate®)
•
•
•
•
Bloqueo del receptor de unión al leucotrieno,
desinflamando
Administración oral
Posología: montelukast 4-5-10 mg/día (dosis única al acostarse)
zafirlukast 20-40 mg c/12 hs (lejos de las comidas)
RAM: bien tolerado; dolores de cabeza y trastornos GI
leves, urticaria, angiodema, rash
ASMA: Tratamiento farmacológico
Otros agentes
1. Ketotifeno (Respimex®, Zaditen®)
•
•
Acción antihistamínica, estabilizador de mastocitos
Papel semejante al cromoglicato pero de administración oral
2. Oxatomida (Fensedyl®,Tinset®)
•
Acción antihistamínica
3. Omalizumab (Xolair®): Ac monoclonal antiIgE
•
•
•
•
Inhibe la unión de la IgE al receptor FceRI sobre la superficie de
mastocitos y basófilos
Reduce el nº de FceRI en los basófilos de pacientes atópicos
Para mayores de 12 años, con asma persistente moderado a
severo y con test cutáneo positivo o reactividad in vitro perenne a
aeroalérgenos y cuyos síntomas no se controlan adecuadamnete
con corticoides inhalatorios.
Administración SC, cada 2-4 semanas (150-375 mg)
ASMA: Tratamiento farmacológico
1. Controladores: tomados diariamente y a largo plazo, logran
mantener el control del asma persistente; también se denominan
profilácticos, preventivos o de mantenimiento.
- agentes antiinflamatorios (corticoides inhalados)
- inhibidores de liberación de mediadores de inflamación
- broncodilatadores adrenérgicos de efecto prolongado
- teofilina de liberación sostenida.
2. Aliviadores: son medicamentos que actúan rápidamente, aliviando
la broncoconstricción y los síntomas agudos que la acompañan, tales
como tos, opresión torácica y sibilancias; también se denominan
medicamentos de alivio inmediato, supresores o de rescate.
- broncodilatadores adrenérgicos inhalados de corta duración
- anticolinérgicos (ipratropio)
- corticoides orales e inyectables
- teofilina.
ASMA: Tratamiento farmacológico
Nivel de
asma
Controlador
Intermitente No precisa medicación diaria
Aliviador
Broncodilatador de acción corta,
beta-agonista inhalado, a demanda,
sin exceder 3 veces/sem
Beta-agonista o cromoglicato antes del
ejercicio o exposición al alérgeno.
Persistente
leve
-Corticoide inhalado 200-500 mcg o
cromona diarios
-Considerar antileucotrienos
Broncodilatador de acción corta,
beta-agonista inhalado, a demanda,
sin exceder 3-4 veces/día
Persistente
moderado
-Corticoide inhalado diario >= 500 mcg
-Broncodilatador de acción prolongada
diario: beta-agonistas, teofilina de
liberación sostenida
-Considerar antileucotrienos
Broncodilatador de acción corta,
beta-agonista inhalado, sin exceder
3-4 veces/día
Persistente
grave
-Corticoide inhalado diario 800-2000 mcg
-Broncodilatador de acción prolongada
diario: beta-agonistas, teofilina de
liberación sostenida
-Corticoide oral diario o días alternos
Broncodilatador de acción corta,
beta-agonista inhalado, según se
precise por síntomas
ASMA: Tratamiento farmacológico
Resolución 310/2004
FORMULARIO TERAPEUTICO del PMOE 70%
• Salbutamol, terbutalina, formoterol, salmeterol
• Teofilina
• Ipratropio
• Budesonida, fluticasona, beclometasona
• Salmeterol/fluticasona
• Montelukast
ASMA: Tratamiento farmacológico
Interacciones medicamentosas
• β2 adrenérgicos-bloqueantes β:
BD
• β2 adrenérgicos-L-dopa/L-tiroxina/ocitocina/alcohol:
tolerancia cardíaca a β2 agonistas
• β2 adrenérgicos + anticolinérgico + teofilina:
BD
• β2 adrenérgicos + digoxina: kalemia
arritmias
• β2 adrenérgicos + teofilina/glucocorticoides/diuréticos:
kalemia
arritmias
• β2 adrenérgicos + IMAO/antidepresivos tricíclicos:
acción β2 adrenérgica
intervalo QTc
arritmias
ASMA: Tratamiento farmacológico
Interacciones medicamentosas
• β2 adrenérgicos + anestésicos halogenados
hidrocarbonados (halotano, tricloroetileno y enfluorano):
efectos β2 cardiovasculares
• budesonide-ketoconazol (CyP 3A4):
budesonide
alejados
• ciclesonida-ketoconazol/ritonavir: ciclesonida
• zafirlukast-AAS: zafirlukast
• zafirlukast-eritromicina/teofilina: zafirlukast
• zafirlukast-warfarina: warfarina
• montelukast-fenobarbital/fenitoína/rifampicina
(CyP3A4): montelukast
ASMA: Tratamiento farmacológico
Interacciones medicamentosas
• corticoides sistémicos-carbamazepina/fenitoína/
fenobarbital/primidona (CyP):
corticoides
• teofilina-carbamazepina/fenitoína/fenobarbital/
rifampicina:
teofilina
• teofilina-allopurinol/cimetidina/ciprofloxacina/
eritromicina/ACO/propranolol:
teofilina
www.medicamentosrothlin.com.ar
ASMA por Ejercicio:
Premedicación
• β2 adrenérgicos de acción corta:
salbutamol
(Adultos 200 μg, Niños 100 μg)
• cromoglicato disódico
• β2 adrenérgicos de acción
prolongada ( para ejercicios de
más de 4 hs)
Productos permitidos
en deporte de competición
(en asma y otras enfermedades alérgicas)
Se pueden usar libremente
Es aconsejable notificar su uso
•
Xantinas:
•
Anticolinérgicos:
•
Inhibidores de liberación de mediadores:
Teofilina y derivados
Bromuro de Ipratropio
Ketotifeno, Cromoglicato, Nedocromil
•
Antileucotrienos:
Montelukast, Zafirlukast
Productos prohibidos
en deporte de competición
(en asma y otras enfermedades alérgicas)
•
Vasoconstrictores orales: Cafeína, Efedrina, Fenilefrina,
Metilefedrina, Pseudoefedrina
•
β2 adrenérgicos: Clembuterol, Fenoterol, Formoterol*,
Salbutamol* (estimulante > 100 ng/ml, anabólico > 1000 ng/ml en
orina), Salmeterol*, Terbutalina*
•
Glucocorticoides**
*Pueden utilizarse excepcionalmente, vía inhalada si se presenta un informe
médico debidamente justificado.
**No pueden utilizarse por vía general, es decir administrados por vía oral,
rectal, intramuscular o intravenosa. Sí que están autorizados por vía local,
es decir, administrados por vía anal (no rectal), auditiva, dermatológica,
nasal, oftalmológica, inhalada y peri- o intraarticular, con comunicación
previa escrita del médico.
ASMA EN LOS ANCIANOS
• Mayor riesgo
• Presencia de otras enfermedades que
dificultan el diagnóstico diferencial:
bronquitis crónica, enfisema pulmonar,
insuficiencia cardíaca, etc
• Polimedicados, lo cual puede complicar el
tratamiento del asma
ASMA Y EMBARAZO
• Incidencia durante la gestación: 4-7%
• Crisis asmáticas graves y estado
asmático: < 1/10 de las pacientes en
riesgo
• Se asocia con parto pretérmino y
retraso del crecimiento intrauterino
ASMA Y EMBARAZO:
tratamiento
•
•
•
•
•
•
•
β2 agonistas: salbutamol, formoterol
bromuro de ipatropio
corticoides inhalatorios: beclometasona
cromoglicato (cuando L-dopa)
corticoides sistémicos si es imprescindible
teofilina con monitorización adecuada
inmunoterapia
AF Y ASMA
El profesional farmacéutico debe considerar:
• los objetivos médicos del tratamiento
• la severidad de la enfermedad
• las características específicas del paciente
• la historia de medicación del paciente
• el riesgo-beneficio de utilización de las
diferentes alternativas FT para el asma
ASMA: Rol del FARMACEUTICO
• Educar al paciente para que pueda participar del
control de su enfermedad
• Educar al paciente sobre el uso adecuado y
conservación de la medicación
• Instruir al paciente sobre la técnica correcta de
uso de inhaladores (aerocámaras)
• Monitorear el uso de la medicación y prevenir y
detectar posibles PRMs
• Derivar a los pacientes sin tratar y a los tratados
con bajo grado de cumplimiento o falta de
eficacia del tratamiento FT
EDUCACIÓN AL PACIENTE
• Comprometer al paciente en el manejo de su
propia enfermedad. Responsabilidad compartida.
• Proceso interactivo y adaptado a la capacidad del
paciente.
• Utilización de un lenguaje sencillo y directo.
• Plan de automanejo escrito y revisiones periódicas
• Educación grupal.
• Si
plan
de
automanejo
personalizado,
complementar con sesiones de educación
individualizadas.
EDUCACIÓN AL PACIENTE
(Medicación)
• No tenerle miedo a los inhaladores
• No sobrepasar las dosis indicadas
• Almacenar los medicamentos lejos de la humedad, la
luz solar y el alcance de los niños
• Descartar adecuadamente la medicación vencida
• Primero β2, luego corticoide inhalados
• Primero β2, luego anticolinérgico inhalados
• Nebulizaciones: soluciones fisiológicas estériles
• Limpieza correcta de inhaladores
• Técnica correcta de uso de inhaladores
MONITOREO DEL USO DE LA
MEDICACIÓN
PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DE PRM
• Soluciones oftálmicas con β bloqueantes o AINEs:
agravamiento de síntomas
• Ipratropio: anisocoria o ↑ presión intraocular en glaucoma
de ángulo estrecho.
• β bloqueantes: contraindicados
• Inhibidores de la ECA: tos
• Cimetidina, Verapamilo: interfiere en metabolismo de
teofilinas (↑)
• Alimentos y antiácidos: reducen absorción de metilxantinas
• Evitar o disminuir la aparición de RAM: candidiasis
orofaríngea por corticoides inhalados
PREGUNTAS DEL FARMACÉUTICO AL
PACIENTE ASMÁTICO
•
NO DIAGNOSTICADO
1.
2.
3.
4.
¿Ha tenido algún ataque o jadeos recurrentes?
¿Sufre de tos molesta por las noches?
¿Tiene tos o jadeo después de la actividad física?
¿Sus resfríos duran más de 10 días en
desaparecer?
PREGUNTAS DEL FARMACÉUTICO
AL PACIENTE ASMÁTICO
•
DIAGNOSTICADO
1.
¿Está siendo tratado por un médico?
2.
3.
4.
5.
6.
¿Su médico le ha preparado un plan de trat. por escrito?
¿Cómo le dijo el médico que debe utilizar su medicación?
¿Tiene HTA, enf. cardíacas, DBT o glaucoma?
¿Qué medicación recetada o de V.L. está tomando?
¿Cuántas veces no pudo ir a la escuela o a su trabajo el
año pasado debido al asma?
¿Estuvo alguna vez en una sala de emerg. por el asma?
¿Cada cuánto usa su inhalador? ¿Me mostraría como lo
hace? ¿Cómo lo limpia?
7.
8.
CRITERIOS DE DERIVACION AL
MEDICO
En pacientes no diagnosticados:
• Tos, especialmente nocturna o después de un ejercicio
• Silbidos en el pecho al respirar
• Sensación de falta de aire o de opresión torácica
• Falta de respiración al hacer ejercicios
• Síntomas más marcados con cambios de tiempo
• Si hay resfríos que bajan al pecho
• Si se está en contacto con polvo o con elementos
químicos como aerosoles, etc
CRITERIOS DE DERIVACION AL
MEDICO
En pacientes diagnosticados y tratados:
1. Con síntomas no habituales del asma:
•
hipertensos o con enfermedad CV con nuevos síntomas
pulmonares
•
tos o disnea que despierta en la mitad de la noche (ICC)
•
respiración corta y dolor de pecho en mujeres que
toman ACO (embolia pulmonar)
•
bronquitis crónica y enfisema
2. Con algunos de estos síntomas:
•
malestar que persiste al descansar y luego de usar BD
•
los síntomas empeoran después de usar el BD
•
jadeos y disnea progresiva con el uso de BD
ASMA: Rol del FARMACEUTICO
• Instruir al paciente sobre la técnica correcta de
uso del peak flow y realizar mediciones regulares
a sus pacientes asmáticos
• Actuar como asesor FT del médico y
complementar sus tareas específicas con los
objetivos globales del prescriptor
• Salvo contraindicación específica, sugerir la
administración anual de la vacuna antigripal y
cada 5 años la vacuna antineumocócica
• Aconsejar cambios en el estilo de vida. Deporte
• Brindar consejos para los momentos de crisis
asmática
Material educativo
Uso del
medidor
de Flujo Pico
• ¿Qué es?
• ¿Cómo se obtiene el
mejor valor personal?
• Instrucciones para el
uso correcto
• Zonas del Flujo Pico
• Mantenimiento
• Limpieza
FLUJO PICO: Tarjeta personal
ZONAS DEL FLUJO PICO
¿QUÉ TENGO QUE HACER?
__________________ _______________________
Verde____________________________
___________________________________
__________________ _______________________
Amarillo__________________________
___________________________________
__________________ _______________________
Rojo____________________________
___________________________________
TE de emergencia__________________
Nº afiliado__________________________
SEGUIMIENTO FARMACEUTICO
• Cuando síntomas agudos y derivación al médico:
AF al comprar medicación prescripta y entrevista
farmacéutica a las 72 hs (personal o TE)
• Cuando asma crónico: cada vez que el paciente
regresa a la farmacia a comprar su medicación
BPF:
• agendar la entrevista
• registrar la IF y sus resultados en la ficha
personal del paciente
Problemas relacionados con la
medicación (PRM)
Definición
Es un problema de salud vinculado con la farmacoterapia y que
interfiere o puede interferir con los resultados esperados en la
salud del paciente.
Clasificación (Segundo Consenso de Granada)
•
•
•
•
•
•
PRM 1: no usa los M que necesita
PRM 2: usa M que no necesita
PRM 3: usa un M al que no responde
PRM 4: usa menor posología de un M bien seleccionado
PRM 5: usa un M que le provoca una reacción adversa (RAM)
PRM 6: usa mayor posología de un M bien seleccionado
Nombre:
Fecha:
Estudio:
Información
subjetiva
Ficha
ISOEP
(incluye la información
que aporta el paciente
y no
es suceptible de ser
medida)
Información
objetiva
(incluye la información
obtenida con la
utilización de
balanzas,
tensiómetros, equipos
de autoevaluación,
etc; también el listado
de medicamentos
empleados)
Evaluación
(incluye el
cumplimiento de los
tratamientos
farmacológicos,
dietarios y de
ejercicios físicos)
Plan
(tareas que se deben
realizar y objetivos de
la próxima visita)
Seguimiento
(incluye la fecha
de la próxima visita)
Farmacéutico:
Tipo
de
visita
Inicial
Seguimiento
Final
Ficha de
Historia de
Medicación
GRACIAS
Dra. Diana L. Parma
dlparma@yahoo.com