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TRATAMIENTO DEL DOLOR DRA. CARLA ROLANDO DRA. LAURA VIÑA DRA. CAROLINA CRUZADO MAYO 2010 DEFINICION DEL DOLOR Experiencia displacentera sensorial y afectiva, asociada con daño tisular actual o potencial, o descripta en términos de tales daños. CLASIFICACION DEL DOLOR • DOLOR AGUDO • DOLOR CRONICO MITOS EN EL DOLOR AGUDO “Es normal que le duela: está politraumatizado” “Este traumatismo no puede doler tanto” “Se indica un calmante porque está excitado” “ Un paciente descompensado hemodinámicamente no puede recibir opioides“ “A un paciente con características o evidencias de adicto no se le puede administrar opioides.“ “Un paciente con T.E.C no puede recibir opioides porque se hace imposible el examen neurológico.” DOLOR CRONICO DEFINICION Es el dolor asociado al daño tisular, real o potencial La aparición del dolor es variable (más allá de tres meses de ocurrido el daño tisular) La duración es variable Sin función biológica DOLOR CRONICO PAUTAS TERAPEUTICAS • DOLOR CRÓNICO Tratamiento Crónico Horaria y fija POSOLOGÍA No a Demanda Fármaco y/o Dosis de Rescate • EMPLEO DE COADYUVANTES CON DIVERSOS OBJETIVOS • PREVENCIÓN Y/ O TRATAMIENTO DE EFECTOS ADVERSOS • PREVENCIÓN Y /O TRATAMIENTO DE LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD • COADYUVANCIACON TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS • TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO • ACOMPAÑAMIENTO AL PACIENTE Y SU FAMILIA ESCALA ANALGESICA DE LA OMS PROCEDIMIENTOS ANTALGICOS OPIOIDES FUERTES OPIOIDES DEBILES AINES MANEJO DEL DOLOR DOLOR LEVE AINES DOLOR MODERADO OPIOIDE MENORE OPIOIDE MENOR-AINE DOLOR INTENSO OPIOIDE MAYOR OPIOIDE MAYOR-AINE DOLOR INSOPORTABLE PROCEDIMIENTOS ANTALGICOS TERAPIAS COADYUVANTES AINES AINES DEFINICION SON FARMACOS DE DIFERENTES ESTRUCTURAS QUE COMPARTEN ACTIVIDAD ANALGASICA ANTIPIRETICA Y ANTIINFLAMATORIA DENOMINADOS ASI PARA DIFERENCIARLOS DE LOS OPIACIOS, ANALGESICOS ANTIPIRETICOS Y AGENTEA SIMILARES AL AAS IMPORTANCIA DEL TEMA • SON UNA DE LAS CLASES DE FARMACOS MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS • SU VENTA A NIVEL MUNDIAL SUPERA LOS 6 BILLONES DE DOLARES POR AÑO • A MODO DE EJ. EN EEUU CADA AÑO LOS MEDICOS PRESCRIBEN MAS DE 8 MILLONES DE RECETAS DE AINES Y UN NUMERO EQUIVALENTE SE COMPRA DIRECTAMENTE ESTOS FARMACOS POSEEN POTENTES EFECTOS TANTO POSITIVOS COMO NEGATIVOS REDUCEN LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE LA INFLAMACION PERO NO ELIMINAN LA CAUSA DE LA MISMA CLASIFICACION QUIMICA • • • • • • • • • • • • • Pirazolónicos: Dipirona - Fenilbutazona Paraaminofenólicos: Fenacetina - Paracetamol Indólicos e imidazólicos: Indometacina – Tolmetina- Sulindac D. del ácido salicílico: AAS - Acetilsalicilato de Lisina D. del ácido antranílico: Ac. Niflúmico – Ac. Mefenámico - Talniflumato D. del ácido fenilacético: Diclofenac – Aceclofenac- Fentiazac D. del ácido propiónico: Ibuprofeno – Ketoprofeno - Naproxeno D. del ácido nicotínico: Clonixilato de Lisina Oxicamos: Piroxicam – Tenoxicam – Meloxicam Pirrolacéticos: Ketorolac - Etodolac Sulfonanilidas: Nimesulida Coxibs: Valdecoxib, Rofecoxib, Celecoxib, Parecoxib, Etoricoxib Otros: Enz. Antiinflamatorias Clasificación • Grupo Básico: Paracetamol y Nimesulida • Grupo Ácido: AAS, Ac. Mefenámico, Ac. Niflúmico,Clonixinato de Lisina, Diclofenac, Ketorolac, Indometacina, Ibuprofeno, Naproxeno, Ketoprofeno • Grupo Enólicos y Cetónicos: Dipirona, Piroxicam, Meloxicam • Grupo Coxibs Celecoxib AINES ESTIMULO FISIOLOGICO INHIBICION POR AINES ESTIMULO INFLAMATORIO INHIBICION POR AINES Macrófagos /otras células COX-1 CONSTITUTIVA. COX-2 INDUCIDA TXA2 PLAQUETAS PGI2 ENDOTELIO MUCOSA GASTRICA PGE2 RIÑONES PROTEASAS FUNCIONES FISIOLOGICAS EFECTOS COLATERALES PGs INFLAMACION EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS OTROS MEDIADORES INFLAMATORIOS PARACETAMOL Y DIPIRONA DIFERENCIAS entre AINES • No inhiben la síntesis de PGs a nivel periférico (sí en SNC) • No tienen acción antiinflamatoria ni antiagregante plaquetaria • Tienen acción analgésica a nivel central • Pueden asociarse a otros AINEs para aumentar la eficacia • analgésica • Pueden utilizarse durante el embarazo • No presentan los efectos adversos secundarios a la inhibición • de PGs a nivel periférico • No presentan interacciones ante la unión a proteínas AINES EFECTOS ADVERSOS COMUNES DERIVADOS DEL MECANISMO DEL ACCION DIGESTIVOS Intolerancia G.Erosiva Ulcus Hemorragia RENALES Menor filtración glomerular Retención hidrosalina Alt. hemodinámicas COAGULACION Mayor diátesis hemorrágica PULMON Asma GINECO OBSTETRICOS/ NEONATALES Mayor sangrado menstrual Mayor hemorragia en el parto Mayor duración del parto Hemorragias del recién nacido INHIBICION SELECTIVA DE LA COX POR LOS AINES COX 1= COX2 COX1 MAYOR QUE COX2 IBUPROFENO PIROXICAM DICLOFENAC INDOMETACINA KETOROLAC SULINDAC KETOPROFEN COX 2 MAYOR QUE COX 1 MELOXICAM CELECOXIB PROPUESTA PARA EL USO RACIONAL DE ANALGESICOS PRIMERA LINEA SEGUNDA LINEA RESERVA AAS DIPIRONA IBUPROFENO DICLOFENAC KETOROLAC IBUPROFENO KETOPROFENO DICLOFENAC INDOMETACINA DOLOR AGUDO FIEBRE MAYOR PARA INFLAMACION CRONICA QUE PARA AGUDA MAYOR PARA INFLAMACION AGUDA QUE PARA CRONICA OPIOIDES Disponibilidad de opioides • OMS alienta estrategias básicas en los Estados para mejorar la disponibilidad de opioides • La morfina forma parte del Programa de Medicamentos Esenciales de OMS, que son aquellos que proveen el mejor beneficio terapéutico al precio más bajo posible • LOS MEDICAMENTOS INCLUÍDOS EN ÉSTA LISTA DEBERÍAN SER FACILMENTE ACCESIBLES, Y LOS GOBIERNOS GARANTIZAR SU PROVISIÓN MORFINA Droga patrón de los opioides Agonista puro, alcaloide natural fenantrénico Uno de los más hidrosolubles Unión a proteínas plasmáticas (albúmina) en un 30% Volumen de Distribución de 1,5-4 Lt / kg Biotransformación hepática Eliminación biliar y renal ( aclaramiento de 24 mL/ kg/ min) Vida media beta de cuatro hora MORFINA • Distintas vías de administración (IV, SC, peridural, subaracnoidea) • No tiene efecto techo para la analgesia, es económica y versátil • Puede liberar histamina • Dosis de carga IV: 75 –100 mcg/ kg • Duración de la analgesia: 4-6 horas • Dosis de rescate IV: 2 -4 mg • Dosis de Infusión IV: 20 mcg/ kg/ hora MORFINA • • • • AMPOLLAS DE 10MG COMPRIMIDOS DE 30MG (SERENAL) LICOR DE BROMPTON DE 300 Y 600MG TITULACION DEL PACIENTE administrar de dosis bajas y repetidas hasta encontrar la dosis adecuada ESCALAR dosis cada 24 o 48 horas. • Prevención y tratamiento de los efectos adversos nauseas vómitos constipación sedición • La morfina oral difícilmente produzca depresión respiratoria MEPERIDINA (DEMEROL) • • • • • • • • Opioide puro derivado fenilpiperidínico Diez veces menos potente que la morfina Unión a proteínas plasmáticas: 50% Volumen de Distribución de 4 Lt / kg Biotransformación hepática Eliminación 25% renal Aclaramiento plasmático de 17 mL/ kg/ min Vida media beta de cinco horas MEPERIDINA Distintas vías de administración (IV, IM, SC, peridural) No tiene efecto techo para la analgesia Adecuada en distintos tipos de Dolor Agudo, ya sea en infusión continua (dolor moderado a severo) como con criterio de rescate analgésico (dolor leve a moderado) Efectos anticolinérgico y anestésico local MEPERIDINA Dosis de carga IV: 0,5 –1 mg/ kg Duración de la analgesia: 4 horas Dosis de rescate IV: 20-40 mg TRAMADOL • Agonista puro derivado del Ciclohexano • Opioide débil (potencia relativa con la Morfina: 0,10,2) • Unión a proteínas plasmáticas: 4-10% • Biotransformación hepática • Eliminación renal en un 80% • Vida media β de 5-7 horas TRAMADOL Perfil de efectos adversos: náuseas y vómitos, cefaleas, sequedad bucal, taquicardia Produce menor grado de depresión respiratoria que la morfina Opioide ideal en dolor agudo leve a moderado Tiempo de inicio de acción lento: 30 –60 minutos Dosis de carga IV: 1,5 mg / kg Duración de la analgesia: 6 –8 horas • Dosis de infusión IV: 0,25 mg/ kg / hora • Gran sinergia con AINEs TRAMADOL (TRAMADOL Y DALGION) • PRESENTACION AMPOLLAS, COMPRIMIDOS, GOTAS. • ASOCIADOS • PARACETAMOL (TOLMUS) DEXAPROPOXIFENO (DIOXADOL) Agonista puro derivado sintético del difenilheptano Perfil de Opioide Débil (potencia relativa con la Morfina: 0,2) Farmacocinética: biotransformación hepática Atención a acumulación de metabolitos neurotóxicos (norpropoxifeno), en pacientes críticamente enfermos Vida media βde 6 a 12 horas Eliminación renal preferencial y biliar DEXAPROPOXIFENO (DIOXADOL, NOVAGESIC Y ANALGION D) Perfil de efectos adversos: náuseas y vómitos, sedación, efectos neurotóxicos (acumulación de metabolitos) Produce menor grado de depresión respiratoria que la morfina Efecto anestésico local Opioide ideal en dolor agudo moderado Dosis de carga IV: 0,75 mg/ kg Duración de la analgesia: 4 -6 horas Dosis de mantenimiento IV: 0,75 mg/ kg / 12 horas DEXTROPROPOXIFENO • PRESENTACIONES ASOCIADO A DIPIRONA COMPRIMIDOS SUPOSITORIOS AMPOLLAS METADONA • AGONISTA PURO DE LOS RECEPTORES mu • Permite utilizar dosis menores a intervalos mayores METADONA • OPIOIDE DE ELECCION PARA: • EL DOLOR NEUROPATICO • ROTACION DE OPIOIDES cuanto mayor es la dosis previa de morfina menor es la dosis de metadona. • Tiene menor tolerancia cruzada con otros opioides. • INTERVALO CADA 8 HORAS • COMPRIMIDOS DE 10MG CODEINA • DERIVADO FENANTRENICO DE LA MORFINA • EFECTO DEBIDO A SU METABOLIZACION A MORFINA • MENOR POTENCIA ANALGESICA QUE LA MORFINA CODEINA • PRESENTACION COMERCIAL ASOCIADA . DIPIRONA (NOVEMINA CON CODEINA) • DICLOFENAC (VOLTAREN FORTE) • IBUPROFENO (PERIFAR CON CODIENA) NO OLVIDAR VIA SUBCUTANEA VIA SUBCUTANEA • • • • • • • SENCILLEZ COMODIDA FACIL MANEJO ECONOMICA EVITA INGRESOS HOSPITALARIOS AUTONOMIA DEL PACIENTE CONSERVA CAPITAL VENOSO VIA SUBCUTANEA TECNICA: CON MARIPOSA EN BOLOS O INFUSION CONTINUA LAS SUSTANCIAS IDEALES UTILIZADAS SON LAS HIDROSOLUBLES POR SU BAJO POTENCIAL IRRITANTE Y MENOR RIESGO DE ACUMULACION HIDRATACION DROGAS UTILIZACION VIA SUBCUTANEA ATROPINA ONDASETRON DEXAMETASONA FUROSEMIDE HEPARINA HIOSCINA HALOPERIDOL TRAMADOL KETOROLAC LEVOPROMACINA INSULINA ERITROPOYETINA MORFINA MIDAZOLAM MEPERIDINA CLONAZEPAM FENOBARBITAL DICLOFENAC METOCLOPRAMIDA VIA SUBCUTANEA TECNICA EFECTIVA Y RENTABLE Analgésicos Menores unidad presentacion tipo IBUPROFENO Comprimidos x 400 mg. cajas x 8 A frascos x 1 A ampollas x 5 A Comprimidos x 500 mg. cajas x 10 A Supositorios x 400/500 mg. cajas x 5 A Supositorios x 800/1000 mg. cajas x 5 A Jarabe x 8 gr. / 100 ml. frascos x 1 A Comprimidos x 500 mg. cajas x 10 A cajas x 10 A ampollas x 5 A cajas x 20 A frascos x 1 A cajas x 10 A ampollas x 5 A Suspensión 100mg. / 5ml. DIPIRONA Ampollas I/M, I/V x 1 gr. / 2 ml. AAS CLONIXILATO DE LISINA Comprimidos x 125 mg. Ampollas I/M, I/V x 2 ml. PARACETAMOL Comprimidos x 500 mg. Jarabe x 240 mg/5cc x 60ml KETOROLAC Comprimidos x 20 mg. Ampollas I/M, I/V x 2 ml. Analgésicos Mayores Asociados unidad presentacion tipo DEXTROPROPOXIFENO + DIPIRONA Comprimidos cajas x Supositorios supositorios x 5 A ampollas x 5 A Ampollas 16 A DIPIRONA + CODEINA Dipirona + Codeina Dipirona + Codeina I/V, I/M cajas 20 A ampollas x 5 A cajas x 10 A cajas x 10 B PARACETAMOL + TRAMADOL Comprimidos DICLOFENAC + CODEINA Comprimidos Analgésicos Mayores unidad presentacion tipo TRAMADOL (ANALGÉSICOS OPIOIDES SINTÉTICOS) Capsulas x 50 mg. cajas x 10 A frascos x 1 A ampollas x 5 A cajas x 20 C ampollas x 5 A Suspensión 300 mg frascos x 1 CC Suspensión 600 mg frascos x 1 CC Gotas x 100 mg./ml. Ampollas x 100 mg./ml. MORFINA Comprimidos 30 mg. Ampollas 1% 1ml. LICOR DE BROMPTON MUCHAS GRACIAS “El que solo sabe medicina, ni medicina sabe”
