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MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCION POR VIRUS B Y VIRUS C Juan Carlos Restrepo G. MD.,Esp.,MSc.,PhD Profesor UdeA Grupo de Gastrohepatología-Departamento de Medicina interna. UdeA Unidad de Hepatología, Cx Hepatobiliar y Pancreática. HPTU Programa de Trasplante Hepático HPTU-UdeA ESTRUCTURA HBsAg 22 nm HBsAg 42 nm HBcAg HBV DNA •Hepadnaviridae • Existen varios genotipos: A-F • Virus envuelto Distribución Geográfica de la Infección Crónica de VHB HBsAg Prevalence 8% - High 2-7% - Intermediate <2% - Low Epidemiología Portadores 350 millones en el 90 Año 2000: 400 millones Mueren 40 millones/año 6 millones hepatocarcinoma San Andrés y Providencia Panamá Océano Atlántico Atlántico Guajira Magdalena Cesar Sucre Norte Córdoba Bolívar de Santander Venezuela Antioquia Santander Arauca Océano Chocó Casanare Pacífico Caldas Boyacá Risaralda Vichada C/marca Quindio Valle Tolima Meta Guainía Cáuca Huila Guaviare Nariño Caquetá Alto Riesgo > 8% HBsAg Mediano Riesgo 2-7% HBsAg + VHD Virus Delta) Vaupés Putumayo Brasil Ecuador Amazonas Perú Mapa de Riesgo Hepatitis B y D en Colombia ESPINAL C. Hepatitis B (VHB) La prevalencia de portadores en Colombia esta entre el 1% al 10% de la población, en Antioquia en donantes sanos del Urabá se reportan prevalencias hasta del 28%. Características clínicas de la Hepatitis B • Período de incubación: • Enfermedad clínica: (ictericia) • Tasa de fatalidad aguda: • Infección crónica: • Mortalidad prematura una vez diagnosticada la enfermedad crónica : promedio 60-90 días rango 45-180 días <5 años, <10% >5 años, 30%-50% 0.5%-1% <5 años, 30%-90% >5 años, 2%-10% 15%-25% Infección aguda de VHB con recuperación Evolución serológica típica HBeAg anti-HBe Síntomas anti-HBc Totales Títulos 0 4 anti-HBs IgM anti-HBc HBsAg 8 12 16 20 24 28 32 36 Semanas después de la exposición 52 100 Progresión de la Infección Crónica VHB Evolución serológica característica Aguda (6 meses) Crónica (años) HBeAg anti-HBe HBsAg Total anti-HBc Título IgM anti-HBc 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Años Semanas después de la exposición Según el GGH actualmente existen activos con hepatitis crónica aproximadamente 60 pacientes de los cuales 10% tienen CH. Se han trasplantado por enfermedad asociada al VHB de la serie del Grupo de Trasplante hepático de la UdeA (en el HUSVP y en el HPTU) de una serie de 279 Trasplantes Hepáticos (TH) (11.8%). Manejo farmacológico Objetivos. Supresión de la replicación viral Seroconversión de HBeAg a anti-HBe Seroconversión de HBsAg a anti-HBs Negativización de HBV DNA Normalización de ALT Mejoría histológica Observar respuesta durante el tto y 6-12 meses después de finalizarlo Otros objetivos del tratamiento •Estabilizar la progresión de la enfermedad •Reducir la infectividad •Inducir la remisión de la enfermedad •La prolongación de supervivencia •Disminuir riesgo de hepatocarcinoma Introducción Hepatitis C es la causa principal de mortalidad y morbilidad asociada a enfermedad hepática en el mundo En la última década grandes avances en diagnóstico y tratamiento Siguen puntos sin resolver Especialmente en patogénesis Manejo de los no-respondedores Detección y manejo de la hepatitis aguda Factores de riesgo Hoy en día OMS: 170-200 millones infección crónica x VHC Europa/Mediterráneo: mayor prevalencia a mayor edad USA: mayor prevalencia 30-47 años Nuevas infecciones: en países desarrollados (35.000 c/año), no varía en países en vía de desarrollo Prevalencia de infección por VHC en donantes de sangre PROBLEMÁTICA DE HEPATITIS C ESTIMADA PARA COLOMBIA POBLACIÓN: 42.000.000 PREVALENCIA HCV 1% (420.000 con Serología +) Remisión Espontanea (20%) 84.000 Pacientes Hepatitis Crónica Leve (70%) 235.200 Pac. Infección Persistente (80%) 336.000 Pacientes Hep.Crónica Moderada-Severa (30%) 100.800 Pac. Cirrosis (25%) 25.200 Pacientes Hepatocarcinoma Insuficiencia Hep. Muerte COLOMBIA Pacientes Conocidos, Diagnosticados y Estudiados para Tratamiento : 500 (0.5%) Pacientes Tratados: 250 (0.25%) Trasplante Hepático •Aproximadamente 40 han recibido tratamiento antiviral con respuesta viral sostenida mas o menos en 11(55%). •Se han trasplantado por CH asociada al VHC de la serie del TOH-UdeA de una serie de 250 TH (11.7%) lo cual esta muy distante de las estadísticas mundiales, Características clínicas de la Hepatitis C Período de incubación: Enfermedad aguda (ictericia) Infección crónica 60%-85% Hepatitis crónica 70% Cirrosis 5%-20% Promedio 6 - 7 sem Rango 2 - 26 sem ≤20% Infección aguda de Hepatitis C con recuperación anti-HCV Sintomas +/- Título HCV RNA ALT Normal 0 1 2 3 4 Meses 5 6 1 2 3 Años Tiempo después de la exposición 4 Evolución de Infección aguda de HCV con progresión a infección crónica anti-HCV Sintomas +/- Título HCV RNA ALT Normal 0 1 2 3 4 Meses 5 6 1 2 3 Años Tiempo después de la exposición 4 Historia natural Hepatitis aguda Hepatitis crónica 50 – 85% Cirrosis 20-30% Descompensación 6 – 10% Carcinoma hepatocelular 5 – 10% Muerte 5 – 10% J of hepatology 2003; 38:S104-118 Confirma el diagnóstico Evalúa severidad de fibrosis y necroinflamación Papel de la Biopsia Hepática en Hepatitis C Descarta enfermedad asociada (p.ej., alcohol, NASH) Decide intervención terapéutica 1. NIH Consensus Statement Online. Management of hepatitis C. 2002 2. British Liver Trust Information Service. A guide to liver function tests. Clasificación METAVIR para Fibrosis F1 F2 Vena Central Fibrosis Tracto Portal F3 Septos Escasos F4 Septos Numerosos Cirrosis Bedossa P, Poynard T. Hepatology 24:289, 1996 Nuevos estándares de terapia para hepatitis C Progresiva mejoría en los últimos 10 años NIH: sugiere combinar IFN PEG + Ribavirina Existen en el mercado 2 presentaciones: PEG-INF a 2 a (40 KDa) PEG-INF a 2 b (12 KDa) Ambas formas están aprobadas en USA Nuevos estándares de terapia para hepatitis C INF-PEG-Alfa 2a : 180 Micogramos/sem INF-PEG-Alfa 2b : 1.5 Micogramos/k/sem Ribavirina (800 Mgr/d VHC 2 o 3; 1000-1200 Mgr/d VHC 1). 24 Semanas a los fáciles de tratar (VHC 2 ó 3) 48 semanas a los difíciles de tratar (VHC 1 ó 4) + enfermedad metabólica – inmunosupresión– comorbilidad IFN PEG + Ribavirina 12 PCR Negativa Continúa 24 48 Stop PCR positiva Caída > 2 log Continúa Stop PCR - PCR + Continúa Stop Stop PCR positva Caída< 2 log Virus C y ALT normales 30% de los pacientes con infección crónica por el VHC tiene ALT normales independientes de edad y sexo. (Hepatology 2002; 36: S179-184) Algunos de estos pacientes con ALT normales tienen fibrosis ó cirrosis en la Bx NIH en junio-1992 (hepatology 2002; 36 S3-20) “Se deberán tratar con base en: Bx, edad, motivación, genotipo, carga viral, contraindicación y comorbilidad”....... Hepatitis C leve Bx con poca fibrosis y ALT “casi” normales La mayoría muestran progresión a fibrosis en 3-10 años NIH sugiere tto a: “..pacientes jóvenes, altamente motivados e infectados con VHC 2 ó 3 y sin contraindicaciones..” Re-tratamiento Su beneficio depende de: Tto inicial (solo el que recibió monoterapia) malo. Tipo de respuesta alcanzado en el primer mes La respuesta antiviral es igual en Naive que en re-tratamiento Terapia en no respondedores “......Por ahora debe considerarse la observación clínica.....” REPEAT Vacunación y Virus C Problema no resuelto Por qué? Se desconoce la inmunología de los que se recuperen en forma espontánea después de la infección aguda VHC heterogénea, supera a la respuesta inmune No se ha podido cultivar el virus Intentos con proteinas estructurales (E1-E2) y las no estructurales Por último esperar y no adelantar en vacuna sino en alternativas de potencializar la respuesta inmunológica Universidad de Antioquia Facultad de Medicina 1871 - 2008 137 Años de historia, ciencia e investigación
