Download Dolor Lumbar Congreso Nacional 2014

Dolor lumbar inflamatorio
Dr. José Francisco Díaz Coto
Dolor lumbar inflamatorio
Dr. Díaz Coto, José Fco
Jefe Servicio Reumatología
Hospital México
Dolor Lumbar Inflamatorio
Las espondiloartritis axiales (EsA)
proceso inflamatorio a nivel del esqueleto
axial
articulaciones sacroiliacas
entesis columna vertebral y de las
articulaciones facetarias
Dolor Lumbar Inflamatorio
Este proceso inflamatorio axial
dolor lumbar con características específicas
Dolor Lumbar Inflamatorio (DLI).
Dolor Lumbar Inflamatorio
Los tres principales criterios descritos son
1977 Calin
2006 Berlin ( Rudwaleit y colaboradores )
2009 ASAS ( Sieper y colaboradores )
Dolor Lumbar Inflamatorio
Los parámetros clínicos que se consideran en
cada uno de estos criterios no difieren mucho
entre sí, como tampoco el grado de
sensibilidad y especifidad de los mismos.
Dolor Lumbar Inflamatorio
1973, se establece la relación del HLA B27 +
y la Espondilitis Anquilosante.
1977 Calin y colaboradores
HLA B27 NO es una prueba de tamizaje
Método caro – poco específico
Criterios de Calin 1977
Método de tamizaje clínico
Diferenciar
Dolor Lumbar de naturaleza inflamatoria
Dolor Lumbar mecánico o inespecífico
Criterios de Calin 1977
Tres poblaciones de pacientes
Pacientes con EA
Pacientes Ortopédicos
Pacientes Sanos
Cuetionario de 17 diferentes preguntas
Criterios de Calin 1977
Inicio de los síntomas < 40 años
Duración > 3 meses
Inicio insidioso
Rigidez matutina de la columna
Mejoría con el ejercicio
Criterios de Calin 1977
Sensibilidad del 95% - Especificidad del 85%
Imperan como método de tamizaje para el
dolor lumbar inflamatorio por décadas
Dolor Lumbar Inflamatorio
1984, van der Linden y colaboradores
modifican los criterios diagnósticos de EA de
New York
Incorporan los criterios de DLI de Calin
+
Dolor que no mejora con el reposo
Dolor Lumbar Inflamatorio
1985, Gran analiza los síntomas y signos que
mejor diferencian los pacientes con EA de
aquellos que no padecen EA.
dolor nocturno
dolor que despierta al paciente y hace que la
persona se levante de la cama y deambule para
encontrar alivio
Dolor Lumbar Inflamatorio
1990, Amor establece los primeros criterios de las
espondiloartropatias seronegativas:
Dolor alternante de glúteos
Dolor Lumbar Inflamatorio
Inicio de los síntomas < 40 años
Duración > 3 meses
Inicio insidioso
Rigidez matutina de la columna
Mejoría con el ejercicio
Dolor que no mejora con el reposo
Dolor nocturno
Dolor alternante de nalgas
Dolor Lumbar Inflamatorio
2006, Rudwaleit y colaboradores,
Agentes anti TNF alfa
Factor pronóstico
Diagnóstico Temprano
Evaluar las características clínicas
individuales
Dolor Lumbar Inflamatorio
DLI – Berlin - 2006
Lumbalgias 90% - 3 meses
95% < 40 – 45 años
Insidioso
Rigidez matutina
Mejoria con el ejercicio
No mejoria con el reposo
Dolor nocturno
Dolor de nalgas
DLI – Berlin - 2006
101 ptes – EA-DLI / 112 ptes DLM
Rigidez matutina (64% - 25%)
Mejora con el ejercicio (58% - 31%)
No mejora con el reposo (78% - 50%)
Dolor nocturno (36% - 12%)
Dolor de nalgas (44% - 22%)
DLI – Berlin - 2006
Ninguno de los parámetros clínicos
valorados tuvo la suficiente sensibilidad
ni especificidad como para ser utilizados
como pruebas discriminatorias.
DLI – Berlin - 2006
Consideraron los parametros que más
diferían entre ambos grupos
Generaron varios conjuntos con los
diferentes parametros de DLI
DLI – Berlin - 2006
•Rigidez Matutina > 30
•Dolor que mejora con el ejercicio, pero
que no mejora con el reposo
•Dolor nocturno
•Dolor alternante de nalgas
dos de los cuatro parámetros positivos
Sensibilidad/Especificidad (70/80)
DLI – ASAS - 2009
Sociedad Internacional para la valoración de
las espondiloartritis (ASAS)
2009
Ejercicio diagnóstico
13 expertos – 20 ptes con sospecha de EA
DLI – ASAS - 2009
Utilizan el criterio de los expertos como el
estándar de oro para DLI
Dolor insidioso (84% - 40%)
Rigidez matutina (78% - 42%)
Mejoria con el ejercicio (86% - 50%)
No mejoria con el reposo (76% - 48%)
Dolor nocturno (86% - 56%)
DLI – ASAS - 2009
El análisis de regresión logística
•Inicio antes de los 40 años
•Inicio insidioso
•Dolor que mejora con el ejercicio
•Dolor que no mejora con el reposo
•Dolor nocturno
cuatro de los cinco parámetros positivos
Sensibilidad/Especificidad (77/91)
DLI – HM - 2014
Inicio antes de los 45 años
> 3 meses de duración
Mejora con el ejercicio
No mejora con el reposo
Rigidez Matutina > 30’
Dolor Nocturno
DLI – HM - 2014
La actividad física mejora, empeora o no
modifica el dolor.
El reposo mejora, empeora o no modifica el
dolor
Duerme toda la noche en forma continua
Cómo amanece por las mañanas
Dolor Lumbar Inflamatorio
El DLI se considera el síntoma típico,
característico de las Espondiloartritis Axiales
Sin embargo, su sensibilidad y especificidad es del
80%
20% de los pacientes con EsA no tienen un DLI
20 % de pacientes con patologías diferentes al
EsA tienen DLI
Criterios de tamizaje
Pese a este limitación se sigue utilizando
como método de tamizaje para EsA
Criterios de tamizaje
Permite a los médicos identificar a los
pocos pacientes con enfermedad
inflamatoria espinal dentro de una gran
población de pacientes con dolor lumbar
crónico
Criterios de referencia
La estrategia de referencia ideal debería
identificar a todos los pacientes con EsAxial y
excluir todos aquellos que no lo tengan.
Alta sensibilidad/alta especifidad
Criterios de referencia
Balance entre sensibilidad – especificidad
Permita identificar tanto pacientes como se
pueda, sin saturar la capacidad del servicio
Criterios de referencia
Se han publicado diferentes criterios de
referencia de primer nivel a servicio de
reumatología
Criterios de referencia
2007
Dolor Lumbar Crónico
Inicio antes de los 45 años
Más la presencia de al menos uno de los
siguientes parámetros
DLI – Sacroilitis x imagen – HLA B27 +
45.4 % referidos – EsA
1 criterio – 34% EsA
2 criterios – 62% EsA
Criterios de referencia
2013
Dolor Lumbar Crónico
Inicio antes de los 45 años
Estrategia 1: DLI – Sacroilitis x imagen – HLA B27 +
Estrategia 2: DLI – SI – HLA B27 – Historia familiar –
Manifestaciones extrarticulares – buena respuesta a los
AINES
Estrategia 1 – 37.8% EsA
Estrategia 2 – 39.8% EsA
Criterios de referencia
2013
La estrategia más compleja no supera a la
estrategia más sencilla
El DLI fue el criterio que más se utilizó en
ambas estrategias (93.1 y 96.1%)
Concordancia = 85.4%
Según criterio de experto
Criterios de referencia
2013
La sacroiliitis por imágenes y el HLA B27 son criterios
con un mayor valor predictivo para EsA
Rx sacroiliacas; dificultad en su interpretación –
costos – exposición a irradiación
HLA B27 su baja disponibilidad a nivel primario
Limita estos criterios como métodos de tamizaje
Criterios de referencia
Hospital México
Consideramos con respecto a evidencia bibliográfica
y en forma de consenso:
Criterios de referencia
No utilizar la imagen de sacroilitis como método de
tamizaje de EsA en primer nivel por:
No disponer de esta tecnología en forma espedita
No contar con una proyección radiográfica estandarizada para la
adecuada valoración de las sacroiliacas
No tener protocolizado la interpretación y los resultados de la lectura
radiográfica de las sacroiliacas
Criterios de referencia
Hospital México
No utilizar el resultado del HLA B27 como método
de tamizaje de EsA en primer nivel por:
No disponer de esta tecnología a nivel primario
Criterios de referencia
No utilizar el los antecedentes de familiares de EsA
como método de tamizaje en primer nivel por:
Desconocimiento en general de la población del
nombre de enfermedades específicas
Criterios de referencia
No utilizar el los antecedentes de manifestaciones
extrarticulares como método de tamizaje por:
Ser manifestaciones muy poco prevalentes en la EsA
en general
Criterios de referencia
No utilizar la buena respuesta a los AINE como
método de tamizaje por:
Se requiere de empleo de dosis plenas de los AINEs
para establecer este parámetro, condición poco
usual a nivel primario
Criterios de referencia
Hospital México
Consideramos con respecto a evidencia bibliográfica
y en forma de consenso:
Utilizar como criterio de referencia por EsA
los criterios de
Dolor Lumbar Inflamatorio
Dolor Lumbar Inflamatorio
Inicio antes de los 45 años
> 3 meses de duración
Dos o más de los siguientes criterios
Mejora con el ejercicio
No mejora con el reposo
Rigidez Matutina > 30’
Dolor Nocturno
Criterios de referencia
Hospital México
Observación por Dolor Lumbar Inflamatorio
Edad - Sexo – Edad de inicio del dolor
Tiempo de evolución del dolor
Mejora con el ejercicio
No mejora con el reposo
Rigidez matutina
Dolor nocturno
Gracias