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BRONQUITIS AGUDA EN
PACIENTE NO EPOC
José María Molero García. CS San Andrés
Bronquitis aguda
Síntomas
• Más frecuente: tos productiva con empeoramiento nocturno
• Duración media de la tos: 2-4semanas
• Otros síntomas:
• Expectoración (clara, amarillenta, verde o incluso hemoptoica)
• Disnea
• Dolor torácico, febrícula, escalofríos y aumento de los ruidos respiratorios
Etiología:
• Vírica (90-95%) Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B, coronavirus y
adenovirus, Rinovirus, Coxsackievirus y echovirus
• No víricas:
• Mycoplasma pneumoniae (2.5%), Chlamydia pneumoniae (2%), Moraxella catarrhalis,
Bordetella pertussis
• Haemophilus influenzae, neumococo muy poco freuentes en adulto sin enfermedad
previa
• No relación etiología “no vírica” con tos ni con aspecto exputo
La sobreinfección bacteriana y riesgo de neumonía luego de la BA es poco
frecuente en individuos sanos (5%);
Bronquitis aguda
Indicaciones de Rx de tórax: sospecha de NAC
•
•
•
•
Focalidad en la auscultación pulmonar
Signos de gravedad/inestabilidad hemodinámica
Fiebre documentada prolongada (> 5-7 días)
Persistencia de la clínica infecciosa evidente tras tratamiento sintomático (710 días) en presencia de factores de riesgo de complicación bacteriana:
• Edad avanzada > 75 años
• Comorbilidad: enfermedad pulmonar subyacente (EPOC, bronquiectasias),
insuficiencia cardiaca congestiva, neoplasias, inmunosupresión, neumonía
reciente
• Persistencia de la tos por encima de 3-4 semanas en ausencia de otras cusas
conocida
En pacientes con sospecha diagnóstica de bronquitis aguda no se recomienda la
realización de cultivo viral, pruebas serológicas y análisis de esputo porque la
probabilidad de aislar el microorganismo responsable es muy baja
Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. CHEST, 2006;
129:95S 103S
Necesidad de antibioterapia en Bronquitis Aguda
100
No Antibiotic
% Patients
80
En los pacientes con
bronquitis aguda el
tratamiento de rutina
con antibióticos no está
justificado y no debe
ser ofrecido
(+) Antibiotic
60
40
20
Stott, BMJ 1976
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Days with cough
Los antibióticos parecen tener un efecto beneficioso moderado en
los pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda.
• Menos de un día de promedio de duración de la tos
• Dudosa significación clínica.
La magnitud de este beneficio es similar a la del perjuicio causado
por los efectos adversos potenciales:
• Número necesario para dañar (NND) para los efectos adversos: 33
• NNT (resolución de la tos): 5 y NNT(mejoría general): 14
Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update
Bronquitis aguda: tratamiento
Conclusión :
No se observaron diferencias
significativas en el número de
días con tos y aclaramiento
del esputo entre los pacientes
con bronquitis aguda no
complicada tratados con
ibuprofeno, amoxicilinaclavulánico ácido, o placebo.
Uso de antibióticos en Bronquitis aguda
Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not
suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial.
Little P, et al. Lancet Infect Dis 13(2):123–129.
Estudio GRACE: 16 Grupos de 12 paises europeos (España)
Ensayo controlado con placebo , multicéntrico europeo de amoxicilina
N= 1038 tratados con Amoxicilina vs 1023 placebo, entre 2007-2010
• No diferencias significativas en duración de los síntomas calificado como "
moderadamente mala" o peor, ni en la gravedad de los síntomas
• Desarrollo de síntomas nuevos o peores fue significativamente menos frecuentes en
el grupo de amoxicilina (15,9 vs 19,3, p = 0,043 ; NNT: 30 )
• Náuseas , erupción o diarrea fueron significativamente más frecuentes en el grupo de
amoxicilina (NN dañar: 21 , IC 95 % 11 a 174 , p = 0,025)
• Ninguna evidencia de beneficio selectivo en pacientes ≥ 60 años
CONCLUSIONES:
En infecciones respiratorias bajas clínicamente no complicadas (sin sospecha clínica de
neumonía) amoxicilina (1 gr/8h, 7 días) ofrece poco beneficio en AP (no beneficio en
duración de los síntomas ni la gravedad de los síntomas), tanto en población general
como en > 60 años
Antibiótico en al Bronquitis Aguda
17 ensayos con 3936 participantes diagnosticados con bronquitis aguda y asignados
al azar para recibir cualquier tratamiento ATB o un placebo o ningún tratamiento.
Pruebas limitadas para apoyar la administración de antibióticos para la BA en los
individuos sanos:
• Recuperación un poco más rápida en algunos pacintes.
• Menor probabilidad de presentar tos (NNTB = 6); tos nocturna (NNTB 7) y una
duración media más corta de la tos. La diferencia de importancia clínica dudosa
(ascendió a una diferencia de ½ a un período de 8-10 días).
• Pequeño aumento estadísticamente significativo de los efectos 2º en tratados
con ATB : náuseas, vómitos o diarrea, cefaleas, erupción cutánea y vaginitis.
Podrían tener un efecto beneficioso moderado en personas frágiles y de edad muy
avanzada con multimorbilidad (no incluidas en los ensayos)
La administración de antibióticos debe considerarse en el contexto de los efectos
secundarios potenciales, alta probabilidad de resolución espontánea y los costos de la
administración de ATB ( aumento de la resistencia a los antibióticos).
Antibióticos para la bronquitis aguda (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
Issue 3. Art. No.: CD000245. DOI: 10.1002/14651858.CD000245
Bronquitis aguda: grupos de riesgo que deben recibir tratamiento antibiótico
de inicio según el National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE, 2008)
Compromiso sistémico por la infección
Comorbilidades
preexistentes
• Inmunosupresión
• Insuficiencia cardiaca Insuficiencia respiratoria Insuficiencia
renal
• Insuficiencia hepática
• Enfermedades neuromusculares crónicas
• Fibrosis quística
Pacientes > 65 años con
≥2 ó
Pacientes > 80 de años
con ≥ 1 de los siguientes
criterios
•
•
•
•
Evidencia clínica de NAC
Diabetes mellitus
Historia de insuficiencia cardiaca congestiva
Uso de glucocorticoides
Hospitalización en el año previo
Bronquitis aguda
El tratamiento inicial con antibiótico estaría reservado para:
Sospecha de infección por Bordetella pertussis
• Alta posibilidad de exposición en un brote documentado de Tosferina por
Bordetella pertussis
• No relación con duración de la tos (2-3 semanas)
• Elección: Claritromicina 500 mg/12 h, 7 días; Azitromicina 500 mg/día, 3 d
• Alternativo: Trimetoprim Sulfametoxazol800 mgl160 mg112 h 14 díaS
Valorar:
• Ttras la persistencia de la clínica infecciosa tras tratamiento sintomático, en:
• Pacientes ≥ 65 años que ≥ 2 ó pacientes > 80 años que presenten ≥ 1 de los
siguientes criterios (NICE, 2008) :
•
•
•
•
Hospitalización en el año previo
Diabetes Mellitus
Historia de insuficiencia cardiaca congestiva
Inmunosupresión severa y/o uso de corticoides
• Tratamiento elección: Amoxicilina 500/8 horas, 7 días, Claritromicina 500mg/12 h, 7d
NICE clinical guideline 69. July 2008
Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update