Download prevención de migraña

CRITERIO…
TRATAMIENTO
BETA BLOQUEANTES
(Propranolol, atenolol, metoprolol, nadolol, timolol)
ANTIDEPRESIVOS
1)
2)
Tricíclicos (amitriptilina, imipramina,
nortriptilina,trazodone)
IRSS (fluoxetina, sertralina, paroxetina, escitalopram,
citalopram, venlafaxina)
ANTIEPILÉPTICOS
1)
2)
3)
4)
VPA
Topiramato
Lamotrigina
Gabapentin
BLOQUEANTES CÁLCICOS
En nuestro medio: Flunarizina
En EEUU: Verapamilo, amlodipina, diltiazem
TRATAMIENTO (Cont.)
ANTAGONISTAS 5HT 2
Ciproheptadina
AINES
MAGNESIO
RIBOFLAVINA
ANTAGONISTAS de los LEUCOTRIENOS
Montelukast
Zafirlukast
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
Quetiapina, Olanzapina, Risperidona
TOXINA BOTULÍNICA
MEMANTINE
PREVENCION
• Propanolol:
Primera línea en EEUU y Europa.
Poco utilizado en nuestro medio.
Dosis lentamente progresiva, 40 a
120mgrs día en 2 ó 3 tomas.
Contraindicación en asma o antec.
de broncoespasmo. CI en Raynaud.
Relativa en depresión.
PREVENCION
• Flunarizina:
Bloqueante cálcico pero también
dopaminérgico. Ampliamente
difundida en nuestro medio, Nº 1
en uso. Aumento de peso y
depresión. Ciclos cortos dosis de 5
a 10 mgrs día, toma única.
Contraindicado en depresión.
PREVENCION
• Amitriptilina:
Inhibidor de recaptación NO
selectiva de serotonina. Util en
cefaleas mixtas. Dosis entre 12,5 y
75 mgrs día. Aumento de peso,
sequedad de boca, constipación,
sedación.
Comorbilidad en depresión.
PREVENCION
• Pizotifeno:
Mediana efectividad. Antagonista
de serotonina.
Uso difundido en pediatría.
Somnolencia, aumento de peso.
En otros paises metisergida como
más potente.
DROGAS
NEUROMODULADORAS
MECANISMOS DE ACCION
• Bloqueo de canales de sodio
• Alteración de la síntesis y liberación
de GABA en las terminales
nerviosas.
• Afectan excitabilidad mediada x
glutamato
AC VALPROICO
• Utilizado desde fin de los 80´, con
buena efectividad, comorbilidad con
cuadros de epilepsia y psiquiatría.
Dosis habituales entre 500 y 1000
mgrs dia. Aumento de peso, caída
de cabello.
TOPIRAMATO
Efectividad alta. Buena tolerancia.
Util en casos de comorbilidad con
epilepsia y ciertos trastornos
psiquiátricos.
Requiere titulación lenta
Dosis usual: 25 a 100 mg
No provoca ganancia de peso (de
hecho, puede provocar reducción)
TOXINA BOTULÍNICA
• ¿TRATAMIENTO PROFILÁCTICO EN?:
CEFALEA TIPO-TENSIÓN
MIGRAÑA
CEFALEA CERVICOGÉNICA
CEFALEA “EN RACIMOS”
POSIBLES MECANISMOS DE
ACCIÓN:
• ¿ACCIÓN MIOTÓNICO LÍTICA?
• ¿ACCIÓN ANTINOCICEPTIVA
CENTRAL?
USO de NEUROLÉPTICOS en CEFALEAS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PROCLORPERAZINA
DROPERIDOL
METOCLOPRAMIDA
CLORPROMAZINA
OLANZAPINA
QUETIAPINA
ZIPRASIDONA
RISPERIDONA
ARIPRIPAZOL
PREVENCIÓN DE MIGRAÑA:
OPCIONES DE TRATAMIENTO
North America
Total others
(26)
10%
EUROPE
(France, Germany, Italy, Spain, and UK)
Propranolol
22%
Propranolol
33%
Amitriptyline
17%
Nortriptyline
6%
Other
β-blockers
7%
Valproic
acid
1%
Total others
(33)
15%
Verapamil
8%
Gabapentin
4%
Amitriptyline
10%
Topiramate
14%
Valproate
semisodium
12%
Other
β-blockers
9%
Pizotifen
17%
Flunarizine
15%
Source: IMS MIDAS; 2002 RXs; N2C Migraine Products + top products used for G43 diagnosis code (which includes
off-label products).
“EVIDENCIA”
(según dicc. de RAE)
• “Certeza clara y manifiesta de
la que no se puede dudar”
• “Prueba determinante de un
proceso”
MEDICINA BASADA en las
EVIDENCIAS
“...aplicación conciente y juiciosa
de las mejores evidencias vigentes
para adoptar decisiones sobre el
cuidado de pacientes individuales”
Sackett et al. (1996)
RANKING DE DROGAS P/TRATAMIENTO
AGUDO Y PREVENTIVO DE MIGRAÑA
(3 CATEGORÍAS)
• A) Múltiples ensayos controlados, randomizados,
bien diseñados y relevantes para la
recomendación dieron como resultado un patrón
sólido de hallazgos.
• B) Cierta evidencia de ensayos clínicos
randomizados apoyan la recomendación pero el
soporte científico no fue óptimo.
• C) Consenso en la recomendación en ausencia de
ensayos clínicos controlados y randomizados
relevantes.
DROGAS PREVENTIVAS ACORDE A
EFECTIVIDAD Y EFECTOS ADVERSOS
• 1) Probada alta eficacia con leves a moderados
efectos adversos
• 2) Menor eficacia con leves a moderados efectos
adversos
• 3) Drogas de uso basado en opiniones, sin
ensayos randomizados, con: a) EA leves a
moderados y b) EA severos y difícil manejo
• 4) Probada eficacia pero EA severos y
frecuentes, y difícil manejo
• 5) Medicación con escasa o nula eficacia.
RANKING de DROGAS PREVENTIVAS
Droga
Propranolol
Timolol
Valproato
Amitriptilina
Topiramato
Calidad de Contraindicaciones//
evidencia
precauciones
Efectos Adversos
Categoría
1
A
Bloqueo AV. Asma.
Vasc. periférica
Hipotensión.
Bradicardia.
Disf. eréctil
A
Patología hepática
GI. Temblor.
Somnolencia.
Alopecía.
Ganancia de peso
1
(o 2?)
A
Glaucoma a.e.
Hipertrofia prost.
Ganancia de peso.
Atribuibles a
efecto
anticolinérgico
1
(o 4?)
A
Nefrolitiasis
Titulación lenta.
Somnolencia.
Somnolencia.
Pérdida de peso
Fallas mnésicas
1
RANKING PREVENTIVOS (cont)
Droga
Metisergida
Pizotifeno
Flunarizina
Clonidina
Calidad de
evidencia
Contraindicaciones/
Precauciones
Efectos adversos
Categoría
A
Embarazo.
Colagenopatías.
Vasculopatías perif.
Fibrosis retroperit.
Dolores musc.
Ganancia de peso
4
A
Trast. del
Sedación
crecimiento en niños Ganancia de peso
(= ciproheptadina)
B
Depresión
Parkinson
Somnolencia.
Ganancia de peso
Sme. Extrap.
B
Coronariopatías
Enfermedad
Cerebro vascular
Edemas MMII
Somnolencia
Raynaud
4
4
(o 2?)
5
RANKING PREVENTIVOS (cont)
Droga
Calidad de Contraindicaciones/
evidencia
precauciones
Efectos Adversos
Categoría
CBZ
B
Disf. Hepática,
renal, médula ósea
Leuco, trombo, o
pancitopenia.
Mareos e inestab.
Somnolencia
5
Vigabatrin
B
Embarazo y
lactancia
Ganancia de peso
Irritabilidad
Sedación
5
Ac.
Tolfenámico
y Naproxeno
B
Habituales de
AINES
Habituales de
AINES
2
Nortriptilina
C
Glaucoma a.e.
Hipertrofia prost.
Idem. Amitriptilina
(< sedación)
3a
RANKING PREVENTIVOS (cont)
Droga
Nimodipina
Atenolol
Metoprolol
Nadolol
Gabapentin
Fluoxetina
Calidad de
evidencia
Contraindicaciones/
Precauciones
Efectos adversos
Categoría
B
Depresión ?
Hipotensión
Edemas
(o B5?)
B
Bloqueo AV
Vasculopatía perif.
Raynaud
Bradicardia
Hipotensión
Broncoespasmo
2
B
Disfunción renal
Pacientes añosos
Somnolencia
Temblor
Ganancia de peso
2
B
Epilepsia
Manía o hipomanía
Alt. De la libido
Anorgasmia
2
Elección según Comorbilidad
βBloq
Asma
Diabetes
Arritmia
Depresion
Epilepsia
Obesidad
Import.
Interacciones
Bloq.Ca+ 3 cíclicos
VPA
TPM
TRAT. NO FARMACOLÓGICO
• TÉCNICAS PSICOLÓGICAS Y
COMPORTAMENTALES.
• TÉCNICAS DE RELAJACIÓN.
• BIOFEEDBACK
• FISIO Y KINESIOTERAPIA
• T.E.N.S.
• ACUPUNTURA
• OTRAS TERAPIAS ALTERNATIVAS…
• OTRAS TERAPIAS ALTERNATIVAS:
•
•
•
•
•
•
•
•
Musicoterapia
Baño alterno de pies
Reposo (ante la crisis) y ejercicios (como prevención)
Terapia nutricional
Fitoterapia
Aromaterapia
Homeopatía
Terapias florales
CEFALEAS CRÓNICAS:
¿Por qué fracasan los tratamientos?
A. PRESENCIA DE FACTORES
AGRAVANTES QUE NO HAN SIDO
CONSIDERADOS.
B. DIAGNÓSTICO INCOMPLETO O
INCORRECTO.
C. TERAPIA FARMACOLÓGICA
INADECUADA.
D. OTROS FACTORES.
FACTORES AGRAVANTES NO
CONSIDERADOS.
A. ABUSO DE MEDICACIÓN.
B. EXCESO DE CAFEÍNA.
C. DIETA Y ESTILO DE VIDA.
D. DESENCADENANTES HORMONALES.
E. FACTORES PSICO-SOCIALES.
F. OTROS MEDICAMENTOS QUE
PUEDEN PROVOCAR CEFALEAS.
DROGAS QUE INDUCEN CEFALEAS
•Drogas vasodilatadoras:
Nitratos y nitritos,
histamina, dipiridamol,
sildenafil
•Drogas vasoconstrictoras que
producen cefalea por supresión:
cafeína, ergot.
•Drogas que provocan
hipertensión:
IMAO’S; AntiHTA que
provocan HTA al ser
suspendidos (clonidina y
propranolol);
Simpaticomiméticos
(anfetamina, metanfetamina)
•Drogas que provocan
hemorragia intracraneal:
Anticoagulantes, drogas que
elevan en forma aguda la
TA.
•Drogas que provocan HIC
benigna: ATB (fund’
tetraciclinas), ác. nalidíxico,
vit.A,CTC,tiroxina,litio,DFH.
•Drogas que empeoran una
cefalea preexistente:
Estrógenos,progesterona,
danazol, analgésicos,
ergotamina.
DIAGNÓSTICO INCOMPLETO
O INCORRECTO.
A. CEFALEA SECUNDARIA A UNA
CONDICIÓN MÉDICA NO
DIAGNOSTICADA.
B. ERROR DE DIAGNÓSTICO DE UNA
CEFALEA PRIMARIA.
C. PRESENCIA DE MÁS DE UN TIPO DE
CEFALEA.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
INADECUADA
A. DROGA NO EFECTIVA
B. DOSIS INICIAL EXCESIVA.
C. DOSIS FINAL INADECUADA.
D. DURACIÓN INADECUADA DEL
TRATAMIENTO.
OTROS FACTORES
A. EXPECTATIVAS NO REALISTAS.
B. SITUACIONES DE
COMORBILIDAD QUE
COMPLICAN EL TRATAMIENTO.
C. NECESIDAD DE TRATAMIENTO
EN INTERNACIÓN.
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN