Download ante la sospecha de sincope vasovagal: a todos prueba

ANTE LA SOSPECHA DE SINCOPE
VASOVAGAL: A TODOS PRUEBA
DE INCLINACIÓN?
Epidemiología / costos
En la población adulta : 30-50 %

Incidencia Hombres: 3% , Mujeres : 3.5%

Prevalencia : 0.7 – 5.6% según edad

3% población = 3.150.000 / 2 = 1.575.000 sincopes.

4.315 X U$ 250 = U$ 1.078.750 = U$ 393 millones.
Stroke 1985 ; 16 : 626-9
Medicine 1990 ; 69: 160-75
Curr Prob Cardiol 1997 ;22 : 241 - 96
SINCOPE VASOVAGAL /
DIAGNOSTICO CLINICO
• Pródromos = palidez, sudoración, mareo.
• Bipedestación prolongada.
• Lugares cerrados, congestionados,
calurosos.
• Evento desencadenante = estrés, miedo,
dolor, comida copiosa.
• Historia previa de sincope.
Evaluación inicial en sincope
HISTORIA
CLINICA
EXAMEN
FISICO
ECG
Estratificación de riesgo en
sincope
•
•
•
•
Qué hacer para prevenir la recurrencia?
Es el sincope asociado a enfermedad grave?
Es el sincope marcador de un mal pronóstico?
Mortalidad del sincope vasovagal en paciente
con examen físico y ECG normal = población
sana.
• Sincope del adolescente y adulto joven es
usualmente vasovagal.
Porque queremos hacer una prueba
de inclinacion ante sospecha de
sincope vasovagal?
• Para estar seguros de nuestro diagnóstico
clínico.
• Para conocer el tipo de respuesta del paciente
al reto ortostático (Tipo I, IIa-IIb, III).
• Para hacer un diagnóstico en el sincope
inexplicado.
• Porque no existe otra prueba o “gold standard”
para evaluar los reflejos neurocardiogénicos.
Sensibilidad/especificidad
prueba de inclinación
• Sin fármacos, especificidad del 91%, valor predictivo positivo de 27
a 75% (promedio 50%). Sensibilidad sin fármacos varia de 38% a
67%.
• El uso de fármacos incrementa la sensibilidad pero reduce la
especificidad.
Sensibilidad
61%, especificidad 93%,
reproducibilidad 86%.
• Reproducibilidad sin fármacos es de 62 a 77% a lo largo de un
periodo de 3 a 7 días.
• Reproducibilidad con fármacos esta entre 67 a 88% en un periodo
de 30 minutos a 2 semanas.
• Es difícil estimar la sensibilidad de la prueba de inclinación puesto
que no hay un “gold standard” para comparar. “Accuracy” esta entre
30 y 80%.
Sensibilidad/especificidad
prueba de inclinación
• La prueba de inclinación no identifica una patología sino una
susceptibilidad exagerada de un reflejo normal. Puede ser
provocada en sujetos normales de acuerdo al grado de
estimulación ejercida.
• Considerar que la prueba de inclinación tiene sensibilidad y
especificidad intermedia; la reproducción del sincope es
variable.
• ….si clínicamente hay sospecha…o sea clínicamente es un
sincope vasovagal no importa el resultado de la prueba
porque finalmente lo que predomina es el cuadro clínico.
• Lo contrario, la prueba puede ser positiva pero no
corresponder a los síntomas del paciente.
Sospecha de sincope vasovagal
en otras poblaciones
• En pacientes con cardiomiopatía estructural la
prueba de inclinación no es utilizada en primera
instancia, es una herramienta utilizada posterior
a otros exámenes.
• La positividad de la prueba de inclinación
realizada en primera instancia puede desviar el
diagnóstico (Reggie Lewis).
Sospecha de sincope vasovagal
en otras poblaciones
• Pacientes diagnosticados con sincope
vasovagal
pueden
tener
desordenes
psiquiátricos que contribuyen a la iniciación
del sincope neurocardiogénico.
• 20-25 % de los pacientes con sincope de
origen desconocido tienen un desorden
psiquiátrico.
Importancia de las guías para
diagnóstico y tratamiento del
sincope
1. Reducen el uso indiscriminado de exámenes.
2. Hacen coherente el enfoque diagnóstico y
terapéutico.
3. Reducen costos.
4. Evitan exámenes innecesarios o
complicaciones.
5. Facilitan la educación en el sector salud.
Recomendaciones y niveles de
evidencia
Clase I
• Debería
• Es recomendado
• Esta indicado
• Es útil/ efectivo/
benefico
Clase IIa
• Es razonable
• Puede ser util/
efectivo/ benefico
• Esta
probablemente
recomendado o
indicado
Clase IIb
Clase III
• Puede ser
considerado
• Puede ser
razonable
• Utilidad/efectividad
es
desconocida/incierta
/ o no claramente
establecida
• No recomendado
• No indicado
• No es
util/efectivo/benefico
• Puede ser peligroso
Nivel A:
Información derivada de múltiples estudios clínicos aleatorizados o meta-análisis
Múltiples poblaciones evaluadas
Nivel B:
Información derivada de un estudio único aleatorizado o de estudios clínicos no aleatorizados
Población evaluada es limitada
Nivel C:
Consenso de expertos, estudios de casos
Muy limitada población evaluada
Recomendaciones clase I para
realizar prueba de inclinación en
pacientes con sincope
• Sincope inexplicado, único o aislado en pacientes que
trabajen en sitios con riesgo potencial de trauma o con
implicaciones ocupacionales.
• Sincope recurrente en ausencia de enfermedad cardíaca
estructural.
• Sincope en presencia de enfermedad cardiaca después
que todas las causas de sincope han sido excluidas.
Recomendaciones clase II para
realizar prueba de inclinación en
pacientes con sincope
• Para diferenciar sincope de epilepsia.
• Para evaluar
recurrentes.
caídas
súbitas
inexplicadas
y
• Para valorar pre-sincope o mareos recurrentes
inexplicados.
• Cuando es de valor clínico demostrar la
susceptibilidad del paciente al sincope mediado
neuralmente.
• Para entender el patrón hemodinámico del sincope.
Recomendaciones clase III para
realizar prueba de inclinación en
pacientes con sincope
• Para evaluar la respuesta terapéutica y la
eficacia de los fármacos.
• Episodio sincopal único sin lesiones que
no sucede en pacientes con ocupaciones
de alto riesgo.
CONCLUSIONES
La sospecha de sincope vasovagal no obliga a la
realización de una prueba de inclinación por:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
La alta frecuencia de presentación en la población general.
La imposibilidad de cubrir la población afectada, no habría el
recurso humano.
Los altos costos que se generan con dicha estrategia.
El diagnóstico del sincope vasovagal es esencialmente clínico.
La prueba de inclinación tiene sensibilidad y especificidad en
rangos que pueden conducir a resultados contradictorios.
La mortalidad del sincope vasovagal es igual a la población
general.
Las guías o consensos internacionales la consideran una
recomendación CLASE II o III.