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Capítulo 13
La relación
clínica
El modelo paternalista
La relación con el paciente se había ajustado siempre
a un modelo paternalista
EL MÉDICO:
•
•
Se sentía obligado a cumplir los deberes que la
propia profesión le marcaba
Esperaba que se reconociera su autoridad
científica y moral en la toma de decisiones
EL ENFERMO:
•
•
Se sentía obligado a obedecer, confiar y expresar
gratitud
Esperaba que el médico se ajustara a su rol
profesional establecido
 Se desechaban las opiniones y preferencias
del paciente
El modelo autonomista
La relación con el paciente ha comenzado
a ser autonomista
EL ENFERMO ESPERA:
Autonomía para decidir y respeto a sus derechos
DEL MÉDICO SE ESPERA:
Competencia técnica, comprensión humana y
aceptación de la autonomía del enfermo
HA SURGIDO UN IDEAL NUEVO EN LA RELACIÓN
CLÍNICA:
La promoción de la autonomía del paciente
Este ideal obliga a informar y a incorporar las
preferencias del enfermo en la toma de decisiones
Ha surgido un ideal nuevo
en la relación clínica
La promoción de la
autonomía del paciente
Este ideal obliga a informar y a
incorporar las preferencias del
enfermo en la toma de decisiones
Concepto de paternalismo
Paternalismo es cualquier trato a los individuos
que se asemeja al de un padre con sus hijos
LA ESENCIA DEL PATERNALISMO ES:
La búsqueda del bien de otra persona desde un nivel
de superioridad que permite prescindir de la opinión
de esa persona
PATERNALISMO MÉDICO
Es la tendencia a beneficiar o a evitar daños a un
paciente, atendiendo a los criterios y valores del
médico antes que a los deseos u opciones del
enfermo “capaz para decidir”
No considera necesario informar siempre; y puede
prescindir del consentimiento si lo requiere el caso
Cuantificar el paternalismo
El dictamen sobre la incapacidad de un enfermo
depende del grado de paternalismo del médico
Un médico declara tantos más enfermos incapaces cuanto más
paternalista es él mismo
"Una medida del grado de paternalismo de un médico
es el porcentaje de sus enfermos a los que no considera
capaces para tomar las decisiones o maduros para recibir
todo tipo de información"
100 = "PATERNALISMO ABSOLUTO"
0 = "AUTONOMISMO A ULTRANZA"
 Tradicionalmente los médicos habían fijado esta cifra
demasiado alta
 El proceso de abandono del paternalismo es la
disminución progresiva de esa cifra
Fundamento del paternalismo
1
En la Antigüedad se consideraba al
enfermo moralmente incapaz porque
se pensaba que:
La enfermedad perturba el juicio moral
2
El médico encarnó un rol profesional
de dominio sobre el enfermo
 La autoridad del médico estaba reforzada
porque encarnaba un rol profesional
sacerdotal
 Podía conocer y querer el bien del
enfermo mejor que el propio enfermo
Etapas históricas del modelo paternalista (I)
1.º
EDADES ANTIGUA Y MEDIA:
Desde el siglo V a.C. hasta el siglo XVIII
PATERNALISMO DURO (o infantil)
Inspirado en el modelo de la relación del
padre con sus hijos más pequeños
Textos clásicos paternalistas
HIPÓCRATES (siglo V a.C):
"Haz todo esto (el diagnóstico y tratamiento) ocultando al
enfermo durante tu actuación la mayoría de las cosas.
Dale las órdenes oportunas con amabilidad y dulzura, y
distrae su atención; repréndele a veces estricta y
severamente, pero otras anímale con solicitud y
amabilidad, sin mostrarle nada de lo que va a pasar ni de
su estado actual."
GALENO (siglo II d.C):
"Es necesario no omitir nada que sea provechoso para el
enfermo; además, es necesario que el enfermo obedezca
al médico y que no sea indulgente con su propia
voluntad."
Textos clásicos paternalistas
HENRI DE MONDEVILLE (siglo XIV):
"Los pacientes deben, en todo lo que concierne a sus
enfermedades, obedecer a los cirujanos; no deben
oponerse a sus operaciones o a sus consejos, pues esto,
además, desagrada a los cirujanos y les hace
indiferentes, y la operación se torna más peligrosa"
SAN ANTONIO DE FLORENCIA (siglo XV):
"Si el enfermo se niega a tomar las medicinas que se le
dan, un médico al que él o sus parientes hayan llamado
puede tratar al paciente contra su voluntad, del mismo
modo que un hombre debe ser sacado contra su voluntad
de una casa que está a punto de hundirse"
Etapas históricas del modelo paternalista (II)
2.º PATERNALISMO MODERADO (o juvenil)
 Desde el siglo XVIII hasta 1965 en EE.UU., y hasta
algo más tarde en España
 Inspirado en el modelo de la relación del padre con
sus hijos adolescentes
 Sólo informaba al paciente cuando no era algo
grave; y sólo dejaba decidir al enfermo cuando su
decisión coincidía con la del médico
PRIMER CÓDIGO DE ÉTICA DE LA AMA (1847) :
“Unir la ternura con la firmeza y la condescendencia
con la autoridad, de modo que muevan la mente de
sus pacientes a la gratitud, el respeto y la confianza"
Etapas históricas del modelo paternalista (III)
3.º ETAPA AUTONOMISTA
Inspirada en el modelo del consumidor de servicios
AMA (1980): La profesión médica ya no se concibe
como el único guardián de la salud pública, y en
consecuencia el tradicional paternalismo de esta
profesión entra en conflicto con la sociedad
En la actualidad se tiende a armonizar el derecho del
enfermo a la autonomía, con los principios de
beneficencia, de no maleficencia y de justicia
Desarrollo del autonomismo
EDADES ANTIGUA Y MEDIA:
El arquetipo de todas las relaciones humanas era la relación
del padre con sus hijos
En las EDADES MODERNA Y CONTEMPORÁNEA el
paternalismo fue desapareciendo sucesivamente:
1.º EN LA RELIGIÓN
Reforma Protestante, libre examen de las Escrituras, negación
de la autoridad papal, tolerancia, libertad religiosa y moral…
2.º POLÍTICA
Contractualismo, liberalismo, democracia, derechos humanos…
3.º TRABAJO
Abolición de gremios, libertad sindical, luchas obreras…
4.º RELACIÓN HOMBRE-MUJER
Igualdad de la mujer, feminismo…
FINALMENTE HA LLEGADO A LA MEDICINA
Es la culminación inevitable de un largo proceso histórico
Fundamento del autonomismo
La filosofía moderna, desde la Ilustración, ha
defendido la libertad del individuo para disponer
de la propia vida
KANT: “La ilustración es la salida del hombre de su
minoría de edad… ¡Sapere aude! ¡Ten valor de servirte de
tu propio entendimiento! He aquí la divisa de la ilustración.
La mayoría de los hombres, a pesar de que la
naturaleza los ha librado de conducción ajena, permanecen
con gusto bajo ella, debido a la pereza y la cobardía. Por
eso les es muy fácil a los otros erigirse en tutores. ¡Es tan
cómodo ser menor de edad! Si tengo un libro que piensa
por mí, un pastor que reemplaza mi conciencia moral, un
médico que juzga acerca de mi dieta, y así sucesivamente,
no necesitaré del propio esfuerzo.”
Fundamento del autonomismo
JOHN STUART MILL:
"La única libertad que merece este nombre es la de
buscar nuestro propio bien, por nuestro camino propio,
en tanto no privemos a los demás del suyo
"La única finalidad que justifica el ejercicio del poder
sobre cualquier miembro de una comunidad civilizada
contra su voluntad, es evitar el daño a otros. Su propio
bien, ya sea físico o moral, no es justificación suficiente
...Sobre sí mismo, sobre su propio cuerpo y espíritu, el
individuo es soberano."
Modelos de relación clínica
A. MODELO PATERNALISTA, O SACERDOTAL
• Hay valores universales que el médico debe promover
• El médico es tutor del mejor interés del enfermo
B. MODELO INFORMATIVO, TÉCNICO O AUTONOMISTA
• El paciente tiene valores propios preestablecidos
• El médico conoce los hechos e informa objetivamente
C. MODELO INTERPRETATIVO
• El paciente necesita aclarar sus valores y resolver conflictos
• El médico es el consultor y consejero que interpreta y aplica
las preferencias del paciente
D. MODELO DELIBERATIVO (Relación más recomendable)
• El paciente está abierto a la revisión, hallazgo y desarrollo de
sus valores
• El médico es el amigo o maestro que delibera conjuntamente
Las decisiones centradas en el paciente
 La decisión ya no está centrada en el médico
•
•
Se debe consensuar el objetivo y los medios
diagnósticos y terapéuticos
Se argumenta con posibilidad de persuasión mutua
 La toma de decisiones debe ser participativa
•
•
Las decisiones son tomadas conjuntamente
En caso de conflicto se da mayor peso a las
preferencias del paciente, aunque con restricciones
Las preferencias individuales se aceptan, porque:
1) Se toleran las diferencias en los juicios de valor
2) El enfermo es quien mejor conoce sus circunstancias
Concepto de objeción de conciencia
Negativa a obedecer la ley o las órdenes de una autoridad
superior porque violan las convicciones morales propias
 En medicina es la negativa a cumplir un cometido
profesional asignado o permitido por la ley, exigido
por algún reglamento o protocolo, o impuesto por las
autoridades legítimas
 Es una forma de orientar la propia vida,
y no una estrategia de lucha política
 Su objetivo no es cambiar la ley
Ejemplos de objeción
1.
Antigua Grecia
Ante la impiedad: Antígona
Ante la injusticia: Sócrates
2.
Cristianismo antiguo
Ante la idolatría: Mártires cristianos
3.
Protestantismo radical moderno
Ante el servicio militar: Cuáqueros, menonitas…
4.
Objeción profesional
Ante ordenamientos liberales y democráticos:
Aborto, anticoncepción, píldora postcoital,
eutanasia, suicidio, sedación, operar sin sangre,
extraer órganos
Concepto de desobediencia civil
Acto que viola alguna ley, con la intención de cambiar la
ley
 Tiene la intención de conseguir justicia social
o algún otro objetivo moral fundamental
 Generalmente no violento, con notificación pública
previa y aceptación de las penalizaciones
 Es una estrategia de lucha política
Ejemplos contemporáneos:
Thoreau, Tolstoy, Gandhi, Martin Luther King
Justificación y respeto a la objeción
Los argumentos de los objetores habían
tenido carácter religioso
Idolatría
Servicio militar
En la Edad Contemporánea aparecieron
justificaciones seculares fundadas en el
derecho natural y en la ética
Las sociedades liberales comenzaron a
respetarla en ciertos casos (servicio militar,
interrupción del embarazo…)
Funciones de la conciencia
A. Nos define como individuos únicos
B. Nos convierte en seres morales
Orienta nuestra vida y genera sentimientos básicos
C. Hace posible la vida social
•Garantiza acuerdos y expectativas mutuas, sin
controles externos, que no podrían abarcar todo
•Leyes y policías siempre serían insuficientes
Concepciones de la conciencia
1. Facultad natural
Que otorga conocimiento privilegiado de leyes naturales
2. Entidad sobrenatural
Voz de la divinidad, según la cual seremos juzgados
3. Condicionamiento educativo
Superego inducido por padres y educadores
4. Introyección de normas y convenciones
sociales
Resultado de la socialización en una cultura determinada
5. Libertad para el manejo prudente de los
valores
¿Por qué se debe respetar la conciencia?
A. Desde un punto de vista de los
principios
Dependerá de cómo se conciba la conciencia
y del valor intrínseco que se le reconozca
B. Desde el punto de vista de las
consecuencias
Dependerá de los efectos que produzca
El respeto por principio según
la concepción de la conciencia
1. Como facultad natural privilegiada
Es el fundamento de una obligación superior
a las leyes positivas
2. Considerada entidad sobrenatural
Respetarla es un imperativo absoluto
3. Como condicionamiento educativo
o introyección de normas
socioculturales
Debe ceder ante la opinión de la mayoría
o el bien común promovido por las leyes
Respeto a la conciencia entendida como
libertad en el manejo de los valores
 Tiene que ser respetada en principio,
porque es una libertad que todo ser
humano quiere tener
 Y también por sus beneficiosas
consecuencias individuales y sociales
Beneficios de la conciencia para el individuo
A. Nos constituye como individuos
únicos, originales e insustituibles
B. Nos convierte en seres morales
Con integridad, coherencia y capacidad de
autorrealización
C. Hace posible una vida con sentido,
propósito y autoestima
Beneficios de la conciencia para la sociedad
 Garantiza acuerdos y expectativas
mutuas, sin controles externos
 Hace posible la vida social
Sin ella sería irremediablemente
conflictiva, y habría que implantar
medidas coactivas y policiales que
serían siempre insuficientes
Conclusión: el fuerte respeto
que se debe a la conciencia
La conciencia es un valor muy
apreciado y un requisito muy necesario
para una vida individual y social
auténticamente humana
 LA CONCIENCIA MERECE UN
FUERTE RESPETO
Aunque no podamos ponernos de
acuerdo sobre su naturaleza ontológica
Problemas que plantea la objeción
A. Entrar en conflicto con las leyes
Las leyes obligan a todos; y si los individuos
tuvieran potestad para desobedecerlas sería
imposible el ordenamiento jurídico
B. Entrar en conflicto con conciencias
distintas, y producir daños a otros
Se hace necesario arbitrar las diferencias
y limitar recíprocamente las libertades
¿Existe un derecho a la objeción?
Sigue sin estar reconocido
positivamente de un modo
genérico, como derecho universal
indiscriminado
La misma ley tiene que especificar
los casos en que la acepta y de qué
manera
La objeción profesional se tiende a regular
como conflicto de derechos
Se pretenden establecer y jerarquizar por
vía legal los derechos de las partes
Así se entienden las situaciones como
conflictos dilemáticos entre derechos
 Pero esto obliga a elegir entre el derecho del
profesional y el derecho del paciente
 Y sacrifica sistemáticamente uno de los dos
derechos
Ley orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y
reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo
Se recoge la objeción de conciencia de los profesionales,
que será articulado en un desarrollo futuro de la Ley
Los profesionales sanitarios directamente implicados en la
interrupción voluntaria del embarazo tendrán el derecho de
ejercer la objeción de conciencia sin que el acceso y la calidad
asistencial de la prestación puedan resultar menoscabadas por
el ejercicio de la objeción de conciencia. El rechazo o la
negativa a realizar la intervención de interrupción del
embarazo por razones de conciencia es una decisión siempre
individual del personal sanitario directamente implicado en la
realización de la interrupción voluntaria del embarazo, que
debe manifestarse anticipadamente y por escrito. En todo caso
los profesionales sanitarios dispensarán tratamiento y atención
médica adecuados a las mujeres que lo precisen antes y
después de haberse sometido a una intervención de
interrupción del embarazo
Se debería regular como conflicto
entre valores
 Optar totalmente por un valor en
conflicto, sacrificando totalmente el otro,
es un curso de acción extremo
 Es preciso encontrar cursos
intermedios óptimos que sopesen
todos los considerandos
• El curso óptimo depende del caso, las
circunstancias y el peso de los valores
implicados
• Y deberá ser revisado cuando cambien
los considerandos
Una propuesta ética
 No depender exclusivamente de leyes
 Introducir la deliberación ética
• Armonizar al máximo los valores en conflicto
• Buscar cursos de acción óptimos en
función de los considerandos relevantes
• Expresarlo en protocolos, acuerdos
dialogados, reglamentos y prácticas
médicas habituales
Considerandos relevantes
1. Materia de la objeción:
Más aceptable en materias más polémicas (aborto y
eutanasia)
2. Circunstancias que dificultan el servicio:
Insuficientes médicos no objetores, lejanía o saturación
de los centros de transferencia...
3. Magnitud del daño producido a alguien:
Denegación de servicios, daños físicos, psicológicos,
morales o económicos
4. Importancia para la vida moral del objetor de los
valores que motivan la objeción
Otros considerandos
1. La objeción a peticiones positivas de
un paciente es más permisible que la
objeción a sus rechazos
2. Tiene menos peso si vulnera valores
profesionales: consentimiento
informado, no discriminación…
3. Menos peso si está basada en
creencias al margen de la profesión
(médico testigo de Jehová o contrario
a la medicina científica)