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ANESTESIA EN CIRUGIA
CARDIACA
2003
Eugene Yevstratov MD
http://myprofile.cos.com/eugenefox
La cirugía cardíaca con apoyo
de circulación
extracorpórea conlleva un
manejo anestésico especial.
Etapas principales de la Cirigia
Cardiaca.






Asistencia preoperatoria y planificacion
Pre CEC
Dutrante CEC
Ceparacion de CEC
Post CEC
Periodo postoperatorio
Un Recuerdo De Anatomia
Evaluacion Preanestesica






Examen Fisico
Valoracion de la via aerea
Rutas de canulacion
Patologia cardiaca y extracardiaca
Drogas usadas para el control de la
enfermedad
Datos de laboratorio y otros estudios
invasivos y/o no ivasivos
Clasificacion de Los Pacientes
Coronarios
DATOS
Sintomas de angina
Disnea en reposo
Disnea en ejercicio
HTA
Datos en ECG
Datos en ECG
ejercicio
FVI reposo
GRUPO 1
GRUPO 1A
GRUPO 2
+ ---+ -+ -+ --
+ --+
+ -+ -+
+ -+
+
-+ -+
--
--
+
Hallzgos preoperatorios sugetivos
de disfuncion ventricular







Historia
Examen fisico
ECG
Radigrafia de torax
Pruebas cardiacas
Ecocardiografia
Ventriculografia
Factores de Riesgo







Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad vascular periférica
Angina de pecho
Diabetes mellitus
Hipertensión
Tabaco
Hipercolesterolemia
Factores de Riesgo






Edad
Anormalidades en la radiografía de tórax
Enfermedad valvular
Revascularización coronaria previa
Angioplastía coronaria previa
Anormalidades electrocardiográficas
Premedicacion





diazepam 50-100 µg/kg de peso
lorazepam 50-70 µg/kg
sulfato de morfina 100-150 µg/kg
meperidina 1 mg/kg de peso
todas estas drogas deben aplicarse 30-45
minutos antes del acto anestésico
Monitorizacion







Electrocardiogramma
Presion arterial ( no invasiva, invasiva)
Saturacion arterial de oxigeno / Capnografia
Precion venosa central
Funcion miocardica y pulmonar
Funcion renal y cerebral
Temperatura
El monitoreo hemodinámico
del paciente que va a ser
sometido a cirugía y
anestesia es un recurso
indispensable, ya que la
mayoría de estos pacientes
conllevan un riesgo de
alteración fisiológica tanto en
el transoperatorio como en el
postoperatorio.
Indicaciones de la instalacion de
una linea arterial

Enfermedades cardiovasculares:
Cirugia cardiaca con CEC o sin CEC
Cirugia cardiovascular mayor
Cirugia cardiaca en cardiopatias






Enfermedades respiratorias importantes
Operciones itracraneanas
Hipotermia Inducida
Hipotension Indusida
Trastornos metebolicos Graves
Obesidad
Algunas Consideracines Antes de
Colocar Una Via Arterial



Falta de antecedente de daño vascular
al brazo y mano, sea directa o
indirectamente (fracturas o dislocaciones
de hombro, codo y muñeca).
Investigar enfermedad de Raynaud.
Antecedente de embolia a dicha
extremidad
Precion Venosa Central



Presión media de llenado y de presión
de contorno de la aurícula derecha.
Contenido venoso de oxígeno.
Para la medición del gasto cardíaco
mediante la inyección de colorantes,
junto con la toma de muestra de sangre
arterial.
Vias de Acceso y Complicaciones










Supraclavicular
Vía anterior
Vía media
Vía posterior
Infraclavicular
Vena yugular externa
Vena subclavia
Vena basílica o cefálica
Vena femoral
Otras




Neumotórax
Lesión a nervios
Hematoma
Taponade cardíaco
Cateter de flotacion pulmonar.
Indicaciones







Pacientes sometidos a revascularización coronaria que
tengan: mala función ventricular, fracción de expulsión
menor de 40% o presión diastólica final del ventrículo
izquierdo mayor de 18 mm Hg.
Infarto agudo del miocardio reciente
Complicaciones derivadas del infarto al miocardio:
insuficiencia mitral aguda, rotura del tabique interventricular,
aneurisma ventricular.
Reemplazo valvular mitral o aórtico, o ambos.
Hipertensión pulmonar.
Lesiones combinadas: estenosis coronarias más
valvulopatías.
Lesiones complejas como estenosis hipertrófica subaórtica
idiopática
Hemodinamia







Acceso a la circulación central de las drogas.
Presión auricular derecha (PVC).
Presión de arteria pulmonar (sistólica, diastólica y
media) y presión capilar pulmonar.
Calculo del gasto cardíaco por termodilución
(intermitente o continuo).
Saturación de oxígeno mezclado (intermitente o
continuo), SVO2.
Medición de temperatura central.
Algunos traen electrodos de marcapaso tanto
ventriculares o con accesorios para uno de
estimulación bicameral.
Debe Recordar
El manejo perioperatorio de la
función ventricular del paciente
cardiópata es facilitado por las
mediciones
obtenidas de un catéter en la
arteria pulmonar.
Complicaciones




Edad avanzada, mayores de 60 años.
Hipertensión pulmonar.
Defectos en la coagulación, uso de
anticoagulantes e hipotermia (aumento
de la rigidez del catéter).
Hiperinflado del balón.
Ecocardiografia





Presiones de llenado del ventrículo
izquierdo
Fracción de eyección
Movilidad de la pared regional
Engrosamientos y desplazamiento de la
pared
Un monitor intraoperatorio de la función
ventricular izquierda y del aparato valvular
Debe Recordar
Por la vía
trans-esofágica se pueden asesorar
las presiones de llenado del
ventrículo izquierdo, fracción de
eyección, movilidad de la pared
regional, engrosa-mientos y
desplaza-miento de la pared.
Temperatura (puede medirse en )








Recto
Boca
Naríz
Esófago
Membrana timpánica
Septal miocárdica
Epicárdica
Vesical
Funcion Renal





Mediciones del flujo de orina
Composición
Flujo sanguíneo renal
La filtración glomerular
La excreción de electrólitos
Importante
Una de los grandes retos en el
manejo del paciente coronario es
conservar la oferta y demanda de
oxígeno coronario durante los
periodos críticos
Drogas Anestesicas en Cirugia
Cardiaca





Mantener estabilidad hemodinámica
Oxigenación y ventilación
Relajación muscular
Adecuada analgesia
Ser lo suficiente para suprimir la
respuesta neuroendocrina a la
estimulación quirúrgica sin alterar la
hemodinamia
Agentes Inductores








Tiopental
Etomidato
Propofol
Midazolam
Diazepam
Ketamina
Fentanyl
Sufentanyl
2-5 mg/kg
0.1-0.3 mg/kg
1.0-2.5 mg/kg
0.1-0.3 mg/kg
0.25-0.5 mg/kg
2.0 mg/kg
50-100 µg/kg
10-20 µg/kg
Debe Recordar
Durante la inducción anestésica
existe tendencia a la
vasodilatación (hipotensión), la
cual en algunas ocasiones es
de difícil manejo.
Factores conocidos que aumentan la
demanda de oxígeno miocárdico

Taquicardia. Reduce el flujo sanguíneo coronario e
incrementa la demanda de oxígeno

Aumento del volumen del corazón. Aumento de la tensión de
la pared y disminuye la presión de perfusión transmural

Hipertensión arterial. Aumento de la postcarga y por lo tanto
del trabajo miocardico. El trabajo de presión es más costoso
para el corazón en función a la demanda de oxígeno, que el
trabajo de volumen.

Contractilidad. Aumento en el estado inotrópico del corazón
que conlleva un aumento de la oxigenación miocárdica.
Egfectos Cardiovasculares de
Los Opioides
Droga
Dosis
FC
PAS
Morfina
1-3
0
-- -- -- -- -- --
0.05 –
0.2
Alfentanyl 0.03 –
0.05
Sufentanyl 0.01 –
0.03
Fentanyl
RVS
GC
--
-- --
--
0
0
-- --
--
0
0
-- --
--
0
0
Efectos Cardiovasculares de Los
Inductores
Droga
Dosis
FC
PAS
Tiopental
2-5
0
---
--
--
Etomodato
0.1 – 2.5
0
--
--
0
Propofol
1.0 – 2.5
0
Midazolam
0.1 – 0.3
+
--
--
0
Diazepam
0.25 –
0.5
2.0
0
--
--
0
+
++
+
+
Ketamina
RVS
-- -- -- -- -- --
GS
--
Importante
El uso concomitante de opioides y benzodiacepinas puede inducir hipotensión
secundaria a la disminución de las
resistencias vasculares sistémicas y a
disminución en la secreción de catecolaminas
adreno-medulares
Tratamiento De La Isquemia
Intraoperatoria
CAUSA
TRATAMIENTO
DEMANDA
PAS± •PCP
NTG, Profundidad de anestesia
FC
Betabloqueadores
OFERTA
PAS
Vasoconstrictores
Profundidad anestésica
PAS y PCP
Hemodinamia normal
Fenilefrina+NTG, Inotrópicos
NTG, Bloqueadores de Calcio
Efectos Cardiovasculares de Los
Anestesicos Volatiles
Droga
FC
GS
Halotano
Contactilidad RVS
Miocardica
-- ---
-- --
++
Enflurano
-- --
-- --
+
--
Isoflurano
--
-- -- --
++
+
Desflurano
--
-- --
++
?
Relajantes Musculares





Atracurium
Vecuronio
Pancuronio
Meticurina
Doxacurium
0.4 to 0.5 mg/kg
0.08 to 0.1 mg/kg
0.04 to 0.1 mg/kg
0.2 to 0.4 mg/kg
0.05 to 0.08 mg/kg
Circulacion Extracorporea





Debe ser seguro
Simple
Buena perfusion de los organos vitales
Adecuado transporte de oxigeno
Buena preservacion de funcionamiento de
los organos vitales
Priming Tipico





1800ml de Solucion Fisiologica
500 ml Mannitol
20 mEq Bicarbonato
3000 IU Heparina
5% Albumina
Durante CEC Anestesiologo
Monitorea Siguentes Variables





Profundidad de Anestesia
Estado Hemodinamico
Estado de Coagulacion
Estado Metabolico
Proteccion Miocardica
Dos Formas de Oxigenacion
durante CEC


Un oxigenador con interfase de gas directo,
en el cual el oxígeno es burbujeado
directamente a través de la sangre para
transferir oxígeno y remover dióxido de
carbono
El otro tipo de oxigenador requiere una
membrana porosa que separa la sangre
circulante de la mezcla de oxígeno y dióxido
de carbono, pudiéndose usar por días con
menos traumatismo sanguíneo.
Hipotermia


La principal ventaja del uso de la hipotermia
es la reducción del metabolismo y el
consumo de oxígeno
La hipotermia disminuye la disponibilidad de
oxígeno por aumento de la afinidad del
oxígeno hacia la hemoglobina.
Secuencias de Hipotermia





La hipotermia cambia la velocidad de las
reacciones de todos los procesos
La hipotermia produce grandes cambios en
la circulación periférica
La hipotermia también puede causar
trombocitopenia
Liberación masiva de catecolaminas
Activación del complemento asociado con
activación de neutrófilos
Hemodilusion (periodos criticos)




Los primeros minutos (menos de 10 min)
de iniciada la CEC
El tiempo de pinzamiento aórtico
La fase de recirculación cuando el
corazón está fibrilando
El tiempo de recalentamiento.
Respuesta al Estrés Durante
CEC






El sistema de complemento es activado a través de
la vía clásica o alterna cuando la sangre se pone en
contacto con superficies no endoteliales
la adrenalina aumenta 1500 veces
la noradrenalina 200%.
aumento de glucosa en sangre
el recalentamiento durante la CEC aumenta las
concentraciones séricas de insulina
el desequilibrio del radio tromboxano-prostaciclina
Efecto de la Anestesia en la
Respuesta al Estres




la administración de enflurano disminuye la
respuesta a la noradrenalina
El complemento del sufentanyl con dosis de 10
µg/kg disminuye también dicha respuesta
el isoflurano al 2% reduce la respuesta al
cortisol
la clonidina reduce los requerimientos de
opiáceos y disminuye la respuesta
catecolamínica
Debe recordarse



La anestesia puede disminuir la respuesta
al estrés si ésta es bien administrada
Sí se logran bloquear las sustancias
vasoactivas en forma adecuada.
La CEC modifica la farmacocinética de
todos los anestésicos administrados en
mayor o en menor proporción.
Estado Acido - Base


Alfa – Stat : Es una estrategia del manejo de los
gases en sangre similar a los cambios
fisiológicos que ocurren en los animales
poiquilotermos (p.e.:insectos) durante la
hipotermia.
pH – Stat : Es una estrategia del manejo de los
gases en sangre similar a los cambios
fisiológicos que ocurren en los animales
ectotermos (hibernadores) durante la
hipotermia.
Transporte el Anhidrido
Carbonico en la Sangre




Como gas disuelto en el plasma
Unido a la hemoglobina
Como ión bicarbonato
Como ácido carbónico
Estrategia Alfa - Stat




En esta técnica lo importante es mantener un
contenido de C02 constante a cualquier
temperatura
se debe establecer la relación óptima de flujo de
sangre/flujo de gas en el oxigenador que en
normotermia
obtenga una pC02 de 40 mmHg leídos a 370C
A medida que progresa la hipotermia, disminuye
la producción de anhídrido carbónico y se
deberá ajustar el flujo de gas para obtener
siempre una pC02 de 40 mmHg, no corregidos
a la temperatura real del paciente.
Estrategia pH - Stat




El objetivo es mantener un pH de 7,40 a la
temperatura real del paciente
el descenso térmico disminuye la presión parcial
del anhídrido carbónico y consiguientemente
aumenta el pH
La corrección de esta alcalosis se consigue
aumentando la pC02
se puede conseguir disminuyendo el flujo de
gas o agregando C02 al oxígeno inspirado en
concentraciones variables para mantener el pH
en 7,40 a la temperatura real del paciente.
Manejo del Contenido de
Anhidrido Carbonico





Ecuación de Ventilación Optima
Estimada.
Ecuación de la Terapia Respiratoria
Monitoreo de Gases en Línea
Monitoreo de los Gases Espirados
Relación flujo de gas/flujo de sangre
Manejo De La CEC





Valores de laboratorio
ACT o medición de una adecuada
heparinización hematócrito.
Adecuado plano de anestesia y dar
relajante muscular o drogas hipnóticas
Presión arterial, PVC de cero es igual a
buen drenaje venoso
Vigilar el paciente y el campo quirúrgico
Ceparacion De La CEC
•
Ajustar ritmo y frecuencia (colocar marcapaso y/o
desfibrilar si es necesario)
•
Ocluir parcialmente la línea venosa (llenar el
corazón)
•
Disminuir el flujo de la bomba para que expulse más
libremente
•
Medición de la presión arterial sistémica (PAS)
Separacin De La CEC
PAS Normal o Alta:
1. Ocluir totalmente la linea venosa
2. Parar CEC con ventriculos llenos
PAS Baja :
1. Mantener Cec parcial
2. Ajustar volumen ventricular
3. Iniciar drogas vasoactivas
4. Reducir flujo – reajustar volumen y drogas
5. Para la bomba ( arterial )
Separacion De La CEC



Estimar o medir precarga y volumen latido
(contractilidad
Recordar que al terminar la separación de la CEC se
debe de revertir la heparinización con protamina o
alguna otra sustancia, dependiendo del tiempo de
coagulación de sangre activado o la dosis
administrada de heparina al inicio.
No retirar la máquina de circulación extracorpórea
hasta que el paciente sea llevado a terapia, e inclusive
hasta que éste se encuentre hemodinámicamente
estable, y que se crea que puede regresar a sala en
forma mediata.
Debe Recordar
El anestesiólogo al igual que la
perfusionista debe estar en
contacto continuo al iniciar la
CEC así como al separar el
paciente de la misma.
En Conclusion
En conclusión no hay un manejo
específico para el paciente
coronario, pero sí la manera de
como administrar la anestesia,
donde el cambio de drogas
parece no ser la diferencia.
Eugene Yevstratov MD
ostlandfox@medscape.com