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INVESTIGACIÓN Y MÉTODOS DE LA PSICOLOGÍA SANITARIA BASADA EN LA EVIDENCIA (MÓDULO 20 continuación) Dra. Elena Miró Morales Master en Psicología General Sanitaria Granada, 2015-2016 ÍNDICE TEMA 1. Eficacia, efectividad y eficiencia de Terapia Psicológica 1.1. Introducción 1.2. ¿Funciona la Terapia Psicológica? 1.3. ¿Existen enfoques superiores de Terapia Psicológica? 1.4. ¿Tiene efectos negativos la Terapia Psicológica? 1.5. La eficacia de los tratamientos 1.6. La efectividad de los tratamientos 1.7. La eficiencia de los tratamientos TEMA 2. Las guías de tratamiento en la actualidad 2.1. Guías de tratamiento y guías para la práctica clínica 2.2. Recursos online útiles para el desempeño profesional ÍNDICE 2.3. Principales aspectos polémicos de las guías de tratamiento 2.3.1. Críticas recibidas por las guías de tratamiento 2.3.2. Los tratamientos manualizados 2.3.3. Las medidas de evaluación de resultados 2.3.4. La necesidad de investigar los mecanismos del cambio TEMA 3. Análisis de eficacia de las intervenciones psicológicas 3.1. Características y dificultades de la investigación en terapia psicológica 3.2. Diseño, realización y resultados de los ensayos controlados aleatorizados 3.3. Evaluación del cambio con significación clínica ÍNDICE TEMA 4. Análisis de los factores que explican el cambio en terapia psicológica 4.1. Conceptos clave: causa, mediador, mecanismo, moderador 4.2. Efectos de mediación en la relación entre variables 4.3. Efectos de moderación en la relación entre variables TEMA 5. De los tratamientos empíricamente validados a la Práctica Basada en la Evidencia 5.1. La mejor evidencia disponible 5.2. La pericia clínica 5.3. Características del paciente, cultura y preferencias 5.4. De la evidencia a la práctica y de la práctica a la evidencia ÍNDICE TEMA 6. Desarrollos recientes del enfoque de Práctica Basada en la Evidencia 6.1. Los principios de cambio terapéutico que funcionan 6.2. Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia 6.3. Impacto de la investigación sobre tratamientos en la práctica clínica actual 6.4. Reflexión e integración crítica para un ejercicio profesional responsable EVALUACIÓN Clases (3 créditos) Marzo: 23 Abril: 13, 20, 27 Mayo: 4, 11, 18 y 25. Junio: 1 Informe (20%) Examen práctico (30%) Examen teoría (30%) Participación activa clases (20%) psicobv.net 9. Principios comunes de cambio terapéutico con base empírica Task Force on empirically based principles of change Los Task Force previos tienden a considerar los factores técnicos, los factores relacionales y las características de los participantes de forma independiente. Este Task Force (División 12 y North American Society for Psychotherapy Research), analiza la contribución única pero interdependiente de las técnicas, la relación clínica y los participantes en problemas psicológicos comunes. Castonguay y Beutler (2006). Principles of therapeutic change that work. Journal of Clinical psychology (nº 62, 2006). Principios comunes de cambio terapéutico con base empírica Factores de los participantes Factores de la relación Factores técnicos Características del paciente o del terapeuta que afectan a la probabilidad de cambio. Características de la relación y habilidades del terapeuta. Reanálisis informes División 12 para reagrupar técnicas de diversos enfoques según principios cambio. Principios comunes de cambio terapéutico con base empírica Principio de cambio Principio de cambio con base empírica Condición bajo la cual un elemento determinado (participante, relación o técnica) es efectivo. Refleja componentes destacados por la División 12 ó 29, o más del 50% evidencia disponible. Trastornos estado de ánimo Trastornos de ansiedad Trastornos personalidad Trastornos por abuso de sustancias Para cada problemática tres grupos de expertos: Participantes Relación clínica Técnicas El informe final Ofrece una lista de principios de cambio con base empírica específicos (para cada problemática) y comunes (aplicables a más de dos problemáticas). Representan correlatos del cambio y falta investigación del tipo que permita afirmar su papel causal. Por ello, es más oportuno considerarlos como empíricamente basados que empíricamente validados. 9.1. Principios comunes para los participantes Severidad 1. Cuanto más severo y disruptivo sea el problema, menos beneficios en los tratamientos de tiempo limitado. Cronicidad. 2. Trastorno de personalidad comórbido debilita ganancias. Características del terapeuta 3. En los pacientes con trastornos de personalidad o depresión, la flexibilidad del terapeuta al cambiar las estrategias, realizar adaptaciones al caso concreto, mostrarse tolerante y creativo, se relaciona con la mejoría. 4. La efectividad de la terapia no es mejor cuando el terapeuta ha tenido una experiencia personal similar. La apertura y tolerancia son variables más importantes. Se ha documentado más en problemas de abuso de sustancias. 4.1. Para los participantes Factores psicológicos del paciente 5. En trastornos de ansiedad o por abuso de sustancias, las expectativas sobre el tratamiento se asocian a los resultados más que la credibilidad terapia. Falta información en trastornos personalidad. Curiosamente en depresión las expectativas no se relacionan. 6. La preparación para el cambio antes del tratamiento es un predictor fiable de los beneficios que se obtendrán en abuso de sustancias y probablemente está implicada en otros problemas. 7. En la mayoría de problemas (depresión, ansiedad, ts. Personalidad) el estilo interpersonal de apego interfiere con el proceso de cambio y/o con los resultados. El pronóstico es mejor en aquellos con un estilo más social y no evitativo. 4.1. Para los participantes Factores demográficos del paciente 8. Los niveles percibidos de apoyo social son predictores positivos de éxito terapéutico. Evidencia inconsistente respecto a si los esfuerzos por mejorar el apoyo añaden beneficios. En el caso de la depresión sí es importante. 9. Los resultados terapéuticos no se ven afectados de manera sustancial por el género del paciente. 10. En los pacientes con problemas de ansiedad o de abuso de sustancias, el bajo estatus socio-económico es un predictor negativo del resultado. Resultado es menos claro, aunque probable, en otros trastornos. 9.2. Principios comunes para la relación terapéutica 1. La efectividad aumenta cuando terapeuta esfuerza por mantener una alianza trabajo positiva. 2. Mayores efectos de la terapia grupal si el terapeuta mantiene un elevado nivel de cohesión en el grupo. 3. Si el terapeuta es muy empático, los resultados del tratamiento mejoran amplio rango problemáticas y tipos de pacientes. 4. La efectividad del tratamiento mejora cuando el terapeuta y el paciente plantean de mutuo acuerdo metas del tratamiento y trabajan en colaboración. 5. El refuerzo positivo proporcionado por el terapeuta factor que probablemente contribuye a beneficios que el paciente obtiene. 9.2. Principios comunes para la relación terapéutica 6. La congruencia del terapeuta en la expresión de sentimientos o en la transmisión de conocimiento es probable que mejore los resultados. 7. Los terapeutas deben tener cuidado de no emplear interpretaciones relacionales con frecuencia. 8. Cuando se efectúan interpretaciones relacionales, sólo es probable que faciliten la mejoría si son exactas. 9. Los terapeutas tienen posibilidades de resolver rupturas en la alianza cuando intentan resolverlas de un modo empático y flexible. 9.3. Para las técnicas con base empírica 1. Los principios de las técnicas sólo tienen valor si se aplican en el contexto de una buena relación terapéutica. 2. Las técnicas más ventajosas se centran en las preocupaciones y en los problemas actuales. Un estilo laissez-faire en la terapia tiene efectos bastante limitados. 3. Los tratamientos efectivos se centran en incrementar maneras adaptativas de sentir, de comportarse y/o de responder fisiológicamente. 4. Los tratamientos efectivos se basan en una evaluación inicial que identifica patrones de conducta, de sentimientos y de pensamientos implicados en mantenimiento del problema. 5. Para maximizar las ganancias del tratamiento realizar una evaluación continua. 9.3. Para las técnicas con base empírica 6. La mejora se facilita cuando paciente aprende reconocer y ser consciente de las relaciones entre su medioambiente y la manera en que piensa, siente y se comporta. 7. Un tratamiento efectivo identifica y desafía pensamientos y creencias disfuncionales específicas. 8. Los tratamientos útiles educan al paciente sobre la naturaleza de su problema y la lógica del tratamiento. 9. Si el terapeuta trabaja para facilitar el cambio gradual, las tasas de mejoría se incrementan. 10. Para un tratamiento óptimo, paciente y terapeuta deben establecer metas explícitas y claras, y estructurar terapia. 11. Los terapeutas tienen que ser hábiles en el empleo de intervenciones “no directivas”. 9.3. Para las técnicas con base empírica 12. Facilitar la autoexploración del paciente puede ser útil. 13. El cambio terapéutico es más probable si el terapeuta ayuda al paciente a aceptar, tolerar y, a veces, experimentar completamente sus emociones negativas. 14. Las intervenciones destinadas a favorecer el control de emociones también pueden ser de ayuda. 15. La terapia de tiempo limitada puede ser benéfica (excepto en trastornos de personalidad). 16. El cambio terapéutico puede verse facilitado, o incluso requerir, terapia intensiva. 17. El empleo de intervenciones no individuales (Ej., terapia de grupo y familiar) puede ser muy útil. 9.4. Principios específicos trastornos afectivos 1. La edad predictor negativo de la respuesta a terapia. 2. Los pacientes de grupos étnicos o raciales distintos de los anglo americanos obtienen menores beneficios, y viceversa. 3. Si paciente y terapeuta son del mismo grupo étnico/racial la mejoría se incrementa. 4. Preferencia del paciente por aspectos religiosos. 5. Añadir componentes al tratamiento o alargarlo en pacientes con empeoramiento severo. 6. Intervención responsiva al nivel de asimilación del problema que tiene el paciente. 7. Las intervenciones que generan resistencia no llevan a mejoría. 4.4. Principios específicos trastornos afectivos 8 y 9. Empleo de intervenciones directivas debe relacionarse inversamente con el nivel de resistencia del paciente. Impulsividad Dependencia Estilo atribucional externo Baja impulsividad Alta indecisión Autoinspección Exceso control Cambio conductual directo Centrarse síntomas Promover autoconocimiento Centrarse insight. Logros personales y autoestima 9.4. Principios específicos trastornos afectivos 10. Un modelo de apego seguro en el terapeuta facilita buenos resultados de la terapia. 11. Las autorrevelaciones que tengan un efecto de apoyo y reafirmación pueden ser útiles, más que las que impliquen contenidos desafiantes. 9.5. Principios específicos trastornos ansiedad Relacionados con características del paciente (que se asocian a peores resultados) 1. Severidad: Mayor severidad, mayor cronicidad, mayor malestar autoinformado, menor apoyo social percibido. 2. Comorbilidad: presencia de depresión, trastorno de personalidad o trastorno por abuso de sustancias comórbido. 3. Actitudes del paciente: baja expectativa de éxito, paternidad percibida negativamente, bajas atribuciones de control a factores internos, autoatribuciones negativas. 4. Conductas del paciente: no realización de las tareas para casa. 5. Aspectos demográficos: bajo estatus socioeconómico. 9.5. Principios específicos trastornos ansiedad Relacionados con la relación terapéutica 1. Con apoyo empírico (efectividad demostrada): una fuerte alianza terapéutica, cohesión en la terapia de grupo, empatía, refuerzo positivo, colaboración y feedback. 2. Probablemente efectivos: congruencia o genuinidad, reparación de las rupturas en la alianza, manejo de la contratransferencia, auto-revelación del terapeuta, y calidad de las interpretaciones relacionales. Relacionados con los tratamientos con apoyo empírico 1. Desafiar ideas erróneas mediante discusión cognitiva y cuestionamiento de la evidencia. 9.5. Principios específicos trastornos ansiedad 2. Poner a prueba la validez de las creencias erróneas y maladaptativas mediante experimentos conductuales. 3. Emplear exposición repetida a la situación temida para reducir la intensidad de la respuesta de miedo. 4. Eliminar la evitación de las situaciones temidas. 5. Mejorar las habilidades para manejar las situaciones temidas (Ej., entrenamiento en relajación o en habilidades sociales). 9.6. Principios específicos trastornos personalidad Relacionados con los participantes 1. Buena disposición y habilidad para implicarse en el tratamiento. 2. Historia de apegos positivos*. 3. Comodidad con las relaciones largas y emocionalmente intensas, por parte del terapeuta. 4. Paciencia (en el terapeuta). 5. Tolerancia a los propios sentimientos en relación al paciente y al proceso de tratamiento. 6. Entrenamiento especializado en el abordaje ts.de personalidad. 7. Mantener una actitud abierta, flexible y creativa. Relacionados con la relación terapéutica 1. Una alianza de trabajo positiva (y cohesión en la terapia grupal). 2. Nivel de actividad alto (aunque no necesariamente directivo). 3. Estructurar el tratamiento y establecer límites a las conductas inaceptables*. 9.6. Principios específicos trastornos personalidad Relacionados con las técnicas de tratamiento (siempre y cuando haya alianza terapeútica positiva) 1. Flexibilidad/disponibilidad del terapeuta en los períodos de crisis. 2. Centrar el foco de atención en las preocupaciones y problemas actuales*. 3. Identificar los patrones de cognición, afecto y conducta asociados al mantenimiento del problema*. 4. Honestidad del terapeuta y carácter explícito de sus límites. 5. Discusión sobre la naturaleza del problema y la lógica del tratamiento*. 6. Facilitar el conocimiento y la conciencia de lazos de asociación entre el medioambiente, la cognición, el afecto y la conducta*. 7. Aplicar el tratamiento en un marco de colaboración con el paciente planteando metas claras y explícitas*. 9.6. Principios específicos trastornos personalidad 8. Aplicar un tratamiento bien coordinado, consistente, y coherente*. 9. Equilibrar el análisis del cambio/motivación para el cambio con apoyo empático. 10. Centrarse en incrementar formas adaptativas de pensar y comportarse*. 11. Centrarse en decrementar conductas desadaptativas/debatir pensamientos disfuncionales específicos y creencias negativas*. 12. Supervisión continua/consulta para los terapeutas. Trastorno Límite Personalidad Trastorno Personalidad por Evitación 9.7. Principios específicos Abuso sustancias 1. Estructura y organización del contexto de tratamiento - Claro y bien organizado. Implicación activa del paciente en el programa. Medioambiente de apoyo y emocionalmente expresivo. Enfatizar autodirección, y desarrollo HH sociales y ocupacionales. Paciente asuma responsabilidad en su tratamiento y seguimiento. 2. Tipo de profesional y actuaciones del profesional - Un clínico especialista en adicciones. - Buena alianza terapéutica (ser empático, respetar la experiencia del paciente en la terapia, y evitar la confrontación) - Proporcionar dirección hacia la consecución de las metas. - Proporcionar un cierto nivel de estructuración de la terapia. - Manejar la ambivalencia hacia el cambio o hacia recibir terapia. 9.7. Principios específicos Abuso sustancias 3. Nivel del cuidado, continuidad del mismo, y elementos del tratamiento - Prestar atención a cómo mantener a los pacientes en tratamiento. - Determinar la intensidad y longitud del tratamiento en función de la severidad del problema. - Evaluar y coordinar la participación de otros servicios médicos o sociales. 4. Factores contextuales - Implicar a otros significativos. - Ayudar al paciente a reestructurar su medioambiente social para incluir personas que apoyen el cambio y la abstinencia. - Implicar a la familia o a otros miembros de su sistema para fomentar su continuación del tratamiento (siempre y cuando refuerzen la abstinencia). 9.7. Principios específicos Abuso sustancias 5. Características del paciente - La mayor preparación para el cambio se asocia con mejores resultados del tratamiento. - La mayor severidad del problema se asocia con peor respuesta al tratamiento. 6. Elementos terapéuticos específicos - Centrarse en la motivación del paciente. - Ayudar al paciente a ser consciente de los patrones de pensamiento y conducta que perpetúan el consumo. - Atender a las experiencias afectivas del paciente. - Considerar el papel del condicionamiento en el desarrollo y mantenimiento del problema. 9.7. Principios específicos Abuso sustancias - Fomentar la expectativa de resultados positivos. 7. Emparejamiento paciente-tratamiento - Evaluar la presencia de trastornos comórbidos y emplear tratamientos con apoyo empírico para los problemas adicionales que se presenten. - En las pacientes mujeres el tratamiento puede tener ciertas características distintivas (Ej., las fumadoras, especialmente las más jóvenes, suelen estar preocupadas por la ganancia de peso cuando dejen de fumar, aspecto que tendría que ser abordado por la terapia). 10. Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia Divisiones 12 & 29 APA • • • Identificar elementos de las relaciones terapéuticas efectivas. Métodos efectivos de adaptar la terapia a las características del paciente. Norcross, J.C. y Chair, D. (2011). Task Force on evidence-based therapy relationships. Norcross, J.C. (Ed.) (2011). Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press. Journal of Clinical Psychology, 2011, 67 (2): Special issue: “Adapting psychotherapy to the individual patient”. Principales conclusiones: La relación psicoterapéutica tiene una contribución sustancial y consistente en el resultado de la terapia independientemente del tipo de tratamiento. La relación de terapia explica un porcentaje de éxito (o fracaso) al menos similar al de la técnica. Las guías de tratamiento deben determinar que características del terapeuta facilitan una adecuada relación terapéutica. Los esfuerzos por difundir los resultados de la práctica basada en la evidencia sin considerar la relación son incompletos y potencialmente erróneos. La relación terapéutica actúa en concierto con las técnicas, las características del paciente y del terapeuta para determinar la efectividad de la terapia. Norcross y Chair (2011) A. Elementos de la relación terapéutica efectiva Efectividad demostrada La alianza en la psicoterapia individual, familiar y grupal. Empatía Obtener feedback del paciente. Consenso en las metas Colaboración. Refuerzo positivo (comunicar sentimientos positivos hacia paciente) Congruencia/genuinidad Reparar rupturas de la alianza Manejar la contratransferencia Efectividad probable Insuficiente investigación para concluir Norcross y Chair (2011) B. Métodos para adaptar la terapia a cada paciente Efectividad demostrada Nivel de reactancia/resistencia Preferencias (tipo terapia, tipo relación, formato, etc.) Cultura Religión y espiritualidad Estados de cambio Estilo de afrontamiento (internalizante/externalizante) Expectativas Estilo de apego Efectividad probable Insuficiente investigación para concluir Norcross y Chair (2011) Ejemplo: La alianza terapéutica Meta-análisis estudios entre 1973 y 2009 (14.000 pacientes) Tamaño del efecto r=0.27 (8% varianza). La correlación entre alianza y resultado aumenta a lo largo del tiempo, la estimación de la alianza 3ª-5ª sesión proporciona un pronóstico fiable del resultado. La habilidad del terapeuta para conciliar necesidades, expectativas y aptitudes del paciente en el plan de terapia es crucial para alianza. Evaluar la alianza percibida de ambos de forma separada. Responder de forma no defensiva a la hostilidad o negatividad es crítico para mantener alianza. La evaluación del paciente de la calidad de la alianza es el mejor predictor del resultado. Horvath et al. (2011) 11. Impacto de investigación tratamientos práctica clínica No se ha producido un aumento del empleo de las técnicas que figuran en las guías de tratamiento: 47% no habían utilizado nunca manuales. 23% no los conocían. 38% había oído hablar, no idea clara. 6% los empleaban. Fomentar difusión guías Ejemplo estudio Stewart y Chambless (2007) 591 psicólogos. Ts. Pánico. El grupo que lee el resumen más probabilidad emplear terapia recomendada (86% vs. 78%). Los clínicos cognitivo-conductuales actitudes más positivas. 11. Impacto de investigación tratamientos práctica clínica Los clínicos consideraban su experiencia más relevante que los resultados de la investigación. Haber recibido formación específica en estos movimientos mejoraba su empleo. Recoger estos contenidos en la formación de nuevos terapéutas puede facilitar la integración del mundo de la investigación y de la práctica. Lo anterior se ha producido en los contextos de tipo cognitivo-conductual (Lilienfeld et al., 2013). Stewart, Chambless y Baron (2012); Hayes et al. (2013) ¿Cuáles son los retos futuros de la psicoterapia? En EEUU las guías de práctica clínica psiquiátricas ganan el terreno a las nuestras a pesar de la evidencia que demuestra que la psicoterapia debe estar en primera línea frente medicación. Ha aumentado el nº pacientes que recibe farmacoterapia (Ilyas y Moncrief, 2012). Cada vez se prescriben más en atención primaria de un modo no basado en la evidencia (Mojtabai y Olfson, 2010; Comer et al., 2014): - Antipsicóticos para trastornos de ansiedad. - Polifarmacia. - Antidepresivos para depresión leve. - Medicación en problemas donde psicoterapia es superior. Gaudiano y Miller (2013). The evidence-based practice of psychotherapy: Facing challenges that lie ahead. Clinical Psychology Review (nº 33, 2013). ¿Cuáles son los retos futuros de la psicoterapia? -Empleo en niños y adolescentes (antipsicóticos en hiperactividad, conductas disruptivas o problemas desarrollo) - No ha producido un descenso de la psicopatología - Ha llevado a entender como crónicos y resistentes al tratamiento problemas que no tienen porqué serlos. Los investigadores atraviesan dificultades porque entidades como el NIMH se centran ahora en el desarrollo de nuevas drogas, en la búsqueda de modelos biológicos de la psicopatología y en las terapias de neuromodulación (TMS, etc. ) (Pandurangi et al., 2012; Deacon, 2013). Comentarios finales Existe evidencia clara del valor de la Psicoterapia (Recognition of Psychotherapy Effectiveness, APA, 2012). Desde 1950 hasta actualidad distintas generaciones han ido abordando las cuestiones clave sobre resultados y proceso. La identificación de tratamientos específicos para trastornos concretos ha resultado una de las empresas más fructíferas. Terapia cognitivo-conductual. No obstante, el avance no puede quedar limitado emparejamiento tratamiento-trastorno. Paralelamente desde la investigación de procesos evidencia clara de la relevancia factores comunes. Comentarios finales Los factores comunes son necesarios no suficientes. El movimiento de práctica basada en la evidencia y la identificación de principios de cambio con base empírica marco idóneo acercar mundo investigación y práctica. En lugar falsas dicotomías: factores comunes/técnicos investigación procesos/resultados, eficacia/efectividad analizar de qué modo y en qué medida el cambio depende de los participantes, de la relación clínica, las técnicas y su interacción. Comentarios finales Para abordar los retos futuros es necesario reforzar el vínculo investigación-práctica. Fomentar la interdisciplinariedad. No descuidar los fundamentos teóricos y el estudio de mediadores y moduladores, e investigación para entender interacciones entre sistema biológico y psicológico. Invertir especialmente en políticas de diseminación de los tratamientos psicológicos (formación terapeutas). Impulsar nuevas formas de aplicar la terapia (nuevas tecnologías) e invertir en campañas multimedia (Tipo “Psychotherapy Works” de la APA) www.apa.org/helpcenter/psychotherapy-works.aspx “Aquellos que se empeñan en ejercer sin ciencia son como un marinero que se embarca sin un timón o un compás, y quien nunca puede saber a dónde va” Linehan (1993)